小儿液体平衡特点及水与电解质酸碱平衡失调课件

小儿液体平衡特点 及水与电解质酸碱 平衡失调 三门峡市中心医院三门峡市中心医院 儿科教研室儿科教研室 张君平主任医师张君平主任医师 儿科教学 大纲要求 n了解小儿液体平衡的特点 n熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡病理生理 n掌握小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临 床表现 一、小儿液体平衡的特点 体 液 n体液是人体的重要组成部分, 体液中水、 电解质、酸碱度和渗透压要保持动态平衡 。 液体平衡 保持体液平衡是维护生命的重要条件。 通过神经系统、内分泌系统、肺、肾等器官 的正常调节功能不断调节，使体液中水、电 解质等各项指标维持动态的生理平衡。 小儿液体平衡的特点 而小儿体液占体重比例较大，各系统 、器官处于发育阶段，功能不成熟，易 受疾病和外界因素的影响而导致体液平 衡紊乱。 (一）体液的总量与分布 血浆 间质液 细胞外液 细胞内液 人的体液 体液总量与分布 n年龄越小，体液总量相对越多。 n间质液比例相对高 n血浆、细胞内液与成人相近 n性别差异 不同年龄的体液分布（占体重的） 年龄 总量 细胞外液 细胞内液 血浆间质液 足月新生儿7863735 1岁7052540 214岁6552040 成人5560510154045 不同年龄组体液分布比例 血浆 6% 间质液 37% 细胞内液 35% 间质液 20% 间质液 10 15% 间质液 25% 细胞内液 40% 血浆 5% 血浆 5% 血浆 5% 细胞内液 40% 细胞内液 40%45% 新生儿78%1岁70% 214岁65% 成人5560% （二）体液电解质组成的特点（与成人相似 ） 细胞外液：Na+ 、Cl、HCO3组成 (K + 、 Ca2 + 、 Mg 2+ 蛋白质) Na+ 占阳离子总量90%。 细胞内液：K+ 、Mg2+ 、HPO42 (Ca2 + 、Na+ 、 蛋白质 、HCO - 、Cl-) K+大部分处离解状态，维持细胞内液的渗透压。 新 生 儿: K+、Cl、HPO42及乳酸偏高， Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。 3 （三）小儿水代谢特点 水的生理需要量大，年龄越小, 需水量 相对越多。人体每日需水量与热量消耗成正 比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水 的需要量相对多。 小儿每日水的需要量 年龄 需水量(ml/kg.d) 1500g 26 婴儿 19-24 幼儿 14-17 儿童 12-14 二、水与电解质酸碱平衡失调 水与电解质平衡失调 水的紊乱 脱 水 水中毒 水与电解质平衡失调 电解质紊乱 低钾血症 高钾血症 水与电解质平衡失调 酸碱紊乱 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 （一）脱 水: 指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的体 液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丢失外 ,同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失 1、脱水的程度： 指患病后的累积体液损失量，即病前体 重与诊时体重之差。 根据临床表现: 一弹（皮肤弹性）、 二陷（前囟、眼窝凹陷）、三少（尿少、泪 少、体重减轻）、精神及循环状态（皮肤颜 色、温度、湿度、脉博、血压）综合分析、 判断脱水程度，分为轻、中、重三度。 脱水的程度 轻度脱水：为体重的5% 中度脱水：为体重的5%-10% 重度脱水：为体重的10% 通常很少12%，（此量已占细胞外液的 一半）15%基本不能存活 脱水的症状和体征 轻度（体重的5%） 中度（体重的10%） 重度（体重的15%） 心率增快 无 有 有 脉搏 可触及 可触及（减弱） 明显减弱 血压 正常 直立性低血压 低血压 皮肤灌注 正常 正常 减少，出现花纹 皮肤弹性 正常 轻度降低 降低 前囟 正常 轻度凹陷 凹陷 黏膜 湿润 干燥 非常干燥 眼泪 有 有或无 无 呼吸 正常 深，也可快 深和快 尿量 正常 少尿 无尿或严重少尿 2、脱水性质 指现在体液渗透压的改变 等渗性脱水：失水=失电解质， 血清钠130-150mmol/L 低渗性脱水：失水失电解质， 血清钠150mmol/L 脱水的病理生理 低渗性：失水失电解质 细胞外液外液渗透压水进入细 胞外细胞内容量外液得到补偿 脱水症状较轻 脱水性质病因血清纳病理生理及临床特点 等渗脱水 多见急性 胃肠液丢 失 130150 mmol / L 细胞外液量减少，细胞内外渗 透压相等脱水量与脱水体征平行 低渗脱水 多见慢性 胃肠液丢 失 150 mmol / L 细胞内液减少明显，脱水征 比其他两种为轻 脱水性质与病理生理 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 低渗性脱水 电解质损失水 组 织 间 隙 血 浆 细 胞 内 液 正常水平 高渗性脱水 电解质损失1 150 口 渴 有 不明显 明显 皮肤湿度 干燥 粘湿 干焦 皮肤弹性 差 极差 变化不明显 循环衰竭 有 易有 少有 神志改变 较少 易有 易有 尿 量 减少 增加 减少 明显减少 比 重 正常 减低 增高 常见病因 腹泻病 营养不良伴腹泻 高热脱水不显性脱水 （二）、钾代谢异常 n低钾血症：血钾浓度6-6.5mmol/L时，必须监测心电图以评 估心律失常的情况。 高钾血症的处理 高钾血症治疗的两个基本目标： n防止致死性心律失常 n去除体内过多的钾 1、停止钾的摄入 n停止高钾食物和饮料 n停止静脉注射含钾溶液 n停止摄入高钾或导致血钾升高的药物 2、稳定细胞膜 n10%氯化钙注射液10-25mg/kg，静脉注射， 2-5分钟 n10%葡萄糖酸钙注射液50-100mg/kg，静脉 注射，2-5分钟 3、将钾转移至细胞内 n碳酸氢钠注射液1-2mmol/kg，静脉注射，5 -10分钟； n胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg,持续静 脉点滴2小时 n沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化） 4、清除钾 n聚苯乙烯磺酸纳1-2g/kg，口服、鼻饲或直肠给药 n呋塞米1-2mg/kg，静脉注射或口服 n氢氯噻嗪片1mg/kg，口服（最大剂量200mg） n透析或连续血液净化 （三）酸碱平衡紊乱 正常体液保持一定的H+浓度，称为酸碱平衡。 韩霍氏方程式：PH=Pka +Log HCO3 / H2CO3 其中Pka为常数6.1，因此决定PH值的是 HCO3 / H2CO3 正常情况下是20/1，则PH=7.40(7.35-7.45) 酸度系数=pKa酸度系数，又名酸离解常数，代号Ka值， 在化学及生物化学中，是指一个特定的平衡常数，以代表一种 酸离解氢离子的能力。 常用指标 nPH 7.357.45 nHCO3- 2227 mmol/L nPaCO2 4.46.25 kPa（3545mmHg） nCO2 CP 18 27 mmol/L nBE: 3mmol/L（仅为代谢性酸碱失衡指标） 酸碱平衡调节 HHCO3 H2CO3 H2O + CO2 HCO3-/H2CO3 20/1 PH = 7.35-7.45 PH7.35酸中毒PH7.45碱中毒 机体的酸碱平衡主要通过体液的缓冲 对及肺、肾调节，而 HCO3 / H2CO3 缓冲对是最重要的一对，它占所有缓冲量 的53%，又是开放性缓冲对，通过他来反 应机体的酸碱状态，通过调节能维持二者 比例正常, 称为代偿, 反之为失代偿。 常见的有四种基本形态： n代谢性酸中毒 n代谢性碱中毒 n呼吸性酸中毒 n呼吸性碱中毒 1、代谢性酸中毒 n由于代谢紊乱，使血浆中HCO 的量减少 或H+浓度增高引起，是小儿最常见的酸碱 平衡紊乱。 3 常见原因： 细胞外液酸的产生过多堆积 ： n肾衰 n饥饿 n组织缺氧 n休克 n酮症酸中毒等 细胞外液碳酸氢盐的丢失 ： n严重腹泻 n小肠瘘管引流等 不同程度代谢性酸中毒的临床特点 轻 度 中 度 重 度 呼吸改变 不明显 深大 深大、叹气样 唇樱红色 轻微 樱红色 紫红（绀） 呼吸酮味 无 轻微 明显 面 色 苍白 苍灰 灰色或发绀 休 克 无 无、轻 重 神志改变 无 无、轻 重 恶心呕吐 无 无、有 明显 HCO (mmol/L) 18-13 13-9 9 3 - 临床表现： n轻度:症状不明显,被原发病所掩盖 n中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长， 口唇樱桃红色等， n重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。 n新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出现 精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼吸改 变并不典型。 q血气：PH，HCO 、 PaCO2 酸性尿3 分 度： n根据血HCO 的测定结果不同，将酸中毒 分为3度： n轻 度(1813mmolL) n中 度(139mmolL) n重 度(9mmol1)。 3 处理（补充碱剂） n积极治疗原发病，减少HCO 丢失和H的产生 n根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量： 碱剂mmol=(22-测得HCO3-) 0.6体重(kg) 碱剂mmol=(BE)0.3体重(kg) 先给1/2量 n无条件测血气者，暂按提高血浆HCO3-5mmol/L计 算:5%碳酸氢钠5ml/kg（或11.2%乳酸钠3ml/kg） 3 常用溶液的浓度换算 n10%NaCl： 1ml=1.7mmol n5%NaHCO ：1ml=0.6mmol n11.2%NaL： 1ml=1mmol n10%KCl： 1ml=1.34mmol 3 治疗要点 n碳酸氢钠作为首选药物 n碱性液计算方法： n根据血气分析结果，用剩余碱(BE)值按公式计算，所需碱 性溶液mmol数(BE) 0.3 体重(kg)。因5碳酸 氢钠1ml0.6mmol，故需5碳酸氢钠的m1数为(BE) 0.5 体重(kg) n先给12的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反应等 调整剂量。 n临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体 n1.4碳酸氢钠溶液：5的碳酸氢钠稀释3.5倍； n1.87乳酸钠溶液：11.2的乳酸钠稀释6倍。 2、代谢性碱中毒 由于体内H+丢失或HCO -蓄积所致 常见原因： n过度的氢离子丢失，如过度呕吐或胃液引流 n摄入或输入过多碱性药物 n血钾降低 3 临床表现： n轻症表现不明显 n重症时呼吸浅慢，头痛、躁动，继发血中游离钙 减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦。 低血钾亦是碱中毒常伴有的症状。 n血气：PH，HCO 、PaCO2、碱性尿3 治疗要点： n停碱性药物 n去除病因 n轻 症:静脉点滴0.9盐水多可恢复 n重 症:(PH7.6； HCO 40mmol/L； Cl85mmol时)，氯化铵静滴：氯化铵量（mmol） （测得HCO 22）0.3体重（kg）3 3 3、呼吸性酸中毒 常因肺的通气和或换气功能障碍所致。 常见原因： n 呼吸系统本身疾病：某些急慢性肺疾患导致 的呼吸道阻塞； n 神经或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中枢功 能减退或抑制等； n 中枢系统疾病 临床表现： n除缺氧作为主要症状外，其它均为原发病表现 n高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加致 头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制。 q血气：PH，PaCO2， HCO 3 治疗要点： n去除病因为主。 n解除呼吸道阻塞。 n改善通气:可行气管插管、气管切开、人 工辅助呼吸、低流量氧气吸入等。 n呼吸中枢抑制者酌情给予呼吸兴奋剂 4、呼吸性碱中毒 由于通气过度使血液CO2过度减少、血浆H2CO3降 低所致 常见原因： n剧烈啼哭 n高热 n中枢神经系统疾病 n水杨酸制剂中毒及肺炎 临床表现： n突出表现为呼吸深快，其