下肢深静脉血栓形成（dvt）的护理及指引

下肢深静脉血栓形成 （DVT）的护理及指引 广州中医药大学附属骨伤科医院 彭小苑 血液在下肢深静脉腔内不正常 的凝结，阻塞静脉管腔，导致 静脉回流障碍 DVT 血流滞缓 血管内膜损伤 血液高凝状态 魏克氏（Virchow） 1856年 形成静脉血栓的三大危险因素 朱建英，叶文琴. 现代创伤骨科护理学.北京:人民军医出版社.2007；324 血管内皮细胞有抗血栓形成的功能，当静脉内膜 受到损害，如创伤、炎症等，极易形成血栓。 【病因】 （危重急症的诊断与治疗（外科学）中国科技出版社1997，309-311） 血流淤滞 血液高凝状态 静脉壁损伤 长期卧床或制动 血小板沉积于静脉内膜下 血液粘稠度增高 血液成分改变，如手术中和手术后，血小板 量增加。 口服雌激素类避孕药也使凝固因子增加。 患肢肿胀、疼痛、温度增高、浅静脉扩 张，部分有患肢水肿，局部压痛，Homans 征阳性，严重者可出现下肢青肿, 脉搏消失等 ， 若出现胸闷、唇紫绀、呼吸困难时，应 警惕并发肺栓塞。 【临床表现】 护理目标 让病人了解自身病情，预防 或减少引起DVT的发生。 让病人及家属相信 安全和正确的预防 及护理，有助于减 少 DVT的发生和进 一步的损害。 提高骨科护士对 DVT的预防、相关 知识和实践技能 为患者提供更 优质的护理 护理要点 疼痛、肿胀程度 腿周径 皮肤温度 做好记 录 评估、判断 1 Homans征 疼痛是 DVT的主要症状 ,肿胀是其主要 体征 触摸足背动脉的搏动情况 指压毛细血管的充盈度 , 按压部位的肤色 在 15s内转红 ,说明该部位侧支循环已有改 善 。 每天测量双下肢肢体同部位周径，并做好 测量记录。测量部位：髌骨上缘 10cm,髌骨 下缘10cm,踝上 5cm。正常情况下, 患肢与健 肢周径相比不超过 1.5cm,当周径超过 1.5cm 时,避免热敷,以免增加局部耗氧量,加重病情， 并与以前的记录相比较 ,以判断治疗效果。 发生DVT后，皮肤温度逐渐由暖变冷、厥冷 ,尤 以肢端为重 ,皮肤出现青紫、花斑。 需采取保暖措施 ,不宜用热敷方法。 禁忌按摩患肢或做激烈运动，卧床休息，使患肢高 于心脏平面20至30厘米，膝关节置于5-10微屈曲位 。 保持室温 2022,患肢保暖，以缓解血管痉挛 ,有 利于侧支循环建立，减轻疼痛及促进炎症的吸收。 Homans征(+) 平卧时将足用力背屈， 小腿肌肉疼痛。 因为腓肠肌和比目鱼肌被伸长时， 刺激了血栓引起炎症而产生痛感。 DVT预防护理干预研究 蔡莉莉,徐燕 护理研究2005年12月第19卷第12期 1962 不同护理方式对下肢静脉血液回流的影响 平卧静息状态 下肢抬高30度 踝关节被动屈伸运动 踝关节主动屈伸运动 彩色多普勒超声 检测股静脉 股静脉血流峰速度 平均速度 单位时间血流量 后三种护理方式: 股静脉血液回流速度在静息状态基础上都有增加。 护理要点 2.活动身体 （1）经常更换体位、深呼吸及咳嗽练习； （2）股四头肌主动舒缩运动、踝部旋转活动、 足部主动或被动屈伸活动、全范围活动；原则 上每天坚持四次，每次15-20下(5-10分钟) 。 （3）早期下床活动或离床坐位。 刘艳光. 高龄病人髋关节置换术后下肢深静脉血栓的 预防和整体护理.基层医学论坛2005；9（11）：962 3.机械性预防 护理要点 使用循序减压 弹力袜GECS 周期充气加压泵 IPC机械方法 护理要点 4.避免长时间坐下。 5.避免便秘。 6.对于吸烟的患者劝其戒烟。 7. 评估发生DVT的高危人群（分数小于6无风险， 大于15属于高危人群） 8. 预防性用药（低剂量肝素） 9. 避免下肢静脉注射。 护理要点 10并发症的护理: 肺栓塞 予以支持性护理 ：生命体征监护、高流量氧气吸 入、建立静脉通道; 患者绝对卧床休息 ,减少搬动和翻身 ,避免剧烈咳 嗽。 及时报告医生处理 。 护理评价 给予的护理及解释, 病人及家属能够理 解。 早期辨别病情的 异常变化，并及 时做出正确的处 理。 DVT发生后，通过 正确的处理没有出 现进一步的加重。 保持准确的 记录。 感谢卫生厅医政处彭教授的支持指导 感谢医院护理部刘瑞云主任的支持 感谢南方医院专科护士乔惠的帮助 感谢广医二院专科护士何玉红的帮助 感谢省中医院专科护士陈少华的帮助 致谢 （附表）AUTAR DVT风险评 分表 （Autar DVT Risk Assessment Scale） 姓名 住院号 科室 高危范畴 因素 分数 避孕药（20-35岁） 1 （35岁以上） 2 妊娠/产褥期 3 评分 ( ) 创伤高危因素 （仅术前及单个手术评分） 因素 分数 头 1 胸 1 头及胸 2 脊柱 2 骨盆 3 下肢 4 评分 ( ) 外科手术干预 小型手术30分 1 大手术 2 急诊大手术 3 骨盆 3 腹部 4 骨科（腕关节以下） 4 脊柱 4 评分 ( ) 年龄分组 年龄分段 分数 10-30 0 31-40 1 41-50 2 51-60 3 61以上 4 评分 ( ) 评估指引分数 分数6 无危险 分数7-10 低危（ 10% 分数11-14 中危（11- 40%） 分数大于15 高危（大 于41%） 在下列预防方法中选择 ： 是否对抗凝剂禁忌？否 是-请说明- 抬高下肢（ ） 抗血栓弹性袜（ ） 气体加压仪器（ ） 足部气体加压仪器（ ） 不采取预防方法（ ） 其它（ ） 评分 体重（BMI）指数 体重（KG）/身高（） 2 体重 （BMI） 分数 体重不足 16-19 0 平均 20-25 1 超重 26-30 2 肥胖 31-40 3 非常肥胖 41以上 4 评分 ( ) 行动 因素 分数 步行 0 受限（自己用步行器）1 非常受限（需帮助） 2 轮椅 3 卧床 4 评分（ ） 高危疾病 因素 评分 溃疡性结肠炎 1 镰刀性贫血病 2 红细胞增多症 2 溶血性贫血 2 慢性心脏疾病 3 心肌炎 4 恶性肿瘤 5 静脉曲张 6 曾患过DVT或CVA 7 评分 ( ) http:/