骨科下肢深静脉血栓的预防

下肢深静脉血栓的预防、 治疗 定义 病因 危险因素 分型 预防 治疗及护理 Company Logo 近年来随着下肢创伤，外伤性截瘫患者的增多以及人工髋关节，膝关节置 换术后的普遍应用，在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的骨科，目前的认识 及受重视的程度远低于国外，不仅造成深静脉血栓形成，少数可造成肺栓塞 （）导致死亡。因此对D的认识和掌握了解，各种D预防方法 和措施是医学发展的必然要求。 定义；下肢静脉血栓是指下肢静脉血管内形成了血栓病变，往 往治疗效果不佳常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全且 急性期随时可能会由于血栓脱落而发生肺栓塞，严重时导致猝 死 概述 Company Logo 提出背景 DVT是骨科手术后的常见并发症之一 国外文献报道 ,择期骨科手术DVT的发生率为 5 2 % ,人 工全髋关节、全膝关节置换术为 5 0 % 60 % ,脊髓损 伤引起瘫痪者为 75 % 80 % 。 病因： 血管内膜损伤，血流缓慢和血液高凝状态是血栓形 成的三要素。 手术过程中的长时间仰卧，长期肢体制动或偏瘫引 起腘腘窝部的静脉血淤滞。全麻、感染或其他增加下 肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可以引起静脉 淤滞。内膜损伤可继发与局部因素包括血管的直接 损伤。大手术后，由于手术的打击，血液粘稠度增 高。 另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因， 左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间 ，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状 态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成 静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于 左侧的主要原因。 Company Logo 静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素 年龄 预期卧床超过72小时 DIV./PE病史 静脉曲张 肥胖（超过理想体重的20%） 骨盆手术或髋关节置换 既往大手术史 中心静脉穿刺 创伤 大手术（45分钟） 急性脊髓损伤 骨盆手术或全款关节置换 恶性肿瘤 怀孕期或产后（一个月） 肠炎 严重感染 激素治疗 高凝状态 血型 系统性红斑狼疮 长途旅行 Company Logo 技术手段与方法 DVT风险因素的评估：对可疑DVT 快速的评分判断工具表 WellL临床DVT评分表 临床特征分值 肿瘤1 瘫痪、轻瘫、或近期下肢石膏固定1 卧床3天火过去4周内接受过大型手术1 沿着深静脉走形的局部压痛1 整腿肿胀1 单侧腿肿3CM1 单侧凹陷性水肿1 既往DVT病史1 伴行浅表静脉（非静脉曲张性）1 其他诊断（可能性大于或等于DVT）1 临床可能性：3，高度可能12，中度可能：1低度可能-2 分型： 下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围型、中心型和混合 型。 根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型：全股型、 局段型 周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后 ，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现 为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓 形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌 引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof 阳性）。 中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现 为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒 张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上 延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成 为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生 命。 混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛 均有血栓形成，可以由周围型扩展而来 开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平 面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。 此出现临床表现与血栓形成过程的时间 一致，也可以由中心型向下扩展所致其 临床表现不易与中心型鉴别。 下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多 于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢 DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿 是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是 紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。 DVT的临床表现 疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿 或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活 动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出 现后逐渐加重，并持续数天。 DVT的临床表现 肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形 成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果 血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患 肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓 可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延 累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。 DVT的临床表现 浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反 应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟 的浅静脉曲张。 DVT的临床表现 全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应， 体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过 38.0，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现 肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢 体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。 DVT的诊断 根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一 般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明 确诊断。常用的检查手段有以下三种： 多普勒超声检查 125纤维蛋白原摄入检查 静脉造影 辅助检查： B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性 和特异性，但不能完全代替静脉造影。 顺行静脉造影：是诊断DVT最准确的方法。 Company Logo 骨科血栓预防 机械预防：及利用肢体活动或被动装置改善肢体血流淤滞促 使下肢静脉血流加速 早期康复活动（主动+被动CPM） 逐级加压弹性袜（GSC） 间歇充气加压装置（IPC） 足底静脉泵（VFP） 药物预防 联合预防 Company Logo 药物预防 阿斯匹林 低分子右旋糖酐 华法林 小剂量肝素 低分子肝素（速碧凝） Company Logo 基本预防措施 操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤 规范止血带的应用，最好使用电动止血带 术后抬高患肢 鼓励病人早期足踝主动活动，深呼吸咳嗽动作 尽可能早期下床活动，下肢穿抗血栓压力带 术中和术后的补液，避免脱水而增加血液粘度 Company Logo 早期康复活动（主动+被动CPM） Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 风险因素分层推荐预防方法 低危1分中危4分高危6-8分超高危8分以上 无需特别措施 尽早活动梯度 压力袜 尽早活动 充气压力泵或 梯度压力袜或 低剂量肝素（ bid）或低分子 肝素 及早活动梯度 压力袜或低剂 量肝素（bid） 或低分子肝素 及早活动梯度 压力袜和充气 压力泵+（低剂 量肝素或低分 子肝素）或调 整剂量肝素或 低分子肝素口 服抗凝剂 Company Logo u 建立深静脉血栓观察表 定时记录下肢皮肤温度、色泽、足背动脉 搏动、肿胀程度、局部的张力、有无水泡及 破溃情况 u观察下肢周径 每日测量双下肢膝上10cm处、膝下10cm 处周径 准确记录数值与术前及健侧周径比较 u观察患肢感觉及运动情况 询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感 觉等异常情况 出现异常及时通报 Company Logo 监督完成评估表，确保评估表在病历里 为患者提供DVT预防教育指南，教育结果归档 测量患者下肢，选取压力袜尺寸 每四小时检查一次压力袜是否在合适的位置 每八小时脱下压力袜检查皮肤情况后立即将压力袜 穿上（30分钟以内） 每小时让患者活动踝关节12次 如果使用间歇压力装置，需使用30分钟以上 治疗： 下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法，介入 治疗日益受到临床医师重视，主要包括静脉球囊 扩张成型术及静脉支架置入术。药物治疗主要包 括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内直 接用药可以使药物直接作用于血栓。局部药物浓 度高，能充分发挥药效。 血栓后护理要点： （一）一般护理 （二）平卧位疗法护理 （三）用药护理 （四）肿消散外敷的护理 （五）肺栓塞的观察 （六）出血并发症的观察 （七）弹力袜和弹力绷带的应用 （一）一般护理 1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者 保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病 的康复。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进 低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减 少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回 流。 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉 局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015 分钟。 4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管 强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每 日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记 录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢 高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足 背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的 可能，应立即通知医师紧急处理。 （二）平卧位疗法护理 急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏 水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓 子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈 松弛不受压状态，并可缓解腘腘静脉牵拉。避免膝下垫 枕，以免影响小腿静脉回流。 （三）用药护理 1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使 用抗凝剂后，注意有无出血倾向。 2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干 燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性， 因此应选用新鲜溶液，现用现配。 3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅 静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶 栓剂流经血栓表面，效果更好。 （四）肿消散外敷的护理 肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用 以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织 间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循 环，达到肢体消肿的目的。 弹力袜和弹力绷带的应用 急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或