中国妇科恶性肿瘤诊治现状

中国妇科恶性肿瘤诊治现状中国妇科恶性肿瘤诊治现状 前前 言言 妇科恶性肿瘤主要包括子宫颈癌，卵巢癌 ，子宫内膜癌，外阴癌，绒癌等。由于环 境等致癌因素的不断增加，目前我国妇科 三大恶性肿瘤发病率呈上升趋势，且发病 年轻化，严重危害妇女的身心健康。 中国妇科肿瘤临床医师主要组成中国妇科肿瘤临床医师主要组成 三大部分组成，但缺乏相关资质认证。 肿瘤医院妇科医师 综合医院妇产科医师 妇幼保健院妇科医师 中国妇科肿瘤临床医师组成中国妇科肿瘤临床医师组成 一、妇科恶性肿瘤的流行病学一、妇科恶性肿瘤的流行病学 与国际相比，我国妇科恶性肿瘤缺乏大规 模宫颈癌发病流行病资料，没有真正意义 上的多中心临床研究。 二、妇科恶性肿瘤的早诊早治方法二、妇科恶性肿瘤的早诊早治方法 研究与普查普治研究与普查普治 （一） 子宫颈癌及癌前病变的筛查方法 （二） 卵巢癌的早期诊断方法 （三） 子宫内膜癌的早期诊断和筛查 二、妇科恶性肿瘤的早诊早治方法二、妇科恶性肿瘤的早诊早治方法 研究与普查普治研究与普查普治 （一） 子宫颈癌及癌前病变的筛查方法 （二） 卵巢癌的早期诊断方法 （三） 子宫内膜癌的早期诊断和筛查 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，每年全球有新增病例45.9 万，其中我国13.5万，占28.7%。在这些病例中，几乎80%都发生在发 展中国家。（Parkin et al, 2001） Estimated numbers of new cases (incidence) and deaths (mortality), by sex and site. Estimated numbers of new cases in more developed and less developed countries. Estimated age standardised by world standard incidence rates, by country: cancer of the cervix uteri. China 子宫颈癌的发生发展会 经历一个较长时期的癌前 病变的过程。因此，子宫 颈癌的预防可以通过癌前 期病变干预来实现。 对子宫颈癌任何一种单 一的筛查方法都有其局限 性，理想的筛查方案应是 多种筛查技术相结合。 子宫颈癌自然发展过程的典型过程 (WHO,1988) 可治于愈的 困难或不可能治愈 轻或中度非典型增生 重度非典型增生或 (CIN及CIN) 原位癌无症状 镜下浸润癌 晚期浸润性宫颈癌 （CIN） 3-8年 10-15月 10-15月 宫颈癌筛查的三阶梯诊断步骤宫颈癌筛查的三阶梯诊断步骤 细胞学检查 阴道镜检查 组织学检查 宫颈癌筛查的三阶梯诊断步骤宫颈癌筛查的三阶梯诊断步骤 细胞学检查 阴道镜检查 组织学检查 组织病理学结果是诊断的金标准组织病理学结果是诊断的金标准 液基细胞学（液基细胞学（liquid-based cytologyliquid-based cytology） 和细胞学自动阅片系统和细胞学自动阅片系统(AutoPap)(AutoPap) 1998年Thin Prep技术（TCT）引入 中国，近年来我国城市医院相继普 及了Thin Prep技术和其它薄层细胞 学制片技术以代替传统巴氏涂片方 法使LSIL和HSIL的检出率显著提高 。同时细胞学TBS描述性诊断，替 代了巴氏分类。TCT可以检出92.9 的HSIL和100 的SCC，与传统巴 氏涂片的77.8和90.9相比，差 异有统计学意义。 人乳头瘤病毒 (HPV) 宫颈癌 HPVHPV与宫颈癌的关系与宫颈癌的关系 我们可以说必须有持续的HPV感染，才会有宫颈癌的发生 高危型人乳头瘤病毒（ HRHPV）持续感染引发子 宫颈癌，目前对HRHPV检 测的意义研究较多，特别 是HPV-HC2的应用，阴性 预测值可高达98%以上， 因此HPV-DNA检测已作为 宫颈细胞学检查的辅助手 段有助于筛选子宫颈癌的 高危人群，用于早期诊断 子宫颈癌。 HPV DNA检测宫颈取样 2005年中国妇科专家达成共识，提出三种方案筛查宫颈癌。 在中国经济不发达地区可用肉眼观察方法进行筛查，虽然阳性检出率较低，但结合 对肉眼观察明显病变部位取材活检，仍可发现2/3的癌前病变和早期癌。由于其价廉 及易于培训，在医疗资源缺乏的地区仍不失为一种筛查手段。 中国癌症筛查及早诊早治指南， 2005 TCT+HPV-DNA 传统细胞学+HPV-DNA VIA/VILA（肉眼筛查） 三种筛查方案 VIAVIA、VILIVILI器械盘器械盘 WaterVinegar 筛查及早诊早治流程图筛查及早诊早治流程图 注册登记30-59岁符合条件的当地妇女 宣教、知情同意书、调查问卷、一般体格检查 VIA检查 VILI检查 阴道镜 异常 病理活检正常 CIN ICIN II 治疗 下一年仍需筛查 宫颈宫颈 癌严严重危害着西部农农村妇妇女 自2006年起，中国利用肉眼筛查这一技术对20余万名35 55岁农村妇女进行初筛，向基层医疗机构推广这一技术， 为基层培训了肉眼筛查和阴道镜诊断人员，发现和治疗早 期病变，收到较好效果。今年起3年内，国家将在全国为 1000万妇女实施两癌筛查，其中宫颈癌筛查将利用巴氏涂 片和肉眼筛查技术。 各地区子宫颈癌死亡率各地区子宫颈癌死亡率 西欧 3.4* *). 美国 2.3* 东南亚 10.2 * 东非 34.6* 南美 12.9* 澳大利亚 1.7* Ferlay J et al. Globocan 2002. IARC 2004. 世界人口标化死亡率(1/10万), (1565岁以上年龄组) 所有年龄组 二、妇科恶性肿瘤的早诊早治方法二、妇科恶性肿瘤的早诊早治方法 研究与普查普治研究与普查普治 （一） 子宫颈癌及癌前病变的筛查方法 （二） 卵巢癌的早期诊断方法 （三） 子宫内膜癌的早期诊断和筛查 现现 状状 卵巢癌的病死率在女性生殖系统恶性肿瘤中位于首位，多 因其发现时常常已属晚期，治疗效果差。 研究证明，筛查确实可以提高卵巢癌的生存率，目前认为 对具有卵巢癌高危因素的高危人群采用诊断技术进行筛查 是一种切实可行的方法。 高危人群确定高危人群确定 u50岁以上妇女 u未婚或晚婚 u不育或少育、不哺乳 u有卵巢癌家族病史 定期进行高危人群的普查是提高卵巢癌早期诊断的重要措 施。目前卵巢癌的筛查方案趋向于多种模式的结合，综合 应用多种肿瘤标记物，影像学检查并结合盆腔检查。 肿瘤标记物影像学检查 筛查方法筛查方法 肿瘤标记物 主要肿瘤标志物有CA125、溶血磷脂酸(LPA) ，人附睾 蛋白 4(human epididymis gene product 4 )。 HE4 is overexpressed and secreted as a glycoprotein by ovarian carcinoma cells. 影像学检查 超声检查是筛查早期卵巢癌的首选方法，特别是经阴道彩色多 普勒超声（TVS）可以清晰地显示卵巢肿瘤的外形、内部结构及 肿瘤内部血流信号。 而CT及MRI可较准确显示病变的形态范围及与周围组织关系， 但费用较高，难以用于人群筛查。 Complex ovarian lesion suspicious for malignant disease. Simple ovarian cyst. 二、妇科恶性肿瘤的早诊早治方法二、妇科恶性肿瘤的早诊早治方法 研究与普查普治研究与普查普治 （一） 子宫颈癌及癌前病变的筛查方法 （二） 卵巢癌的早期诊断方法 （三） 子宫内膜癌的早期诊断和筛查 现现 状状 近30年来，我国子宫内膜癌与子宫颈癌发病率 之比由1:5-1:10上升为1:1-1:1.5。 30 years ago30 years ago NowNow 宫内膜癌 子宫颈癌 高危人群确定高危人群确定 u不孕不育史 u月经初潮早而绝经年龄延迟 u伴有肥胖、糖尿病、高血压 u特别类型的卵巢肿瘤如卵泡细胞瘤、颗粒 细胞瘤能分泌雌激素以及无排卵性月经 阴道超声（TVS），宫腔细胞学检查进行筛查，分段诊断 性刮宫组织病理检查确诊。 筛查方法筛查方法 TVS的局限性是很难将增生期内膜与不典型增生或沿表 面扩散的肿瘤相区分，需病理证实。 罕见子宫内膜癌一例罕见子宫内膜癌一例 TVS的局限性是很难将增生期内膜与不典型增生或沿表 面扩散的肿瘤相区分，需病理证实。 病变由紧密排列的小的圆形腺体组成，管腔内含有红染的分泌物，被覆小管的细胞立方形，不呈明显的靴钉样，图中可 见较大腺体，像子宫内膜样腺癌。细胞轻到中度异型性。考虑子宫内膜中肾管腺癌。 该肿瘤除了表达CK7、AE1/AE3、EMA外，还表达calretinin、vim和CD10.鉴别诊断主要是透明细胞癌，子宫内膜样腺癌 和浆液性癌。 三、妇科恶性肿瘤相关基础研究三、妇科恶性肿瘤相关基础研究 够应用基础、材料学、工程学、药学、计算机等学科进行 相关基础研究，但总体研究经费不足，人力物力缺乏。 目前已提倡临床与基础研究相结合，从临床实践对基础研 究提出要求。在基因治疗，干细胞治疗，转移癌控制，妇 科肿瘤新的标志物和妇科肿瘤的免疫、遗传、细胞生物等 方面均有突破。 四、妇科恶性肿瘤规范化诊治四、妇科恶性肿瘤规范化诊治 （一）妇科恶性肿瘤诊治指南的制定 （二） 妇科恶性肿瘤治疗的进展 四、妇科恶性肿瘤规范化诊治四、妇科恶性肿瘤规范化诊治 （一）妇科恶性肿瘤诊治指南的制定 （二） 妇科恶性肿瘤治疗的进展 u2000年后，世界妇产科联盟(FIGO)分析评价了妇科恶性肿 瘤诊疗要点，并制定了妇科恶性肿瘤诊疗指南。 u自2006年开始NCCN代表与中国专家组进行正式讨论，确 认修订部分指导临床实践。 随着循证医学的不断完善，妇科恶性肿瘤的诊 治已开始从经验医学转向循证医学。 NCCN指南与FIGO指南等一起，已成为成为中国妇瘤医 生临床工作的好帮手推动中国妇瘤临床诊治的规范化，推 行国际先进诊疗技术和理念。 四、妇科恶性肿瘤规范化诊治四、妇科恶性肿瘤规范化诊治 （一）妇科恶性肿瘤诊治指南的制定 （二） 妇科恶性肿瘤治疗的进展 1. 1. 早期妇科恶性肿瘤保留生育功早期妇科恶性肿瘤保留生育功 能的治疗能的治疗 u对于IAI期的宫颈癌（无淋巴血管腔隙浸润者）可行治疗性冷 刀锥形切除术，但要求病变必须在切除范围内，切缘阴性者 术后随访观察。 u目前国内一些医院已开展了保留患者生育功能的广泛性宫颈 切除术。 u对于早期子宫颈腺癌，是否行广泛性宫颈切除术目前存在较 大争议。国内由于总体病例较少，该手术方式后的妊娠率、 复发率等尚缺乏相关资料报道。 1. 1. 早期妇科恶性肿瘤保留生育功早期妇科恶性肿瘤保留生育功 能的治疗能的治疗 u患者年轻，渴望保留生育功能 u规范的分期手术评估为IA期，高分化(FIGO标准)的浆液性、粘液性或子宫 内膜样腺癌 u对侧卵巢外观正常或活检阴性 u腹腔细胞学检查阴性 u“高危区域” 活检及淋巴结探查均阴性 u并有随诊条件 国内上皮性卵巢癌要保留生育功能需满足以下条件 子宫直肠陷凹 肠系膜 结肠侧沟 大网膜和腹膜后 子宫直肠陷凹 肠系膜 结肠侧沟 大网膜和腹膜后 1. 1. 早期妇科恶性肿瘤保留生育功早期妇科恶性肿瘤保留生育功 能的治疗能的治疗 u有生育要求的、 、IV期患者也可进行保守性手术治疗。 u目前认为对于双侧卵巢交界性肿瘤，只要有正常卵巢组织存 在，即可进行肿瘤切除而保留生育功能。 u有效的PEB、PVB联合化疗的应用，卵巢生殖细胞恶性肿瘤的 存活率逐渐提高。 为此，卵巢生殖细胞恶性肿瘤的治疗观念发生了根本的改变，任何期别任何组 织类型，保留生育功能已成为卵巢生殖细胞恶性肿瘤治疗的一个基本原则。 1. 1. 早期妇科恶性肿瘤保留生育功早期妇科恶性肿瘤保留生育功 能的治疗能的治疗 子宫内膜癌患者： u应用大剂量孕激素对分化好、雌激素受体和孕激素受体阳性 ，有生育要求的早期患者(Ia，G1)可以考虑大剂量孕激素治疗 ，但需要严密观察并监测病情进展。 2. 2. 妇科恶性肿瘤中的新辅妇科恶性肿瘤中的新辅 助化疗助化疗 新辅助化疗： 指恶性肿瘤在局部治疗（放疗或手术）前先给予13个疗 程的全身化疗，使肿瘤缩小，减少肿瘤负荷和消灭微小转 移病灶，又称先期化疗。 2. 2. 妇科恶性肿瘤中的新辅妇科恶性肿瘤中的新辅 助化疗助化疗 u通过术前新辅助化疗，降低了肿瘤分期，使原来不能手术的患者获得了手术机会。 u新辅助化疗后手术与单纯手术相比，能显著提高患者的手术切除率，降低淋巴结转移 ，盆腔及远处复发率，提高5年生存率，延长生存期。 u对于放疗前实施新辅助化疗的疗效还不确切，大量的临床观察认为多数患者可以得到 较高的临床缓解率，但不改变患者的生存率，认为放疗前新辅助化疗与单纯放疗疗效 相近。 u目前还没有适合子宫颈癌的公认标准的新辅助化疗方案，紫杉醇+顺铂，紫杉醇+异环 磷酰胺或异环磷酰胺+托泊替康等均是合理的选择。 子宫颈癌 2. 2. 妇科恶性肿瘤中的新辅妇科恶性肿瘤中的新辅 助化疗助化疗 u主要用于首次肿瘤减灭术无法达到满意程度的晚期肿瘤患者，提高手术切 除率，使转移病灶消失，控制胸腹水，改善全身状况，利于肿瘤细胞减灭 术的实施和完成。 u化疗方案为CAP方案或TP方案。 卵巢癌 3. 3. 腹腔镜在妇科恶性肿瘤腹腔镜在妇科恶性肿瘤 中的应用中的应用 u腹腔镜下根治性子宫切除+盆腔和或腹主动脉旁淋巴结切除正在从原来 的腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除术(LARVH)或阴式辅助的腹腔镜根 治性子宫切除术(VALRH)，逐渐发展为完全性腹腔镜根治性子宫切除术 (TLRH)。 u而对于要求保留生育功能的早期子宫颈癌，在行根治性子宫颈切除术之 前可在腹腔镜下行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，从而保留子宫体和输 卵管、卵巢。 4. 4. 子宫颈癌放疗模式的进子宫颈癌放疗模式的进 展展 随着临床的应用，发现化疗药物可以改变肿瘤的局部乏氧状态，增加放 疗的敏感性，在放疗的同时给予化疗具有协同作用。 目前多采用以顺铂为主的化疗方案。 同步放化疗的应用 4. 4. 子宫颈癌放疗模式的进子宫颈癌放疗模式的进 展展 放射治疗技术及影像设备不断发展，照射野可以在三维方向上与靶区形 状一致，并在此基础上可通过对多个照射野内强度分布进行调整，实现 肿瘤三维空间上的