2010年nccn化疗止吐指南_ppt课件

*1 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 NCCN化疗止吐指南 化疗与恶心呕吐 最常见的不良反应之一 导致： 代谢失衡 体能下降 营养耗竭 创口愈合延迟 严重时停止治疗 化疗与恶心呕吐 影响因素 n化疗药物：种类、剂量、用法 n个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一 般状况、化疗前进食、运动病 n其他相关因素 药物：吗啡、抗生素、镇静剂 前庭机能障碍 脑转移 电解质失衡：高钙、低血糖、低钠 尿毒症 化学受体触发区 (CTZ) 呕 吐 中 枢 处于延髓后部 位于血脑屏障外 被血液中的致呕物质刺 激 -化疗药物 -化疗和放疗的毒性产 物 迷走和交感神经 大脑皮层 呕吐机制 化疗放疗 肠细胞受损伤 5HT释放肝门静脉 (5HT3受体) 迷走神经 (5HT3受体) CTZ 呕吐中枢 呕吐 外 周 中 枢 恶心和呕吐机制 呕吐机制 致吐性刺激 呕吐中枢 胃肠道 兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐 化疗致呕吐类型CINV 化疗药物致吐分级 化疗药物致吐分级 化疗药物致吐分级 化疗药物致吐分级 高度 n顺铂 n卡铂 n氮烯咪胺 n更生霉素 n氮芥 n环磷酰胺 中度 n卡氮芥 n罗氮芥 n阿霉素 n正定霉素 n阿糖胞苷 低度 n鬼臼乙叉甙 n丝裂霉素 n氨甲喋呤 n5氟尿嘧啶 n羟基脲 n博莱霉素 n长春新碱类 n苯丁酸氮芥 抗肿瘤化学治疗的致呕吐性 25种抗肿瘤药致吐性比较 顺铂 氮烯咪胺 放线菌素D（更生霉素） 氮芥 六甲嘧胺 环磷酰胺 卡铂 环己亚硝脲（罗氮芥） 氯乙亚硝脲（卡氮芥） 阿霉素 柔红霉素 去甲氧柔红霉素 异环磷酰胺 阿糖胞苷 去碳长春花碱 丝裂霉素C 鬼臼乙叉甙 长春花碱酰胺 博莱霉素 氨甲喋呤 5-氟尿嘧啶 苯丁酸氮芥 长春新碱 长春花碱 三苯氧胺 照射部位 n上腹部 n盆腔 n其它部位 照射区面积 n大 n小 多区照射 n多区 n单区 放射治疗的致呕吐性RINV 高度 95%的全身放疗患者会出现呕吐 放疗引起呕吐的因素 n放疗的照射部位（上腹部最易） n每次治疗的放射剂量 n治疗照射的总次数 n整个治疗过程中照射的总剂量 止吐治疗原则 n预防、阻止恶心和呕吐 n低剂量、高疗效止吐剂 （口服、静脉疗效 相仿） n考虑止吐药物的不良反应 n根据化疗方案，病人个体选择止吐药物 n中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐4天 NCCN止吐指南 高致吐（5级）化疗预防呕吐 n化疗开始前 Aprepitant 125mg d1 80mg d2-3 DXM 12mg d1 8mg d2-4 5-HT3受体拮抗剂 Granisetron (凯特瑞） Ondansetron Dolasetron Palonosetron Lorazepam(氯羟安定）0.5-2mg q6h d1-4 NCCN止吐指南 nd1化疗前 DXM 12mg 5-HT3受体拮抗剂 氯羟安定 部分Aprepitant nd2-4 DXM 8mg or 5-HT3受体拮抗剂 or 胃复安 0.5mg/kg or 20mg q6h 苯海拉敏 25-50mg q4-6h or Aprepitant 80mg d2-3 氯羟安定 中度致吐（34级）化疗预防呕吐 NCCN止吐指南 低度致吐（2级）化疗预防呕吐 n化疗前 DXM 12mg or 丙氯拉嗪 10mg q4-6h or 胃复安 2040mg q4-6h 1-2mg/m2 q3-4h 苯海拉敏 氯羟安定 NCCN止吐指南 轻微致吐（1级）化疗 n不进行预防呕吐治疗 n24小时内恶心呕吐，2级药物 NCCN止吐指南 任何恶心呕吐 增加不同类型药物 n丙氯拉嗪 25mg q12h 15mg q8-12h 10mg q4-6h n胃复安苯海拉敏 n氯羟安定 n5HT3受体拮抗剂 n氟哌啶醇 12mg q4-6h n大麻酚 nDXM n奥氮平 2.5-5mg bid n无N/V治疗方案不变 nN or V 本方案治疗 nN/V 未控制5级治疗 突发性呕吐治疗 NCCN止吐指南 先期性呕吐预防和治疗 n预防：每周期化疗前用最佳止吐治疗 n行为治疗： 放松/全身脱敏 催眠/诱导联想 音乐疗法 n阿普唑仑 0.5-2mg 治疗前夜 n氯羟安定 0.5-2mg 治疗前夜或晨 新型止吐剂 Aprepitant NK-1受体 （中枢神经系统） n长效、高生物利用度 n急性呕吐 5HT3拮抗剂相仿 n延迟性呕吐 优于5HT3拮抗剂（CR80%) n联合用药 n中度抑制CYP3A4，抑制CYP2C9 5HT3受体拮抗剂 n恩丹西酮 Zofran 1991 n格拉司琼 Kytril 1994 n多拉司琼 Anzemet 1997 nPalonosetron Aloxi 2003 Aloxi 组织结合率高（强100倍） 半衰期长（40h） 控制延迟性呕吐 0.25mg/日， 提高剂量不增加疗效 *27 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 一针凯特瑞一针凯特瑞，2424小时保护和控小时保护和控 制制 凯特瑞对5HT3受体的高亲和力 5-HT3受体 -肾上腺素 -阿片 1A 1B 1C 1D 2 3 UPT 受体 受体 凯特瑞 - - - - - 8.42 - - - 恩丹西酮 - 5.43 5.31 - - 8.07 - 5.44 5.59 曲匹西酮 - - - - - 8.81 6.16 - - pKi value (log Ki in nM); *UPT = uptake sites van Wijngaarden I, et al. Eur J Pharmacol 1990;188:30112 Blower P. Eur J Cancer 1990;26(Suppl 1):S811 5HT3受体 癌症患者中的半衰期 拮抗剂 （小时） 凯特瑞 9 恩丹西酮 4.0-4.5 多拉司琼 Dolasetron 0.16 氢化多拉司琼 Hydrodolasetron 7.5 曲匹西酮 7.3 Gregory R, et al. Drugs 1998;55:17389 凯特瑞具有更长半衰期 凯特瑞可控制早发和迟发急性呕 吐 格拉司琼 恩丹西酮 9 小时 4小时顺铂 卡铂 环磷酰胺 化疗给药后的时间 早发急性呕吐 迟发急性呕吐 呕吐事件/小时 *对肝脏代谢凯特瑞无已知的诱导和抑制作用 凯特瑞最少药物相互作用 QTc增加 头晕 视力模糊 瞌睡 腹泻 便秘 头痛 多拉司琼曲匹西隆恩丹西酮凯特瑞 5-HT3 受体拮抗剂常见的不良反 应 凯特瑞安全性最高（肾肝心功能 不全患者） 对心脏功能的影响 The Oncologist 2002;7:65-72 n使用恩丹西酮会使心电图的PR、QRS、QT间 歇增加，有时会降低心率。 n凯特瑞在注射3mg的剂量下，心电图无明显 改变。 用法简单，使用方便 n所有成人患者均使用3mg/次同一剂量 n特殊患者也无需调整剂量 老年人 肾功能衰竭 肝功能损害 n儿童（2-16岁）的剂量为40ug/kg体重 快速输注，使用方便 n非常方便地在30秒内快速输注 n化疗前半小时内直接输注 n安全性