李瑞云上消化道出血的中西医结合诊治ppt课件

上消化道出血的中西医结合诊治上消化道出血的中西医结合诊治 概念概念 n n 上消化道出血（上消化道出血（upper upper gastrointestinal gastrointestinal bleedingbleeding）是指屈氏韧带以上的消化道。）是指屈氏韧带以上的消化道。 n n 包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠 吻合术后的上段空肠等病变引起的出血。吻合术后的上段空肠等病变引起的出血。 概念概念 n n 主要表现为呕血和黑便，常伴血容量减少主要表现为呕血和黑便，常伴血容量减少 引起的急性周围循环衰竭，若出血量过大引起的急性周围循环衰竭，若出血量过大 、出血不止或治疗不及时，可导致死亡，、出血不止或治疗不及时，可导致死亡， 应及时识别和治疗。应及时识别和治疗。 病因和出血机制病因和出血机制 n n 炎症溃疡性疾患：糜烂性食管炎或急性糜烂出血炎症溃疡性疾患：糜烂性食管炎或急性糜烂出血 性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性病变。性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性病变。 n n 机械性疾患：食管裂孔疝，食管贲门粘膜撕裂综机械性疾患：食管裂孔疝，食管贲门粘膜撕裂综 合症（合症（Mallory Mallory WeissWeiss）及胆管出血。）及胆管出血。 n n 血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓 塞、血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症及塞、血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症及 DieulafoyDieulafoy病。病。 n n 新生物：息肉、平滑肌瘤及癌肿等。新生物：息肉、平滑肌瘤及癌肿等。 n n 全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患。全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患。 消化性溃疡消化性溃疡 n n 溃疡周围小血管充血、破裂或由于溃疡基底肉芽溃疡周围小血管充血、破裂或由于溃疡基底肉芽 组织的血管破裂而引起出血。组织的血管破裂而引起出血。 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 n n 是一组以胃粘膜或急性溃疡为特征的急性胃粘膜是一组以胃粘膜或急性溃疡为特征的急性胃粘膜 损伤，约占损伤，约占15-30%15-30%（上消化道出血）。（上消化道出血）。药物和药物和 酒精，前者以阿斯匹林非甾体类抗炎药和激素类酒精，前者以阿斯匹林非甾体类抗炎药和激素类 常见。常见。应激性病变、严重创伤、烧伤、严重感应激性病变、严重创伤、烧伤、严重感 染、大手术、颅脑疾病，多器官衰竭、心梗、休染、大手术、颅脑疾病，多器官衰竭、心梗、休 克等。克等。 n n 机理为胃粘膜屏障破坏，氢离子向粘膜内逆弥散机理为胃粘膜屏障破坏，氢离子向粘膜内逆弥散 ，损伤毛细血管和小静脉，致粘膜弥漫出血。病，损伤毛细血管和小静脉，致粘膜弥漫出血。病 变具有广泛性、多样性，易变性，糜烂病灶愈合变具有广泛性、多样性，易变性，糜烂病灶愈合 快，不留瘢痕，死亡率快，不留瘢痕，死亡率30-50%30-50%。 胃癌胃癌 n n 癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀 血管而产生出血。血管而产生出血。 n n 息肉型和溃疡型胃癌易致出血，一般认为持续性息肉型和溃疡型胃癌易致出血，一般认为持续性 小量出血。小量出血。 食管裂孔疝食管裂孔疝 n n 多属食管裂孔滑动疝，由于食管下段、贲门部对多属食管裂孔滑动疝，由于食管下段、贲门部对 抗反流的保护机制丧失，易发生食管粘膜水肿、抗反流的保护机制丧失，易发生食管粘膜水肿、 充血、糜烂、甚至溃疡。充血、糜烂、甚至溃疡。 n n 一般认为慢性渗血，出血量较少。一般认为慢性渗血，出血量较少。 呕血和黑便呕血和黑便 n n 幽门以上幽门以上呕血、黑便呕血、黑便 血少而速度慢血少而速度慢无呕血无呕血 幽门以下幽门以下黑便黑便 血多而速度快血多而速度快呕血呕血 n n 出血在胃内停留时间长，血液经胃酸作用后形成出血在胃内停留时间长，血液经胃酸作用后形成 酸化正铁血红蛋白酸化正铁血红蛋白咖啡样；反之出现呕鲜血。咖啡样；反之出现呕鲜血。 n n 出血在肠道内停留时间长，血红蛋白中的铁与肠出血在肠道内停留时间长，血红蛋白中的铁与肠 道内的硫化物道内的硫化物硫化铁硫化铁柏油样便。柏油样便。 n n 出血量出血量5ml5ml粪便隐血阳性粪便隐血阳性 60ml60ml黑便黑便 n n 250-300ml250-300ml呕血呕血 上消化道出血对全身各脏器和组织的影响上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 n n （一）对心脏的影响（一）对心脏的影响 出血可引起休克、使冠脉血氧减少、氧分压出血可引起休克、使冠脉血氧减少、氧分压 降低、心肌缺氧、代谢性酸中毒、促使心功能不降低、心肌缺氧、代谢性酸中毒、促使心功能不 全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能进一全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能进一 步降低。步降低。 上消化道出血对全身各脏器和组织的影响上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 n n （二）对肺脏的影响（二）对肺脏的影响 肺小血管收缩，毛细血管通透性增加，以及肺小血管收缩，毛细血管通透性增加，以及 肺表面活性物质和弥漫性血管内凝血等因素，引肺表面活性物质和弥漫性血管内凝血等因素，引 起微循环障碍，导致肺休克。起微循环障碍，导致肺休克。 上消化道出血对全身各脏器和组织的影响上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 n n （三）对肾脏的影响（三）对肾脏的影响 当收缩压降至当收缩压降至80mmHg80mmHg以下时，肾血流量可减以下时，肾血流量可减 少少60-80%60-80%；当收缩压降至；当收缩压降至50mmHg50mmHg，以下时出现无，以下时出现无 尿，长期缺血可引起肾小管坏死。尿，长期缺血可引起肾小管坏死。 上消化道出血对全身各脏器和组织的影响上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 n n （四）对肝脏的影响（四）对肝脏的影响 出血后血压下降至出血后血压下降至40mmHg40mmHg以下时，门静脉血以下时，门静脉血 流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。流量显著减少肝细胞缺氧引起肝脏中心型坏死。 上消化道出血对全身各脏器和组织的影响上消化道出血对全身各脏器和组织的影响 n n （五）对周围循环的影响（五）对周围循环的影响 出血后使肾血流量减少，肾素释放，血管紧出血后使肾血流量减少，肾素释放，血管紧 张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上升，尿张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上升，尿 量减少，钠潴留以维持有效循环血量。量减少，钠潴留以维持有效循环血量。 出血量的判断出血量的判断 n n 出血量的多少与出血部位、出血速度有关。出血量的多少与出血部位、出血速度有关。 n n 500ml500ml以内以内 黑便成形，偶有头晕、心悸，脉搏和黑便成形，偶有头晕、心悸，脉搏和 血红蛋白无明显变化，年龄小于血红蛋白无明显变化，年龄小于6060岁，无伴发病。岁，无伴发病。 n n 500-1000ml 500-1000ml 大便稀溏、色黑如漆大便稀溏、色黑如漆 ，可有吐血、，可有吐血、 心悸、口干、眩晕等。脉搏心悸、口干、眩晕等。脉搏100100次分。血红蛋白次分。血红蛋白 ：7-10g 7-10g 血压轻度下降，年龄小于血压轻度下降，年龄小于6060岁，无伴发岁，无伴发 病。病。 n n 1000ml 1000ml 吐血、黑便频作，眩晕心悸、口干尿吐血、黑便频作，眩晕心悸、口干尿 少，甚则汗出肢冷、神志恍惚或昏迷。脉微细欲绝少，甚则汗出肢冷、神志恍惚或昏迷。脉微细欲绝 。脉搏。脉搏120120次分、收缩压次分、收缩压90mmHg90mmHg，血红蛋白：，血红蛋白： 7g7g，年龄大于，年龄大于6060岁，有伴发病。岁，有伴发病。 n n 血红蛋白每下降血红蛋白每下降1g1g，提示出血量约，提示出血量约400ml400ml。 临床上估计继续出血或再出血临床上估计继续出血或再出血 n n 反复呕血、色转鲜红或黑便频数、粪质变薄、肠反复呕血、色转鲜红或黑便频数、粪质变薄、肠 鸣音亢进。鸣音亢进。 n n 周围循环衰竭经补充血容量后未见好转或暂时改周围循环衰竭经补充血容量后未见好转或暂时改 善而很快恶化。善而很快恶化。 n n 无脱水及肾功能不全的证据，血尿素氮持续升高无脱水及肾功能不全的证据，血尿素氮持续升高 或再次升高。或再次升高。 n n 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降。血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降。 n n 血中网织红细胞持续升高。血中网织红细胞持续升高。 n n 胃管抽出物有较多新鲜血。胃管抽出物有较多新鲜血。 内镜检查估计继续出血或再出血内镜检查估计继续出血或再出血 n n 根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否 稳定。稳定。 n n 凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血 。 n n 内镜检查时对出血灶病变应作内镜检查时对出血灶病变应作ForrestForrest分级分级 。 消化性溃疡消化性溃疡 - 病因 幽门螺杆菌Hp 95%以上的十二指肠溃疡 80%以上的胃溃疡 “没有幽门螺杆菌,就没有溃疡” 胃酸、胃蛋白酶 非甾体抗炎药 遗传因素、家族聚集现象、O型血 胃、十二指肠异常 应激和心理因素 急诊胃镜急诊胃镜 n n 出血后出血后24-48h24-48h内，明确出血部位、可作为治疗手内，明确出血部位、可作为治疗手 段。急性胃粘膜病变、段。急性胃粘膜病变、mallory-weissmallory-weiss综合征（食综合征（食 管贲门粘膜撕裂综合征）、表浅溃疡、粘膜毛细管贲门粘膜撕裂综合征）、表浅溃疡、粘膜毛细 血管扩张征、食道胃底静脉曲张等。血管扩张征、食道胃底静脉曲张等。 急诊胃镜急诊胃镜 n n 有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率120120 次次/ /分，收缩压分，收缩压 30mmHg30mmHg、血红蛋白、血红蛋白30mmHg30mmHg。 n n 血红蛋白血红蛋白120120次次/ /分。分。 血容量补足的征象血容量补足的征象 n n 意识恢复，四肢转为温暖。意识恢复，四肢转为温暖。 n n 脉搏由快弱转为正常有力。脉搏由快弱转为正常有力。 n n 收缩压接近正常，脉压差大于收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg30mmHg。 n n 尿量多于尿量多于30ml/h30ml/h。 n n 中心静脉压恢复正常。中心静脉压恢复正常。 抑酸抑酸治疗治疗 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需 在在PH6.0PH6.0时才有效发挥时才有效发挥 新形成的凝血块在新形成的凝血块在pH5.0pH5.0的胃液中会迅速被消化的胃液中会迅速被消化 抑制胃酸分泌，提高胃内抑制胃酸分泌，提高胃内pHpH值具有止血作用值具有止血作用 PPIPPI能迅速提高胃内能迅速提高胃内pHpH值，有效治疗上消化道出血值，有效治疗上消化道出血 H H2 2 受体拮抗剂不足受体拮抗剂不足 即使用最大剂量，抑制胃酸的速度和疗效明显不即使用最大剂量，抑制胃酸的速度和疗效明显不 及及PPIPPI。( (因为因为H H 2 2 受体拮抗剂不能拮抗受体拮抗剂不能拮抗胃泌素和乙胃泌素和乙 酰胆碱受体，所以后者还会激活质子泵，泵出酰胆碱受体，所以后者还会激活质子泵，泵出H H + +) ) 和抗酸药物一样，和抗酸药物一样， H H 2 2 受体拮抗剂可能影响依赖受体拮抗剂可能影响依赖 酸性环境来吸收的某些药物的生物利用度。酸性环境来吸收的某些药物的生物利用度。 有头痛、皮疹、白细胞减少、血清转氨酶升高、有头痛、皮疹、白细胞减少、血清转氨酶升高、 性功能减退等不良反应。性功能减退等不良反应。 PPI PPI作用机理作用机理 PPIPPI在酸性环境下被活化成磺烯酸。在酸性环境下被活化成磺烯酸。 磺烯酸与质子泵结合，抑制质子泵的磺烯酸与质子泵结合，抑制质子泵的 活性，从而切断活性，从而切断H H + + 的传递，抑制胃酸分泌的传递，抑制胃酸分泌 不同的不同的PPIPPI与质子泵上不同部位的半光氨与质子泵上不同部位的半光氨 酸相结合。酸相结合。 非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血 n n 抑酸药：体液及血小板诱导的止血作用在抑酸药：体液及血小板诱导的止血作用在 PHPH5.05.0时会迅速被消化。时会迅速被消化。 n n 奥美拉唑或潘托拉唑奥美拉唑或潘托拉唑 40mg 40mg iv iv 2 2日或日或 奥美拉唑或潘托拉唑奥美拉唑或潘托拉唑 80mg 80mg 静脉推注后，静脉推注后， 以以8mg/h8mg/h输注持续。输注持续。 n n 泰胃美泰胃美 400mg 400mg iv iv 2 2日，雷尼替丁日，雷尼替丁50mg 50mg iv iv 2 2日，法莫替丁日，法莫替丁 40mg 40mg iv iv 2 2日，可日，可 用于低危患者。用于低危患者。 非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血 n n 胃内灌注去甲肾上腺素：胃内灌注去甲肾上腺素： n n 100ml100ml冰盐水冰盐水+ +去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg 8mg 灌注胃灌注胃3030分钟后分钟后 抽出，每小时一次，以后根据出血程度减少用量抽出，每小时一次，以后根据出血程度减少用量 。胃内吸收很少，且吸收后先经门静脉系统至肝。胃内吸收很少，且吸收后先经门静脉系统至肝 脏灭活，故无全身反应。脏灭活，故无全身反应。 n n 胃内灌注硫糖铝混悬液。胃内灌注硫糖铝混悬液。 n n 止血药物对非静脉曲张性上消化道出血不作为一止血药物对非静脉曲张性上消化道出血不作为一 线药物使用。有凝血功能障碍者可静脉注射维生线药物使用。有凝血功能障碍者可静脉注射维生 素素K1K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗 纤溶药。纤溶药。 非静脉曲张破裂出血非静脉曲张破裂出血 n n 凝血酶：直接作用于出血部位的纤维蛋白原，使其凝血酶：直接作用于出血部位的纤维蛋白原，使其 转变为纤维蛋白，促使血液凝固，填塞出血点而止转变为纤维蛋白，促使血液凝固，填塞出血点而止 血血800-2000u 800-2000u 4-6h 4-6h 1 1次次 ，切忌血管内和肌肉注射，切忌血管内和肌肉注射 。 n n 立止血：含两种使血液凝固的酵素：一种有类凝血立止血：含两种使血液凝固的酵素：一种有类凝血 酶的效力，另一种具有类凝血酶的活性。酶的效力，另一种具有类凝血酶的活性。1-2u1-2u静注静注 或肌肉注射，以后每日肌注或肌肉注射，以后每日肌注1u1u，约，约2-32-3天。天。 n n 内镜下止血治疗：通过高频电凝、激波、射频、激内镜下止血治疗：通过高频电凝、激波、射频、激 光、钛夹等。光、钛夹等。 n n 中药止血治疗：三七粉中药止血治疗：三七粉3 3克，大黄粉克，大黄粉3 3克，白及粉克，白及粉6 6 克克 静脉曲张破裂出血药物治疗静脉曲张破裂出血药物治疗 n n 垂体后叶素：血管收缩剂，使内脏小动脉垂体后叶素：血管收缩剂，使内脏小动脉 收缩、增加血液流入肠道的阻力，从而达收缩、增加血液流入肠道的阻力，从而达 到止血的目的，可使肝肠系膜动脉及脾动到止血的目的，可使肝肠系膜动脉及脾动 脉收缩减少门脉回流，故可降低门静脉压脉收缩减少门脉回流，故可降低门静脉压 力。力。 n n 垂体后叶素垂体后叶素 (6u(6u1ml)0.2u 1ml)0.2u 0.5u/min0.5u/min ，急性期，急性期0.3u 0.3u /min/min，缓解期，缓解期0.2u 0.2u /min/min， 288u 288u +5%GS +5%GS 12ml 12ml ivgtt ivgtt 2.5ml/2.5ml/小时小时 维持维持2424小时。小时。 静脉曲张破裂出血非药物治疗静脉曲张破裂出血非药物治疗 n n 生长抑素：生长抑素： 抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌 ，促进胃粘膜生长，能选择性引起内脏循环血量，促进胃粘膜生长，能选择性引起内脏循环血量 减少和门静脉压下降，无全身性血压变化。减少和门静脉压下降，无全身性血压变化。 n n 奥曲肽、善宁：奥曲肽、善宁：100ug 100ug 静脉注射，以静脉注射，以25ug/h25ug/h速度速度 静滴。静滴。5% 5% GS GS 54ml+54ml+善宁善宁0.6mg0.6mg共共60ml60ml微量泵入微量泵入2.52.5 5ml5ml。一般。一般3 35 5天。天。 三腔二囊管气囊压迫止血三腔二囊管气囊压迫止血 n n 检查三腔二囊管气囊是否漏气。检查三腔二囊管气囊是否漏气。 n n 首先在胃囊内打气首先在胃囊内打气150ml,150ml,然后测压大概然后测压大概5050 60mmHg,60mmHg,然后在食道囊内打气然后在食道囊内打气100100 150ml,150ml,然后测压大概然后测压大概303040mmHg40mmHg。 n n 4-6 4-6 h h放气一次，间歇放气一次，间歇15-30h15-30h，以免粘膜发，以免粘膜发 生缺血和坏死。生缺血和坏死。 n n 压迫出血停止压迫出血停止24h24h后后, ,放气观察放气观察24h24h后拔管。后拔管。 n n 拔管前需口服石蜡油防止拔管时因粘连而拔管前需口服石蜡油防止拔管时因粘连而 引起出血。引起出血。 食道静脉曲张硬化术食道静脉曲张硬化术 n n 用硬化剂在曲张的静脉注射硬化剂使血管用硬化剂在曲张的静脉注射硬化剂使血管 内形成血栓而止血。内形成血栓而止血。 n n 5%5%鱼肝油酸钠，乙氧乙醇，每点注射鱼肝油酸钠，乙氧乙醇，每点注射0.50.5 2ml,2ml,一次总量可达一次总量可达202030 ml30 ml。 n n 并发症有食管溃疡、穿孔、狭窄，肺栓塞并发症有食管溃疡、穿孔、狭窄，肺栓塞 。 食道静脉曲张套扎术适应证食道静脉曲张套扎术适应证 n n 适用于食管静脉曲张破裂出血急性出血期；适用于食管静脉曲张破裂出血急性出血期； n n 分流术或脾切除术后食管静脉曲张再出血；分流术或脾切除术后食管静脉曲张再出血； n n 内科药物治疗或三腔管压迫内科药物治疗或三腔管压迫2424小时无效；小时无效； n n 重症患者无法手术治疗或拒绝手术者；重症患者无法手术治疗或拒绝手术者； n n 硬化治疗后复发出血或硬化治疗曲张静脉消失后硬化治疗后复发出血或硬化治疗曲张静脉消失后 又有小静脉再生再通者；又有小静脉再生再通者； n n 为预防重度食管静脉曲张破裂出血，特别是既往为预防重度食管静脉曲张破裂出血，特别是既往 有过出血病史者，为预防再出血，可行硬化或套有过出血病史者，为预防再出血，可行硬化或套 扎治疗。扎治疗。 食道静脉曲张套扎术食道静脉曲张套扎术禁忌证禁忌证 n n 有上消化道内镜检查禁忌证者有上消化道内镜检查禁忌证者