【小儿腹泻的诊断与治疗】医学课件 ppt 62页

小儿急性腹泻的诊断与治疗 南阳市中医院 南阳市中西医结合儿童医院 张 炜 w 门诊63869998 一病区63869993，二病区63869905 三病区63869904 w E-mail: 腹泻的定义 便次增多 质地改变 轻： 重: 水分 粘液、脓血 中: 大便次数与病理的关系 w 大便次数 肠道平滑肌 大便性状与病理的关系 大便中 水分的多少 多部位？小肠 菌种？ 少部位？大肠 菌种？ 腹泻病情的评估 分类 轻重 轻 中 重 病程 急性 慢性 迁延性 病因 感染 非感染性 有无并发症存在 w 脱水 ：轻 中 重 w 感染中毒: w 酸碱、电解质紊乱 w 肺炎 w 心肌炎 w 败血症 w 化脑、脑炎 w 肠套叠、肠扭转 休克 一，感染性腹泻 （1）-发病机理 肠毒素 w 霍乱、产毒性大肠杆菌、金葡、产气荚膜梭状芽孢、变形、蜡样芽 孢、气单胞、轮状病毒。 w 小肠粘膜大量分泌水和电解质、抑制吸收。 w 水样大便。无里急后重。镜检无白细胞。 对粘膜直接损伤 w 痢疾杆菌、沙门氏菌、空弯菌、耶尔森氏菌 、侵袭性大肠、轮状病 毒、阿米巴。 w 小肠/大肠粘膜糜烂、溃疡。 w 水样/粘液大便。里急后重。镜检有/无白细胞。 细胞毒素的杀伤作用 w 难辨梭状芽孢伪膜性肠炎、 w 产气荚膜梭状芽孢-NEC 炎性介质，PGE2 （2）-治疗原则 w 1.抗感染：抗菌、抗病毒 w 2.抗毒素：GC w 3.拮抗PGE2：消炎痛、布洛芬 w 4.抑制分泌：氯丙嗪、山莨菪碱、消旋卡多曲（杜 拉宝） w 5.抑制肠蠕动：复方地芬诺酯（5kg 每次1/2片； 10 kg每次2/3片； 15kg每次1片）、洛派丁胺（首 次1mg,以后0.07mg/kg.次，q6h。日总量6mg） 中毒解救 w 保护肠黏膜： Tnanalbine、次苍 w 吸附：蒙托石散、活性炭 一个感染性腹泻处方（Wt=8kg） w 抗感染 w Tab Burofen 0.15 w Tab Lomotil 2.5mg7 w Tab Tannalbin 0.310 w Syr Racecadotril 10mg12包 共研匀，分十二包，日三次，一次 一包，间隔6小时 10mg,tid （3）冬春季-耶尔森氏菌肠炎 w 冰箱肠炎 w 病原：4 活跃 w 临床：全年散发，冬春多发，表现多样，有多系统症状+ 变态反应。 w 突然发热45天，寒战，头痛头晕；上腹/脐周绞痛 ，恶心呕吐。 w 稀水便/稀粘便，日420次，恶臭。约25%便中带 血。 w 回盲部压痛。肝肿大。 w 咳嗽。 w 病后第2W手足指蜕皮。 w 虽有少数迁延，多数患儿呈自限性，数日后自愈。 w 治疗：多西环素24mg/kg.d;三代先锋；喹喏酮；丁卡 耶尔森氏菌 w 4 活跃 喹喏酮在儿科应用评价 w 对老鼠、兔子、猪有软骨毒性 w 对猴子无软骨毒性 w 儿童使用未发现软骨毒性 w 可短程使用 （4）夏季-大肠杆菌肠炎 w 致病性大肠杆菌肠炎-回结肠。蛋花汤样便、少数有黏液、腥臭/霉 味，继而腥臭/霉味减轻；1/2发热。易脱水 w 产肠毒性大肠杆菌肠炎-小肠。大量稀水蛋花汤样便；发热不重；易 脱水。 w 侵袭性大肠杆菌肠炎-结肠。黏液脓血便、里急后重。感染中毒症状 重，热高。与菌痢不易区别。 w 出血性大肠杆菌肠炎-O157:H7,痉挛型腹痛，水样便血水便/脓血 便,发热不重，大便无白细胞。并发HUS(肾衰+PLT+溶贫)、血栓性血 小板减少性紫癜（发热+血尿蛋白尿+PLT+溶贫+神经系统症状）。 w 肠黏附性大肠杆菌肠炎-发热、稀黏血便。 w 治疗：三代先锋；喹喏酮；氨基甙类；大蒜 大肠杆菌 （4）夏季-菌痢 w 菌痢：黏液脓血便+里急后重（婴儿：挤大便） w 毒痢：想到它是关键。 w 脑型 w 休克型 w 毒痢治疗：抗生素（同大肠杆菌肠炎），抗毒 素（D.X.M）+排毒素（清洁灌肠），抗休克（ 扩容、改善微循环、纳络同），控制脑水肿和 脑病，对症处理 痢疾杆菌（志贺氏菌属 ） （4）夏季-空肠弯曲菌肠炎 w 空肠弯曲菌 w 临床特征：发热+恶心呕吐、腹痛+水样便 黏液便/脓血便，腥臭味+大量红、白细胞+ 不明显的里急后重 w 治疗：红霉素、喹喏酮、庆大、新霉素、痢特灵 空肠弯曲菌 空弯菌 （4）夏季-霍乱 w 霍乱 w 无痛性剧烈腹泻，无臭性米泔水样便，休 克样水电解质紊乱 w 治疗：四环素、强力霉素、喹喏酮、SMZ 霍乱弧菌 （5）秋季-病毒性肠炎 w 轮状病毒、诺如病毒、星状病毒 w 病理机制：小肠黏膜上皮细胞脱落 吸收 ；乳糖 酶活性 ；非结构蛋白NSP4有类似细菌毒素的作用分 泌亢进。 w 临床特征：呕吐、发热、喷射样大量稀水蛋花汤便、脱水 w 治疗： 复方苯乙哌啶+ Syr Racecadotril +叶酸+Tannalbine+（ Indomethcine）+益生素 w 抗病毒： w 抗毒素 w 维持水电解质平衡 w PPN w 去乳糖饮食 w 不用任何抗菌素 轮状病毒肠炎-【病原体】 w 1973年，澳大利亚学者R.F.Bishop等，电镜发现 w 呼肠病毒科，内含双链RNA w 按抗原-A、B、C、D、E、F、G七群，A群-婴幼 儿；B群-成人（只在我国）；C群国内外散发。 w 在外界环境中较为稳定。室温中可存活数月，在粪 便中存活数日数周，耐寒冷，在-70C可长期保存 ，不耐热，55C30分钟即灭活。耐酸又耐碱， pH39范围内保持结构完整，不能被胃酸破坏。75% 乙醇、酚、甲醛及含氯消毒剂有灭活作用。 轮状病毒 w 是儿童腹泻病最常见的病原体，全球5岁以下儿童患有轮状 病毒腹泻和相关疾病每年约1.3亿，其中受诊患者超过2500 万，约200万儿童为此住院，死亡数超过60万。 w 1.传染源：患者、隐性感染者及带病毒者，后两者传染性 强。 w 2.传播途径：粪-口，呼吸道。 w 3.人群易感性：5岁以下，尤其6月3岁， 其他年龄组也可 发病。 w 4.流行特征：全球，热带地区无季节性，温带国家和地区 以秋冬季高发，夏季最低。我国广大地区一般呈散发，每 年10月份起流行，南方11月即进入高峰，至来年1月份，北 方高峰持续至2月份后才下降。在高峰季节，婴幼儿腹泻中 的轮状病毒感染率可达70%以上。 轮状病毒肠炎-【流行病学】 w 小肠上皮细胞刷状缘有丰富的乳糖酶，此酶是轮状病毒受体 而使之进入上皮细胞，发生轮状病毒感染。 w 小肠黏膜的绒毛上皮细胞（尤其十二指肠和空肠）。 w 病毒在上皮细胞浆内复制包涵体细胞变形绒毛变短， 胞内出现空泡继之坏死排毒。 w 肠段蔗糖和乳糖吸收肠腔糖类滞留渗透压体液渗入 肠腔稀水蛋花汤样便。 w 高位肠段受病变剌激呕吐。 w 腹泻和呕吐水电解质丢失脱水、酸中毒、电乱。 w 乳糖酶活性 继发性乳糖缺乏暂时不宜含乳糖喂养 w 随年龄增长，刷状缘乳糖酶量减少，发病率也随之下降。 w 轮状病毒在肠道感染后可产生分泌型抗体slgA，对同型轮状 病毒有中和作用，但持续时间不长，故婴幼儿期可重复感染 轮状病毒肠炎-【发病机制和病理改变】 w 自限性疾病。 w 潜伏期23日。 w 急性起病，以呕吐、腹泻为主要临床症状，又称轮状病毒胃 肠炎。 w 呕吐、腹泻日达十余次至数十次，水样便或黄绿色稀便，有 酸臭味，不含血或黏胨。当呕吐、腹泻严重时可呈现失水、 酸中毒和电解质紊乱。 w 患者中度发热，也可高热，常有肠鸣、腹痛，可有肌痛和头 痛而不安。部分患儿出现流涕、轻咳、乏力等症状。 w 呕吐及发热常于2天内消失。 w 腹泻持续37天，少数达2周。 轮状病毒肠炎-【临床表现】 w 1. 粪便常规呈水样、粪质少、镜检白细胞很少; w 2.血常规：计数和分类在正常范围。 w 3.粪便中检测病毒抗原：常用方法为ELISA或免疫 层析双抗体夹心法(胶体金法)，斑点杂交技术来检 测粪便中轮状病毒特异性抗原。 w 4.检测轮状病毒核酸：患者粪便提取RNA后进行聚 丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)， 可区分轮状病毒群别 。斑点杂交或RT-PCR方法可检测轮状病毒血清型 w 5.病毒颗粒形态观察：用电镜或免疫电镜直接从粪 便中观察车轮状病毒颗粒的存在。 轮状病毒肠炎-【实验室检查】 w 脱水、酸中毒、电解质紊乱。 w 呼吸：支气管炎、间质性肺部炎症。 w 心脏：心肌炎。 w CNS ：1.2%6.4%良性惊厥、脑炎、脑膜炎 、吉兰巴雷综合症、瑞氏综合征。 w 肠套叠 轮状病毒肠炎-【并发症】 w 1.诊断：呕吐、蛋花汤便、迅速出现的脱水+季节+ 年龄 -考虑本病可能。粪便镜检白细胞很少。血 常规白细胞计数和分类常在正常范围。粪便检测到 轮状病毒特异性抗原。 w 2.鉴别诊断 w （1）其他病毒性腹泻病:依靠相关病毒特异性抗原 检测。 w (2) 细菌性胃肠炎/菌痢:腹泻为黏胨样或带血性， 粪便镜检红、白细胞可超过10个。粪便细菌培养常 培养到致病细菌。 轮状病毒肠炎-【诊断和鉴别诊断】 w 提倡母乳喂养 w 轮状病毒疫苗 轮状病毒肠炎-【预防】 w 主要为加强护理、对症治疗和防治并发症。 w 1.抗病毒；无特效药物，可考虑病毒唑。 w 2.护理消化道隔离，预防交叉感染，暂 停母乳喂养，给予去乳糖饮食喂养。 w 3.纠正水电解质酸碱紊乱。 w 4.对症治疗 w 5.治疗并发症 轮状病毒肠炎-【治疗】 诺如病毒肠炎-病原学 w 诺沃克病毒(Norwalk virus) w 1972年发现 w 杯状病毒科，小圆形，直径2635m，无包膜 ，单股正链RNA。可分为5个基因组型别: GI V，GI、G和G可感染人类，不易体外细 胞培养。 w 抗理化作用能力较强，冷冻几年或60C 30分钟 仍有传染性，室温pH3.0的环境中可存活数小时 ，氯浓度10mg/L的含氯消毒剂需30分钟才可灭 活。 w 1.传染源：患者、无症状感染和病毒携带者 w 2.传播途径：粪-口，通过水源、食物常引起暴发 流行，尤其水产品贝壳 类、牡砺。人与人接触、 间接经口传播甚为普遍。 w 3.人群易感性：易感者任何年龄均可发病，也是 婴幼儿急性散发病例的主要病原之一。 w 4.流行特征：秋冬至冬春寒冷季节发病最多，但 食源性污染引起暴发在不同季节均可发生。 诺如病毒肠炎-流行病学 w 与轮状病毒肠炎相似 诺如病毒肠炎-发病机制和病理 改变 w 1.潜伏期：数h72h，平均24h。 w 2.急性起病，以腹泻、腹痛、恶心、呕吐为主要症状 。腹泻数次20余次/日，水样便/黄稀便，可伴食欲 减退、低热至中度发热、头痛、寒战、乏力等全身症 状。 w 3.婴幼儿常先呕吐水样物，后腹泻，发热者较多见。 w 症状持续27日，平均5日，婴幼儿症状持续时间长。 诺如病毒肠炎-【临床表现】 w 1.血象：白细胞计数及分类大多正常范围。粪便常 规粪质减少，镜检细胞少许，150 细胞 内 （1）神经症状明显（2）ADH醛固 酮（3）口渴明显（细胞内失水的 标志）（4）尿少，尿比重增加 （二）纠酸 w 不可盲目纠酸，应以血气为准。 w 重度脱水：扩容阶段的2：1等张钠液即 可。 w 轻度、中度脱水：不必纠酸。 w 纠酸过度：诱导低钾、低钙。 （三）电解质的补充 w 见尿补钾： w 10%氯化钾1.53ml/(kgd),严重缺钾34.5ml/(kgd)。配以 0.15%0.20%浓度的液体从静脉均匀输入氯化钾200 300mg/(kgh)，也可口服。一般补钾46d，严重缺钾病例 适当延长补钾时间。 w 惊跳补钙/镁： w 一般患儿无需常规服用钙剂。但对营养不良/佝偻病患儿 应早期给钙，在输液同时给口服钙。 w 出现低钙症状时，可予10%葡萄糖酸钙12ml/kg次（极 量10ml/次），qd 3，加2倍糖水稀释后静脉慢滴。 w 补钙无效，用25%硫酸镁0.10.2ml/kg.次，加1520倍 糖水稀释后静脉滴注， qd 3 ，症状缓解后停用。 第2天以后的补液计划 w 主要补充：继续丢损失量+生理需要量。 w 继续补钾，供给热量。 w 一般可改为口服补液，若腹泻仍频或口服液 量不足者，仍需静脉补液。 w 补液量需根据吐泻和进食情况估算。继续丢 损失量按丢多少补多少，用1/21/3张含钠 液补充。生理需要一般按6080ml/(kgd) ，用1/3 1/5张含钠液补充。 w 将两部分加在一起在1224 h均匀静滴。 常用溶液的配置 液体名称张力比例5%、10%GS10%氯化钠5%SB 2:1含钠液 1 NS：1.4%SB 100610 2:3:1溶液 1/2 NS：GS: 1.4%SB 10035 4:3:2溶液 2/3张10046 2:6:1溶液 1/3张10023 混合液简易配置（ml） 液体名称张力5%、10%葡 萄糖 10%氯化钠 2:1含钠液110010 2