[临床医学]肺栓塞护理查房

肺血栓栓塞症 护理查房 基本概念基本概念 l肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子 阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床 综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空 气栓塞等; l肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常 见类型, 即通常所称肺栓塞 PTEPTEDVT= DVT= VTEVTE l引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis， DVT），PTE常 为DVT的并发症; lDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同 阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞 症（Venous thromboembolism，VTE） PTEPTE流行病学特征流行病学特征 高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不 能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率 危险因素危险因素 任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和 血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险 性增高。 遗传性因素 ： l抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； l蛋白C缺乏症； l蛋白S缺乏症； l活化的蛋白C抵抗； l凝血酶原基因G20210A变异； l先天性纤溶异常等 危险因素危险因素 继发危险因素 ： 高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行 肺栓塞发病机制肺栓塞发病机制 对呼吸功能的影响 通气/血流比例失调 肺不张 肺梗死 对循环功能的影响 肺动脉高压和右心功能障碍 左心功能障碍 心肌缺血 DVT-PTE的病理演变 肺栓塞病理生理呼吸生理肺栓塞病理生理呼吸生理 生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 通气/血 流比值失 调 严重低氧血症 肺栓塞病理生理血流动力学肺栓塞病理生理血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加肺动脉 高压 急性 右心衰 心输出量 下降 心率加快 血压下降 肺栓塞病理生理神经体液介质肺栓塞病理生理神经体液介质 生物活性 物质释放 TXA2、5-HT 、组胺、内皮 素-1、FDP等 神经受体 血管、气道受体 刺激 呼吸困难加重 心率加快等 肺动脉高压加重 血管通透性增加 临床表现临床表现 一、肺栓塞症状： l不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动 后明显，呼吸频率20次/分 l胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛) l晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作 的一过性意识丧失。 l烦燥不安、惊恐甚至濒死感 l咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称 为“肺梗死三联征” l咳嗽 临床表现临床表现 二、肺栓塞体征 l呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮 鸣音和(或)细湿啰音； l循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加 快，严重时可出现血压下降甚至休克； l发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。 临床表现临床表现 三、深静脉血栓形成的表现 l如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成 ，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛 或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢 易疲劳或肿胀加重。 实验室检查实验室检查 l动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、 肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也 可完全正常 l血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D- dimer升高，若含量低于500ug/L可基本 排除 影像学检查影像学检查 lX线胸片 肺血管纹理变细、稀 疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变 影 (Hamptons 隆 起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或 伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 影像学检查及其他检查影像学检查及其他检查 l放射性核素肺通气/灌注扫描 l肺动脉造影检查(PAA) l螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA）:是常用 的PTE确诊手段之一 l磁共振成像（MRI） l超声心动图和周围血管超声检查 l心电图检查 大部分PTE病人可出现心电图异 常，但无特异性。 PTE的诊断 l疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征 ，特别是存在危险因素的病例出现不明原因 的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单 侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进 行如下检查： 动脉血气分析 心电图检查 X线检查 超声心动图 血浆D-二聚体 PTEPTE的诊断的诊断 l确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情 况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项 ，其中1项阳性即可明确诊断。 放射性核素肺通气灌注扫描 螺旋CT和电子束CT 磁共振显像（MRI） 肺动脉造影 PTEPTE的诊断的诊断 l求因 寻找PTE的成因和危险因素，对 某一病例只要疑诊PTE，应进行近一步检 查以明确是否存在DVT及栓子的来源。 PTEPTE的临床分型的临床分型 l急性肺血栓栓塞症 大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和 低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压 90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg，持续 15分钟以上。 非大面积PTE（non-massive PTE）未出现休 克和低血压的PTE l慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） PTEPTE的的治疗治疗 l一般处理与呼吸循环支持治疗 l抗凝治疗 l溶栓治疗 l肺动脉血栓摘除术 l肺动脉导管碎解和抽吸血栓 l放置腔静脉滤器 一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理与呼吸循环支持治疗 l一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症 治疗 l呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾 上腺素，异丙间羟胺 抗凝治疗抗凝治疗 l抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝 (LMWH)、华法林（口服） l抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障 碍、未予控制的严重高血压等。 l普通肝素 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继 以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h l低分子肝素 我科常用的有低分子肝素钠和 低分子肝素钙 皮下注射 根据体重给药每日12次， 需使用510天 抗凝治疗抗凝治疗 华法林： l使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加 用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3 5mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/ 低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2- -3后停用 l监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR l持续应用时间：视致栓原因，36个月，或 终生 溶栓治疗溶栓治疗 时机选择： l溶栓的时间窗一般定为14天以内 l溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 适应证： l大面积PTE； l次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓； l血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 溶栓治疗溶栓治疗 禁忌证： l活动性内出血； l近期(2个月内)自发性颅内出血； l对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相 对禁忌证 l相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血 、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等 。 常用溶栓药物常用溶栓药物 l尿激酶(UK） 负荷量4400 IU/kg，静注10min，随后以2200 IU/kg/h 持续静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h l链激酶(SK) 负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静 滴24h l重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 50-l00mg 持续静脉滴注2h 溶栓治疗溶栓治疗 并发症： l 最重要的并发症是出血，发生率约为5； l 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等 针对以下病历进行护理查房 l患者，洪某某，女，62岁，以“咳嗽、咳痰、 胸痛3天”为主诉入院。入院3天前受凉后出现 咳嗽、为间歇性单咳，痰少，呈黄白色粘液样 ，未带血丝。无明显畏冷、发热，未予重视， 无就医，自服“抗感冒药”（具体不详）。伴随 出现胸痛，以前胸部为主，程度渐加剧，咳嗽 及深呼吸时明显加剧，疼痛未向他处放射。无 午后发热、夜间盗汗，无咯血、呕血、气促、 胸闷，无腹痛、腹泻、尿少、神志不清等不适 。 入院查体：T38.0 P 90次/分 20次/分 BP118/72mmHg，胸片（X1133689）示：右肺 炎症性改变，右侧胸腔积液，心脏呈术后改变 。心电图示：心房颤动、部分导联ST-T改变， 逆时针旋转。彩超示：右侧胸腔少量积液，心 包腔少量积液。入院诊断：1、胸痛待查胸 膜炎？肺栓塞待除？2、右下肺炎；3、慢性风 湿性联合瓣膜病-二、三尖瓣和主动脉瓣位生物 瓣置换术后；4、慢性肾病。 l诊疗计划：1.呼吸常规一级护理，绝对卧 床休息，心电监护。2.完善尿、粪常规， 生化全套、心脏彩超、肺动脉造影等必 要的辅助检查。3.先予“莫西沙星”抗感染 、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“ 肾炎康复片、黄苑胶囊”保肾及对症处理 。 护理诊断护理诊断/ /问题问题 l潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再 栓塞。 l恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关 l有受伤的危险：出血 与抗凝治疗有关 l疼痛 与肺部血栓引起局部血管腔堵塞，组 织缺血、缺氧引起 护理措施护理措施 l一般护理 l病情观察 l抗凝与溶栓治疗的护理 l用药护理 l消除再栓塞的危险因素 l右心功能不全的护理 l低排血量和低血压的护理 护理措施护理措施 一般护理 l休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进 行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一 般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。 l给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34 升/分,以提高动脉氧分压。 l保持大便通畅 l饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。 l生活护理 l心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感， 减少恐惧感。 护理措施护理措施 病情观察 l严密观察病情变化 1530分钟监测生命体征 变化，保持呼吸道通畅。 l密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出 血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神 志改变等。 l观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢 肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径， 并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。 护理措施护理措施 抗凝与溶栓治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝及溶栓制剂，监 测疗效及不良反应。 l肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础 APTT、PT及血常规，观察有无出血征象。 l华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无 出血征象。 l溶栓制剂：密切观察出血征象及血压，避免 反复穿刺血管，留置套管针以便取血。 护理措施护理措施 用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等 相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。 消除再栓塞的危险因素 急性期绝对卧床休 息，恢复期预防下肢血栓形成。 右心功能不全的护理 按需给予强心剂，限 制水钠摄入。 低排血量和低血压的护理 健康指导健康指导 l卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷 ，勿用力咳嗽，以免引起咯血。 l指导患者对早期出血征象