【精品课件教案ppt】 临床合理应用抗菌素

临床合理应用抗菌素 丰盛医院内科 海霞 目前临床抗感染治疗中不尽人意的地方 v不熟悉指南，抗菌药物选用缺乏原则性或与指南相 距甚远 v没有按照药物代谢/药效学应用药物 v没有很好的依据个体差异选用合适药物 v致病菌寻找的意识不强或相关检查不熟悉 v没有了解当地的细菌耐药信息 v受医药代表的影响 美国NHSNJan.06Oct.07 ICU插管相关感染病原体耐药性 细菌种类抗菌药物耐药率% 金黄色葡萄球菌苯唑西林56.2 屎肠球菌万古霉素80.0 氨苄西林90.4 粪肠球菌万古霉素 6.9 氨苄西林 3.8 铜绿假单胞菌氟喹诺酮类30.7 哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦17.5 亚胺培南或美罗培南25.3 产酸克雷伯菌头孢他啶或头孢三嗪16.8 全国医院感染监测网 2012年中国鲍曼不动杆菌感染诊治 与防控专家共识 v鲍曼不动杆菌已经成为21世纪临床重要的致 病菌，致病株成世界流行性，成为全球抗感 染领域的挑战。 我们的期盼 v新的有效药物的不断开发 v耐药细菌库的改变 v诊断学方法的突飞猛进 头孢菌素 喹诺酮类 1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多； 2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的 治疗； 3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟 罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司 帕沙星、妥舒沙星等； 4、第四代：莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星等 5、第五代：加诺沙星、奈诺沙星 我们的期盼 v新的有效药物的不断开发 v耐药细菌库的改变 v诊断学方法的突飞猛进 我们的期盼 v新的有效药物的不断开发 v耐药细菌库的改变 v诊断学方法的突飞猛进 降钙素原 v降钙素原（PCT）是降钙素的前体，正常情 况下主要由甲状旁腺C细胞分泌，肺脏也可 少量分泌。甲状旁腺C细胞分泌的PCT会分 解为降钙素，并进入血液。而当机体处于全 身感染时，全身各脏器均可分泌PCT，且直 接入血，而不分解为降钙素，故可直接在血 中检出。 v病毒感染、肿瘤及手术创伤时保持低水平， 且不受临床用药的影响。 v对重症感染诊断的特异性能达到81-100%。 灵敏度仅59%。 降钙素原 vPCT在感染2-6小时开始升高，在感染后12- 24小时开始下降，若持续下降，则说明感染 受到控制；若PCT并未随时间延长而下降， 或维持高水平，则说明感染控制不佳，可能 出现致死性并发症。 v当血清PCT0.2-0.5ug/L时发生严重感染或 感染性休克的风险极低；当血清PCT0.5 ug/L时强烈建议使用抗菌素；当血清PCT 2ug/L时发生严重感染或感染性休克可能性高 。 降钙素原 临床中的应用： v脓毒症早期诊断 v社区获得性肺炎 v指导抗菌素使用时间 降钙素原 vPCT是目前指导临床实践的 最佳感染生物标志物，但并不 完美。 降钙素原 v假阳性见于出生48小时内的新生儿、严重创 伤、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎、长时间 循环衰竭、肾功能不全、血液透析和血液滤 过等患者。 v假阴性可见于感染早期、局部感染、亚急性 心内膜炎、骨髓炎、局灶性脑膜炎、既往经 过有效抗生素治疗的患者。 vPCT单次检测局限性大，应进行连续监测。 我们现阶段能做的 v院内感染的控制 v医务人员的培训 v珍视现有抗菌药物 我们现阶段能做的 多管齐下，综合防治 手部卫生 主动监测培养和目标筛查 患者隔离 医疗设备的消毒 环境控制 消除携带者菌落定植 信息管理(监测和反馈) 抗菌药物合理应用 针对高危人群的教育项目 我们现阶段能做的 v院内感染的控制 v医务人员的培训 v珍视现有抗菌药物 抗菌药物如何使用是合理？ v抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以 下两方面： (1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。 初始经验性抗感染治疗的三阶段 v“迷茫阶段”：盲目使用或随意使用 v“正确阶段”：以广覆盖原则求“正确” v“准确阶段”：强调个体化原则，把握有效治 疗和过度用药的平衡点，经验 性用药尽可能具有正确性 合理使用抗菌素的指标 v三级综合医院抗菌药物种类50种 v二级综合医院抗菌药物种类35种 v综合医院处方比例： 住院患者60% 急诊患者40% 门诊患者20% 抗菌药物使用强度40DDDs/百人/天 DDD v累积每日约定剂量（defined daily doses) vDDD是以成人每日常用剂量作为标准剂量， 将不同药物的消耗量换算为统一标准计量， 可以计算单一病例使用药物累积DDD，也可 以计算使用不同种类药物的累积DDD，为研 究药物合理使用的指标。 常用药物的DDD v24万单位庆大霉素1DDD v1克阿莫西林1DDD v4克头孢他定1DDD 抗菌药物的合理用药概念抗菌药物的合理用药概念 vv3R3R原则：合适的有指征的病人（原则：合适的有指征的病人（Right patientRight patient） 合适的抗生素合适的抗生素 （Right antibioticRight antibiotic） 合适的时间合适的时间- -早期治疗和适当疗程（早期治疗和适当疗程（Right Right timetime） vv3D3D原则：原则：DrugDrug，DoseDose， DurationDuration vv但是，在合理用药中，随着临床耐药但是，在合理用药中，随着临床耐药/ /多重耐药问题多重耐药问题 的日益的日益 尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的 提倡，显然既往的提倡，显然既往的“ “合理用药合理用药” ”己经不能完全满足现己经不能完全满足现 有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生 。 优化抗菌治疗优化抗菌治疗 vv2RDM2RDM：Right patientRight patient（有指征的病人）（有指征的病人） Right antibioticRight antibiotic（合适的抗生素）（合适的抗生素） Dose Dose （适当而足夠的剂量和给药次数）（适当而足夠的剂量和给药次数） Duration Duration （合适的疗程）（合适的疗程） Maxima1 outcome Maxima1 outcome （尽可能好的疗效）（尽可能好的疗效） Minimal resistance Minimal resistance （尽可能低的耐药）（尽可能低的耐药） vv2RDM2RDM的结果自然是医疗费用下降。的结果自然是医疗费用下降。 vv优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物 。 vv优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/ /药效学（药效学（ PK/PDPK/PD）的研究成果）的研究成果 抗感染治疗三角 抗菌药物 细菌患者 药效动力学 耐药 毒性 药代动力学 感染 防御功能 阿奇霉素 v阿奇霉素给药后，胞内浓度很高，且主要分布在中性粒细胞 和吞噬细胞内，这些细胞主要集中在感染区域，因此极大地 提高了感染部位阿奇霉素的浓度，有助于发挥抗菌效应。体 外耐药与临床疗效不一致：“特洛伊木马效应” v阿奇霉素是剂量依赖性的，调整剂量后可发挥杀菌剂的作用 v阿奇霉素还有抗菌左右无关的抗炎效应和免疫调节作用，即 使在致病菌耐药的情况下，也能通过对抗肺炎球菌溶素而有 效 v可抑制铜绿假单胞菌菌粘液分泌以及影响密度感知系统 抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策 vv要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） vv用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） vv用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） vv细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） vv用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PDPK/PD） vv静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） vv药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） vv药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） vv病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） vv没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） vv用用1 1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） vv会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） vv会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） vv 选择因素 v是感染性疾病吗？感染灶在哪？ v哪类致病菌？哪一种细菌？ v耐药菌还是敏感菌？ v选哪种抗菌药？ v组织浓度如何？ v药量、用法、途径？ v副作用、患者肝肾功能、过敏反应？ v是否便宜但效果仍好？ v用药疗程？ v会引起二重感染吗？ v会出现耐药菌吗？ 抗感染疗法的基本思路 一般临床医师已具备感染定位的本一般临床医师已具备感染定位的本 领，通常根据患者的临床症状与体征领，通常根据患者的临床症状与体征 予以判断。除了发热、畏寒等感染的予以判断。除了发热、畏寒等感染的 共同表现外，患者出现的系统感染征共同表现外，患者出现的系统感染征 象能最敏感地提示感染的部位。象能最敏感地提示感染的部位。 感染的定位感染的定位 正确的诊断正确的诊断 腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不 很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而 腹泻次数多、便量腹泻次数多、便量 少、带粘液或浓血，甚有里急后少、带粘液或浓血，甚有里急后 重，常为结肠炎症重，常为结肠炎症 尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感 染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染 咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感 染染, ,伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎 感染的定位感染的定位 感染的定位感染的定位 当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重 感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多 系统病变表现系统病变表现 时，应考虑血行感染的可能。时，应考虑血行感染的可能。 有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感 染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断 技术以明确感染部位，例如三大常规、技术以明确感染部位，例如三大常规、X X线、线、B B超检超检 查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的 体检仍是明确诊断最基本的手段。体检仍是明确诊断最基本的手段。 认识不典型感染症状 v反复头晕、心悸泌尿系感染症状不典型 v老年、卧床患者意识障碍、纳差肺部感染 v胸痛带状疱疹 v反复发热、淋巴结肿大、关节痛感染性心内膜 炎 确定致病原确定致病原 在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药 ，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中 度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗 菌药的基本思路。菌药的基本思路。 确定致病原主要通过以下途径实现确定致病原主要通过以下途径实现 vv规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药 敏测定敏测定 vv根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原 的性质与种类的性质与种类 vv在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危 重时，应参考经典权威重时，应参考经典权威 著作介绍的经验疗法，根据著作介绍的经验疗法，根据 感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病 原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原 ，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实 用的途径。用的途径。 感染分层 v不危及生命的感染-上呼吸道感染、轻中度下 呼吸道感染、泌尿系感染 v可能危及生命的感染-中重度感染、高致病性 感染 v明显危及生命的感染-严重基础疾病、免疫抑 制、生命体征异常、累及多器官的感染或系 统性感染 用药途径 v轻度感染：口服 v中度感染：能口服的不肌注或静滴 v重度感染：静滴 联合用药指征 v抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有 效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有 指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严 重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感 染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或 败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐 药性的感染，如结核病、深部真菌病。 社区获得性肺炎的病原治疗 病原宜选药物可选药物备注 肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素 流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西 林/舒巴坦，阿莫西林/克拉 维酸 第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺 酮类 1040的菌 株产内酰 胺酶 肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类 ，多西环素 肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类 ，多西环素 军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类 革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类 ，内酰胺类/内酰胺酶 抑制剂 金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉 素 社区获得性肺炎的经验治疗 相伴情况病原宜选药物可选药物 不需住院，无 基础疾病 ，青年 肺炎链球菌，肺 炎支原体， 嗜肺军团菌 ，流感嗜血 杆菌 青霉素；氨苄（阿莫）西 林大环内酯类 第一代头孢菌素大环内酯类 不需住院，有 基础疾病 ，老年 同上；革兰阴性 杆菌；金葡 菌 第一代或第二代头孢菌素 大环内酯类 氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维 酸大环内酯类；氟喹诺酮类 大环内酯类 需住院同上；革兰阴性 杆菌，金葡 菌 第二代或第三代头孢菌素 大环内酯类，氨苄 西林/舒巴坦或阿莫西 林/克拉维酸大环内 酯类 氟喹诺酮类 大环内酯类 重症患者同上；革兰阴性 杆菌，金葡 菌 第三代头孢菌素大环内 酯类，氟喹诺酮类 大环内酯类 具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青 霉素/ 内酰胺酶抑制剂或头孢 菌素类大环内酯类 慢性支气管炎急性发作的病原治疗 病原宜选药物可选药物备注 流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林， 氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸 复方磺胺甲噁唑，第一、二 代口服头孢菌素，氟 喹诺酮类 1040菌株产酶 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐 药 青霉素 第三代头孢菌素 阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类 青霉素耐药率（中介及耐 药）在1040左 右 卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑，第一 、二代口服头孢菌 素 氟喹诺酮类 ，阿莫西林/克 拉维酸，氨苄西林/舒 巴坦 约90菌株产酶 肺炎支原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类 肺炎衣原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类 肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌 素 氟喹诺酮类 支气管扩张合并感染的病原治疗 病原宜选药物可选药物 流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/ 舒巴坦 第一代或第二代头孢菌素 肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐药 青霉素 第三代头孢菌素 阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类 厌氧菌阿莫西林/克拉维酸， 氨苄西林舒巴坦克林霉素，甲硝唑 肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科细菌 第三代头孢菌素 氟喹诺酮类 ，第四代头孢菌素 铜绿假单胞菌氟喹诺酮类 哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假 单胞菌头孢菌素氨基糖苷类 医院获得性肺炎的病原治疗 病原宜选药物可选药物备注 金葡菌 甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林 可霉素，克林菌素 有青霉素类过敏性 休克史者不宜用 头孢菌素类 甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲 噁唑与万古霉素或去甲万 古霉素联合，不宜单用 肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用 或联合氨基糖苷类 氟喹诺酮类 ，内酰胺酶抑制 剂复方，碳青霉烯类 铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌 酮、环丙沙星等氟喹诺酮 类，联合氨基糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌作用的内 酰胺酶抑制剂复方或碳青 霉烯类+氨基糖苷类 通常需联合用药 不动杆菌属氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮 / 舒巴坦 碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨 基糖苷类 真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药） 厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸 甲硝唑 膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗 疾病病原宜选药物可选药物 膀胱炎大肠埃希菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属 呋喃妥因，磷霉素 头孢氨苄，头孢拉定 阿莫西林 头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁 唑，氟喹诺酮类 * 呋喃妥因、磷霉素 呋喃妥因 肾盂肾炎大肠埃希菌等肠 杆菌科细菌 克雷伯菌属 腐生葡萄球菌 肠球菌属 铜绿假单胞菌 念珠菌属 氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉 维酸） 第二代或第三代头孢菌素 头孢唑 啉，头孢拉定 氨苄西林 环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷 类 氟康唑 氟喹诺酮类 *、第二代或第三代头孢菌 素 氟喹诺酮类 头孢呋 辛 万古霉素或去甲万古霉素 头孢他啶或头孢哌酮 +氨基糖苷类 两性霉素B 腹腔感染的病原治疗 病原宜选药物可选药物备注 大肠埃希菌、变形杆 菌属 哌拉西林，氨苄西林/舒 巴坦，阿莫西林/克 拉维酸 第二代或三代头孢菌素， 氟喹诺酮类 ，氨基糖 苷类 菌株之间对抗菌药物敏 感性差异大，需根据 药敏试验结 果选药 ；大肠埃希菌对氟 喹诺酮类 耐药者多 见 克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类 ，氨基糖苷类 ，内酰胺类/内酰胺 酶抑制剂复合剂 肠杆菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类，碳青酶烯类 ，内酰胺类/内酰胺 酶抑制剂复合剂 同上 肠球菌属氨苄西林或青霉素氨 基糖苷类 万古霉素或去甲万古霉素 拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，头霉 素类，内酰胺类/内 酰胺酶抑制剂复合剂 ，碳青酶烯类 皮肤、软组织感染的病原治疗 感染主要病原菌宜选药物可选药物 疖，痈金葡菌，（甲氧西林敏 感株） 苯唑西林或氯唑西林第一代头孢菌素，克林霉素，红霉 素，复方磺胺甲噁