中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及抗凝治疗新进〖精品课件〗

myszjpwd-myxr-xm 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防 指南及抗凝治疗新进展 1 四川大学华西医院 静脉血栓栓塞症 (VTE) VTE:主要的公共问题 血栓的预防:常规行为 VTE:传统观念认为罕见 血栓的预防:存在争议 在西方国家 在亚洲国家 2 中国骨科大手术后DVT发生率较高 吕厚山等,中华骨科杂志 1999;19:155-156. 余楠生等,中国骨科 2005; 1: 44-48 邱贵兴等,中华骨科杂志 2006;26;819-822. 陆 芸等,中华骨科杂志 2007;27:693-698. THR:全髋关节置换术 TKR:全膝关节置换术 3 传统的观念因而受到挑战 u“中国人骨科大手术后DVT发生率低”的传统观念受到 挑战 u接受骨科大手术的患者应该进行VTE预防的观念逐渐 被更多骨科医生所接受 4 中国骨科大手术VTE预防指南的发展之路 u2005年 预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议 u2007年10月 预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南(草案) 5 从指南(草案)到正式指南 u2008年9月 指南(草案)修订启动会 u2009年1月 全国6场区域专家讨论会 u2009年3月 指南定稿会 北京 成都 广州 上海 杭州 西安 启动会 定稿会 6 2009年6月 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南发表 7 骨科大手术患者(包括髋、膝置换,髋部骨折手 术)均为VTE极高危人群 流行病学调查证实中国骨科大手术患者DVT 发生率很高 骨科大手术后必需常规预防DVT 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009年) 中华骨科杂志 2009;29(6):602-604. 8 指南:VTE预防方法 u预防方法 基本预防 物理预防:推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂(磺达肝癸钠) 直接Xa因子抑制剂(利伐沙班):应用方便,口服1次/日, 与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比,能显著 减少静脉血栓的发生,且不增加出血风险。 中华骨科杂志 2009;29(6):602-604. 9 VTE预防新选择:利伐沙班 Kubitza et al., 2005; Turpie et al., 2005; Eriksson et al., 2006; 2006; 2007 Xa IIa TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II 纤维蛋白原 (凝血酶) 纤维蛋白 血栓形成 利伐沙班 口服,一天一次 生物利用度高(10mg,80-100) 快速起效(给药后24小时血药浓度达峰) 固定剂量 无需凝血功能监测 不受食物影响 10 依诺肝素 利伐沙班 10 mg od RECORD :全球骨科抗凝领域最大规模的临床研究 必须行双侧静脉造影R 术后68小时 第1天 双盲 静脉造影前一天最后一次给药 30 bid; 2 40 od; 2 40 od; 2 40 od; 5 依诺诺肝素治疗疗 疗疗程 (周) 3148 2531(中国:161) 2509 (中国:325) 4541 随机化的患者 利伐沙班治疗疗 疗疗程 (周) THR 5 THR 5 TKR2 TKR2 随后口服安慰剂3周 手术前晚 RECORD1, 2, and 3 术后12 - 24小时 RECORD4 手 术 随 访 11 RECORD2: 中国入选例数占全球总例数的13 (n=2,509) 丹麦 6.9% 澳大利亚, 新西兰, 南非 6.4% 比利时, 葡萄牙 8.8% 爱沙尼亚, 拉脱维亚 5.4% 中国 13.0% 加拿大 5.1% 印度, 印尼, 韩国 6.9% 哥伦比亚, 8.3% 立陶宛 8.1% 挪威 4.5% 秘鲁 5.5% 瑞典 9.3% 美国 3.1% 英国 8.7% Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139 11家中心,n=325 12 总VTE (中国) mITT 人群, n=1,733 Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139Bayer Medical Research Report-00323 v1-4, 2007 RRR:相对危险度下降 总VTE (总体) 发生率(%) p0.001 RRR = 79% 9.3% 2.0% 短期疗程 依诺肝素+安慰剂 81 / 869 延长疗程 利伐沙班 17 / 864 0 5 10 15 发生率( ) p0.001 13.1 0.8 短期疗程 依诺肝素+安慰剂 16 / 122 延长疗程 利伐沙班 1 / 121 0 5 10 15 RRR = 94 与依诺肝素相比: 利伐沙班使总VTE发生的相对危险度下降94 13 与依诺肝素相比: 利伐沙班使重大VTE发生的相对危险度下降89 重大VTE (总体) 0 2 4 6 8 10 短期疗程 依诺肝素+安慰剂 49 / 962 5.1% 延长疗程 利伐沙班 6 / 961 0.6% p 0.001 RRR = 88% 发生率(%) mITT 人群,总体n=1,923, 中国 n=266 Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139;Bayer Medical Research Report-00323 v1-4, 2007 发生率( ) 重大VTE (中国) RRR：相对危险度下降 0 2 4 6 8 10 短期疗程 依诺肝素+安慰剂 10 / 132 7.6% 延长疗程 利伐沙班 1 / 134 0.8% p = 0.004 RRR=89% 14 利伐沙班组出血事件发生率与依诺肝素相当 治疗中出血事件; 大出血事件可能不只属于一个亚类; 伤口出血综合症和手术部位出血; 安全性人群, 总体n=2,457, 中国 n=316 n (%) 总体 中国 (n=1,229) (n=156) 总体 中国 (n=1,228) (n=160) 大出血事件* 1 (0.1%)0 1 (0.1% ) 0 致命性 0 0 0 0 临床相关的非大出血事件 33 (2.7%) 0 40 (3.3%) 3 (1.9%) 牙龈出血 1 (0.1%) 0 1 (0.1%) 1 (0.6%) 肉眼血尿 4 (0.3%) 0 6 (0.5%) 1 (0.6%) 出血性伤口并发症 21 (1.7%) 0 20 (1.6%) 1 (0.6%) Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139; Bayer Medical Research Report-00234 and -00323, 2007 p = 0.076 短期疗程 依诺肝素+安慰剂 延长疗程 利伐沙班 15 Kakkar et al., Lancet 2008;372:3139; Bayer Medical Research Report-00323, 2007 RECORD2中国亚组结论 中国亚组人群的疗效和安全性结果与总体研究人群完全一致 u延长疗程的利伐沙班预防全髋关节置换术后VTE的疗效显著 优于依诺肝素 u利伐沙班与依诺肝素安全性相当 严重出血并发症的发生风险并没有增加 u行全髋关节置换术的患者能从延长疗程的预防中明显受益 16 RECORD3: 中国入选例数占总例数的6.4 (n=2,531) 南非 5.6 西班牙 9.6 瑞典 4.1 奥地利 3.5 比利时 5.3 加拿大 5.0 中国 6.4 , 6家中心 n = 161 哥伦比亚 3.9 丹麦 5.5 法国 6.0 德国 7.5 以色列 5.5 意大利 7.1 墨西哥1.3 荷兰 5.5 挪威 1.5 葡萄牙 1.9 波兰 7.9 Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785 捷克 7.0 17 发生率( ) 依诺肝素 40 mg od 166 / 878 利伐沙班 10 mg od 79 / 824 总VTE (总体) 发生率( ) 依诺肝素 40 mg od 16 / 66 利伐沙班 10 mg od 8 / 63 总VTE (中国) 以各组事件发生率为基础得出的相对危险度下降; Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785; Bayer Medical Research Report-00322, 2007 24.2 12.7 18.9 9.6 p 0.001 RRR = 49 p = 0.175 0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25 RRR = 48 与依诺肝素相比: 利伐沙班使总VTE发生的相对危险度下降48 18 利伐沙班和依诺肝素组均无重大VTE发生 mITT 人群, 总体 n=1,833, 中国 n=129 重大VTE (总体)5 0 1 2 3 4 依诺肝素 40 mg od 24 / 925 2.6 利伐沙班 10 mg od 9 / 908 1.0 RRR=62 p = 0.010 发生率( ) 重大VTE (中国) 0 1 2 3 4 5 依诺肝素 40 mg od 0 / 66 0.0 利伐沙班 10 mg od 0 / 63 0.0 发生率( ) Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785; Bayer Medical Research Report-00322, 2007 19 利伐沙班出血事件发生率与依诺肝素相当 n (%) 依诺肝素 40 mg od 总体 中国 (n=1,239) (n=78) 利伐沙班 10 mg od 总体 中国 (n=1,220) (n=75) 所有出血 60 (4.8%) 4 (5.1%) 60 (4.9%) 2 (2.7%) 大出血事件 * 6 (0.5%)0 7 (0.6%) 0 致命性 0 0 非大出血事件 54 (4.4%)4 (5.1%) 53 (4.3%) 2 (2.7%) 临床相关的非大出血事件 28 (2.3%)2 (2.6%) 33 (2.7%) 1 (1.3%) P=1.000 出血性伤口合并症 24 (1.9%)1 (1.3%) 25 (2.0%) 0 肉眼血尿 1 (0.1%) 1 (1.3%) 2 (0.2%) 0 咯血 00 3 (0.2%) 1 (1.3%) 治疗中出血; 大出血事件可能不只属于一个亚类; 伤口血肿综合症和手术部位出血; 安全性人群, 总体n=2,459, 中国 n=153 Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785; Bayer Medical Research Report-00218 and -00322, 2007 20 Lassen et al., N Engl J Med 2008;358:27762785; Bayer Medical Research Report-00322, 2007 u利伐沙班预防全膝关节置换术后VTE的疗效优于依诺肝素 u两组出血事件发生率低且相当 RECORD3中国亚组结论 中国亚组人群的疗效和安全性结果与总体研究人群相一致: 21 结论 u中国人群骨科大手术后VTE发生率较高 u骨科大手术后应常规预防VTE u指南的发布将进一步提高医生对骨科大手术后VTE预防的 重视 uRECORD研究证实,利伐沙班(术后6-10小时,10mg,口 服,一日一次)预防VTE的疗效优于依诺肝素,安全性与之 相当 22 Thank you! 23 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们 与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年 来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体 系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助 中医治疗。一个是疗效不确实