从医学法学视角谈ppt课件

从医学法学视角谈 医疗纠纷的科学防范与有效应对 * 副主任医师 经济学研究 生 目录 第一节 医疗纠纷的防范与处理 第二节 医疗纠纷处理中的谈判艺术 第三节 “医疗侵权责任”的法律规范及其应对 第一节 医疗纠纷的防范与处理 一、关于“急救”的法律规范 典型案例：肖志军拒绝签字，妻子李丽云 难产身亡 医院采取的恰当措施： 肖志军在手术谈话记录上写道：“坚持用药治 疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。” 为确认肖志军精神没有异常，医院紧急调来已 经下班的精神科刘医生，经过询问，这名男子 思路很清晰，精神毫无异常。 医院妇产科医生在3个多小时的急救过程中， 一面请110紧急调查孕妇的户籍，试图联系上 其他家人；一面上报了北京市卫生系统的各级 领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得 进行手术。 法规连接： 医疗机构管理条例： 第三十一条：医疗机构对危重病人应当立 即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊 治的病人，应当及时转诊。 执业医师法： 第二十四条：对危急患者，医师应当采取 紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 法规链接： 医疗机构管理条例： 第三十三条：医疗机构施行手术、特殊检查或 者特殊治疗时，必须经得患者同意，并应当取 得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患 者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签 字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在 场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当 提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或 者被受权负责人员的批准后实施。 医院核心制度链接： 医院核心制度（15项）： 15.2术前沟通告知制度： 15.2.1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术 均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果 及可能发生的并发症并签字。 15.2.2 急诊手术沟通签字由总住院医师负责。 15.2.3 择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。 15.2.4麻醉沟通签字必须由本院医师负 责。 律师建议修改医疗机构管理条例 北京二名律师上书国务院，请求修改医 疗机构管理条例。 修改理由： 救死扶伤是医疗机构的宗旨，当生命和签 字两者发生冲突时，显然应该选择生命而 不应该是签字。 法规链接： 侵权责任法（2010年7月1日实施） 第五十五条：需要实施手术、特殊检查、 特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说 明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取 得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同 意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害 的，医疗机构应当承担赔偿责任。 制度链接： 医院核心制度（15项）： 15.2术前沟通告知制度： 15.2.1 所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术 均应向病人或其家属交待病情转归的严惩后果 及可能发生的并发症并签字。 15.2.2 急诊手术沟通签字由总住院医师负责。 15.2.3 择期手术沟通签字由主治医师以上医师负责。 15.2.4麻醉沟通签字必须由本院医师负责 15.2.9违反者拟承担相应的纠纷责任和法 律责任。 医院奖惩办法： （三）医疗安全管理： 1、医疗事故：已在我院注册或授权的医师， 无违规情况下出现的医疗事故，赔偿金在医疗 风险金中支出，违规、不按程序出现的医疗事 故，赔偿金全额由当事人承担。 3、纠纷：责任不到位、服务不到位、不按程 序、规范所造成的纠纷而致经济损失，当事人 承担全责。 6、严格执行患者知情权，出现不知情的投诉 经济损失由当事人全部承担。 法规链接： 侵权责任法第五十六条： 因抢救危急患者等紧急情况， 不能取得患者或近亲属意见的 ，经医疗机构负责人或者授权 的负责人批准，可以立即实施 相应的医疗措施。 法规链接： 病历书写基本规范（2010年3月1日 实施） 第十条：对需取得患者书面同意方可进 行的医疗活动，应当由患者本人签述 知情同意书。患者不具备完全民事行 为能力时，应当由其法定代理人签字 ；患者因病无法签字时，应当由其授 权的人员签字。 法规链接： 病历书写基本规范第十条： 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况告知患者近 亲属，由患者近亲属签署知情同意书 ，并及时记录。患者无近亲属的或者 患者近亲属无法签署知情同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署 同意书。 法规链接： 病历书写基本规范第十条： 为抢救患者，在法定代理人或被 授权人无法及时签字的情况下 ，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。 近亲属： 若干问题的意 见第十二条：民法通则中规 定的近亲属，包括：配偶、 父母、子女、兄弟姐妹、祖 父母、外祖父母、孙子女、 外孙子女。 “朝阳医院侵权案”一审结案 2009年12月18日备受社会关注的拒绝手术 签字致孕妇死亡一案，由北京市朝阳区人 民法院作出一审判决。 法院认定，北京市朝阳医院的医疗行为与 患者死亡的后果没有因果关系，因此不构 成侵权，驳回死者家属的诉讼请求。 医院出于人道考虑，愿给予患者家属一定 的经济帮助，法院判令医院给付李丽云的 父母10万元。 “朝阳医院侵权案”二审开庭 2010年3月24日，备受社会关注的“ 拒绝手术签字致孕妇死亡”一案， 由北京市第二中级人民法院开庭审 理。 李丽云的父母坚持认为朝阳医院在 诊疗、急救措施中存在明显过失， 要求重新对李丽云的死亡进行司法 鉴定。 “朝阳医院侵权案”二审维持一审判决 2010年4月28日，北京市第二 中级人民法院宣判二审结 果。 驳回死者家属要求重新进行 司法鉴定的申请，维持一审 判决，即朝阳医院不承担责 任。 朝阳医院侵权案”二审维持一审判决 市二中院认为，一审法院已通过合法程序 委托第三方鉴定机构对朝阳医院的诊疗行 为是否存在过错，以及过错程度进行鉴 定。根据鉴定结论，朝阳医院作出的初步 诊断和处置符合诊疗常规，不存在过错。 医院对李丽云的诊疗过程存在一定不足， 但李丽云的死亡主要与其病情危重、病情 发展快、综合情况复杂有关，医方的不足 与李丽云的死无明确因果关系。 国外关于“手术签字”的法律规定 目前，日本医院在为患者实施手术前都会 要求患者本人或其配偶等直系亲属在同意 书上签字。并会根据民法规定的直系 亲属顺序，依次要求相关人员来签字。 如果不是法律规定的直系亲属，比如尚未 领取结婚证的同居性质的所谓“夫妻”关系， 通常会遭到医院的坚决拒绝。 国外关于“手术签字”的法律规定 在澳大利亚，如果病人手术前有意识，是 清醒的，医生要遵循病人本人的意愿；如 果病人当时无意识，但有家属或亲友在场 ，医生不可以做决定，由家属或亲友签字 ，决定是否手术。 如果没有家属或亲友在场，病人也不清醒 ，医生拥有第一决定权。 国外关于“手术签字”的法律规定 欧美国家：当患者有决定能力时治疗方案 仅由患者本人签字；当需要家属代为决定 时患者本人须写书面委托书。 患者在必要时，可以委托自己的律师、配 偶、父母、成年子女及兄弟姐妹在自己不 能自主表达时代为做决定。该委托必须为 书面形式，必须有本人的签字，口头委托 不被认可。受委托人可以是一人或几人， 但不能同时委托律师和家属。 二、患者的两项重要权利 患者的两项重要权利： 一是知情同意权。 二是复印病历资料的权利。 患者的知情同意权 患者的知情同意权是患者向医生了解自己的病 情，医生拟采取的医疗措施，以及这些措施可 能带来的医疗风险，在此基础上决定是否接受 或拒绝医生建议的医疗措施的权利。 知情同意权是两部分构成：知情权和同意权（ 或选择权、决定权），知情是基础而非目的， 在知情的基础上做出选择才是目的。侵害了患 者的知情权，亦就直接或间接的损害了患者的 生命健康权。 患者的知情同意权 2010年11月6日今日说法： “谁切了我的脾脏？” 患者的知情同意权（避免产生不利果） 执业医师法：在注意避免对患者产生 不利后果的前提下，医生应如实向患者或 其家属介绍病情。 医疗事故处理条例：在医疗活动中， 医疗机构及其医务人员应当将患者的病 情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者 ，及时解答其咨询；但是，应当避免对患 者产生不利后果。 患者的知情同意权（避免产生不利后果 ） 日本电影：明日的记忆 医生的不当用语： 毫无疑问是老年痴呆症，这个状况，抱 有希望是很难，目前没有进行阻止的药。 医疗侵权责任 侵权责任法第五十五条： 医务人员在诊疗活动中应当向患者 说明病情和医疗措施。 医务人员未尽到前款义务，造成患 者损害的，医疗机构应当承担赔偿 责任。 医生告知的内容 1、患者所患疾病的病情（患者所患疾病的名称、 诊断、目前的状况、严重程度）。 2、准备实施的医疗措施。 3、实施手术、特殊检查、特殊治疗的目的、方法 及预期效果，实施这些可能带来的医疗风险，潜在 危险。 4、可采取的替代方案。 5、当时的医疗水平。 6、医疗过程产生的费用、医疗过程中所使用的药 物、器械的效果和副作用。 7、改变手术方式，扩大手术范围。 患者知情同意权：可供选择的其他 治疗措施 日本电影白色巨塔： 患者的知情同意权 在取得患者的时候，不要使用专业用语。永远 不要对治疗结果和安全与否做出保证，永远不 要宣称治疗是常规的、简单的、没有并发症 的。 医生介绍病情时，决不能使用“没事”、“不可 能”、“一定会”等不负责任的话和太过确定的 话。 在手术前，一定要向患者系统交待手术方式、 手术中、手术后可能发生的并发症及意外（书 面）。 造成患者损害的“免责条款”无效 生命权、身体权和健康权统称生命健康 权。在医疗事故中医院侵犯患者的就是这 个权利。 注意：合同法五十三条规定：合同中 对“造成对方人身伤害”的免责条款无效。可 见，医院和患者签署的免责合同是无效的 ，它们最多只能起到知情同意的作用。 患者的知情同意权 医疗机构管理条例 第二十六条：医院必须将执业许可证、诊 疗项目、收费标准悬挂于明显之处； 第三十条：医院工作人员必须佩戴有本人 姓名、职务、职称的标牌； 第三十七条：医院必须按照人民政府或物 价部门的有关规定收取费用，详细列项， 并出具收据。 患者复印病历资料的权利 医疗事故处理条例： 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、 销毁或抢夺病历资料。 第十条：患者有权复印或者复制病 历资料。 医疗机构书写和保管病历资料 医疗机构管理条例实施细则第五十三 条：医疗机构的门诊病历的保存期不得少 于15年，住院病历的保存期不得少于30 年。 医疗事故处理条例第九条：因抢救急 危患者，未能及时书写病历的，有关医务 人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明。 病历书写保留原样 病历书写基本规范第七条： 病历书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修改 人签名。不得用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 处方权资质 病历书写基本规范第八条： 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。 仅复印客观病历资料 医疗事故处理条例第十条： 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院 志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告 ）、医学影像检查资料、特殊检查同意 书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病 理资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。 仅复印客观病历资料 不是所有的病历内容都要向患者公 布，向患者提供的仅是客观描记部 分。而主观诊断部分包括：住院患 者的病程记录、死亡病历讨论记 录、疑难病历讨论记录、会诊意 见、上级医师查房记录等病历资料 不包括在内。 患者复印病历资料的权利 侵权责任法第六十一条： 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写 并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、 手术台及麻醉记录、病理资料、护理记 录、医疗费用等到病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料 的，医疗机构应当提供。 三、容易引起纠纷的医方执业规则 执业医师法医疗机构管理条例： 医师尽职尽责为患者服务； 关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私 ； 对患者进行健康教育； 对危重病人应立即抢救，对限于设备或技 术条件不能诊治的病人应当及时转院。 保密责任 侵权责任法第六十二条： 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私 保密。泄露患者隐私或未经患者同意公开 其病历资料，造成患者损害的，应当承担 侵权责任。 隐私权 隐私权：公民享有的私生活安宁与私人信息依 法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、收 集、利用和公开等的一种人格权。包括私密隐 私权、空间隐私权、私生活安宁权等。 在医疗领惑，主要涉及私密隐私权的侵害： 一是医方泄露患者所患疾病或身体隐私特征、 公开病历资料内容，构成对其私密隐私的损 害。 二是未经患者同意以其为对象实施教学演示， 构成对其隐私权的侵害。 患者隐私的全面保护 侵权责任法司法解释（草案）第107条： 未经患者同意，医疗机构或医务人员不得窥 视、接触患者的身体，也不得将患者作为教学 工具；未经患者同意，与诊疗无关的人员不得 进入门诊就诊室、检查室、手术室、住院病房 ；医疗机构及医务人员不得窥视、干涉患者的 私人活动，患者为无行为能力或限制行为能力 人的