合并多系统疾病腰椎骨折患者的护理ppt课件

护理病例讨论 合并多系统疾病腰椎骨折患者的护 理 雅安市中医医院 综合科 张成琼 患者：王心泉，男，83岁，腰部疼痛伴活动受限6 天，于2014-05-23日17时49分拄拐扶入院。 体格检查：T：36.7；P：79次/分；R：20次/分；BP： 145/90mmHg.入院神志清楚，活动时腰部疼痛明显，睡眠欠 佳，大便秘结。双侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。 既往史：患者入院前6天在家睡觉翻身时突然出现腰部疼 痛，活动受限。患者有5+年帕金森病史，4+高血压病史。 辅助检查：门诊CT示：1、L3-S1椎间盘轻度膨出；2、L5 椎体压缩性骨折；3、腰椎退变伴L5椎体轻度滑移。 入院初步诊断：1、L5椎体压缩性骨折 2、帕金森病 3高血压病 入院病情汇报 2014-05-23日，给予骨科护理常规，低盐低脂饮食，中西医结合，活血 化瘀，行气止痛，改善微循环。 2014-05-24日，进一步辅助检查后，修正诊断增加了S1椎体前缘骨折，1 度房室传导阻滞，肝脏囊性占位，重度骨质疏松症。遵医嘱继续给予活血 化瘀，行气止痛，改善微循环，严格卧床休息。 2014-05-25日，完善相关检查后，增加腰骶部中频、灸法等康复理疗， 口服骨化三醇抗骨质疏松。 2014-05-26日，患者腰部疼痛缓解，但便秘症状加重，遵医嘱给予“大 承气汤”。针对肝脏囊性占位，会诊后，患者暂不考虑手术治疗。 2014-05-29日，患者解大便，但睡眠仍欠佳，偶有咳嗽咳痰。内科会诊 后补充诊断“慢阻肺”，给予间断低流量吸氧，口服艾司唑仑改善睡眠。 2014-06-05日，针对患者大小便时有难解的情况，请外科会诊后，增加 诊断，前列腺增生，直肠新生物，但须等本科情况稳定后方才能作进一步 处理。 病程汇报(一） 病程汇报（二） 2014-06-05日至2001-06-23日，在对患者持续进行降压、康复理疗、 活血止痛、抗骨质疏松、改善睡眠期间，患者总是反复出现大便干 结难解，双眼畏光流泪情况。在遵医嘱给予“大承气汤”同时，适时给 予腹部按摩，患者便秘情况明显好转。眼睛疾患请眼科会诊后补充诊断 “双眼结膜炎”，睡眠欠佳问题康复科会诊后增加耳穴治疗。 2014-06-24日至2014-07-20日，患者入院近两个月，经过一系列的治 疗，腰椎活动受限情况明显好，但患者基础疾病种类繁多，病情时有反 复。继续给予中医调护，畅情志，慎起居，适当床上功能锻炼，防止机 体功能进一步减退。 2014-07-25日，患者左耳耵聍堵塞，请耳鼻喉科会诊后给予处理。 现病人情况 患者一般情况可，睡眠情况改善，二便通畅，双下 肢皮肤感觉、运动、血液循环可，腰椎活动受限好转 ，大腿酸痛情况也有所好转，能下床进行轻微活动。 目前采取的治疗 抗骨质疏松方抗骨质疏松，多巴丝肼抗帕金森，硫酸氢氯吡格雷抗骨质疏松方抗骨质疏松，多巴丝肼抗帕金森，硫酸氢氯吡格雷 片抑制血小板聚集，盐酸氟桂利嗪改善脑部供血，艾司唑仑、右佐片抑制血小板聚集，盐酸氟桂利嗪改善脑部供血，艾司唑仑、右佐 匹克隆片、安神补脑液改善睡眠，缬沙坦胶囊稳定降压，中药活血匹克隆片、安神补脑液改善睡眠，缬沙坦胶囊稳定降压，中药活血 化瘀，行气止痛，聚乙二醇化瘀，行气止痛，聚乙二醇40004000散适度通便，重组牛碱性成纤维细散适度通便，重组牛碱性成纤维细 胞生长因子滴眼液滴眼，腰骶部、双大腿内外侧中频，腰部灸法，胞生长因子滴眼液滴眼，腰骶部、双大腿内外侧中频，腰部灸法， 穴位贴敷双侧阿是穴，双侧小腿承山等。穴位贴敷双侧阿是穴，双侧小腿承山等。 护理问题 ？ 躯体移动障碍躯体移动障碍腰部骨折，基础疾病帕金森病引起腰部骨折，基础疾病帕金森病引起 自理能力缺陷自理能力缺陷高龄，骨折制动有关高龄，骨折制动有关 活动无耐力活动无耐力高龄，腰腿酸胀痛有关高龄，腰腿酸胀痛有关 便秘便秘顽固性便秘史，卧床有关顽固性便秘史，卧床有关 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱疼痛，长期失眠有关疼痛，长期失眠有关 听觉异常听觉异常老年性耳聋所致老年性耳聋所致. . 低效型呼吸低效型呼吸慢阻肺有关慢阻肺有关 潜在皮肤受损的可能潜在皮肤受损的可能高龄患者理疗，皮肤感觉欠高龄患者理疗，皮肤感觉欠 灵敏有关灵敏有关 潜在感染的可能潜在感染的可能与长期住院，卧床制动，身体防御能力下降有关与长期住院，卧床制动，身体防御能力下降有关 潜在跌倒坠床可能潜在跌倒坠床可能高龄，帕金森病步态不稳有关高龄，帕金森病步态不稳有关 潜在胃肠功能紊乱潜在胃肠功能紊乱高龄、胃肠调节过度所致高龄、胃肠调节过度所致 潜在意识障碍的可能潜在意识障碍的可能血压控制欠佳所致血压控制欠佳所致 潜在出血可能潜在出血可能抑制血小板聚集药物的使用抑制血小板聚集药物的使用 针对护理问题相关的护理措施与评价 躯体移动障碍 措施 遵医嘱行气止痛,留陪,协助翻身 评价 患者在协助下能进行轻微活动 自理能力缺陷 措施 留陪,及时巡视病房,最大程度满足患者需求 评价 患者在家属及医务人员的帮助下,基本需要得到满足 活动无耐力 措施 给予清淡易消化饮食,保证营养供给,功能锻炼要适度 评价 患者能在安全范围内进行康复锻炼 针对护理问题相关的护理措施与评价 便秘 措施 遵医嘱按时服药,腹部穴位按摩,促进肠蠕动,多食粗纤 维食品 评价 患者对腹部按摩依丛性高,促排便效果佳 睡眠形态紊乱 措施 保持病室环境舒适安静,畅情志,遵医嘱按时服药 评价 睡眠状况有所好转 听觉异常 措施 耐心与患者交流沟通,配合肢体语言表达 评价 护患沟通畅通,关系融洽 针对护理问题相关的护理措施与评价 低效型呼吸 措施 遵医嘱间断低流量氧气吸入,指导患者进行缩唇氏呼吸训练 评价 患者紫绀情况有所改善 潜在皮肤受损的可能 措施 保证床单元整洁干燥,理疗时注意评估局部皮肤情况 评价 患者皮肤完整,无意外受损 潜在感染的可能 措施 注意患者七窍卫生,鼓励正确咳嗽排痰,做好病室环境消毒 评价 患者曾发生结膜炎,通过积极治疗处理,已明显好转 针对护理问题相关的护理措施与评价 潜在跌倒坠床的可能 措施 加强病房巡视,随时安全指导,病床加围栏,留陪 评价 患者无坠床与跌倒 潜在胃肠功能紊乱 措施 忌生冷食物,对促排便药物反应过度时及时告予医务人员以 便调整药物 评价 偶有大便次数异常增多现象 潜在意识障碍的可能 措施 及时监测各项生命体征,遵医嘱按时服药,加强病房巡视 评价 暂时未发生意识障碍 针对护理问题相关的护理措施与评价 潜在出血可能 措施 密切观察用药反应及皮肤粘膜情况,监测各项生命体征, 观察大小便颜色 评价 患者暂时未出现皮肤粘膜及其它器官出血情况 潜在肌肉萎缩可能 措施 在安全范围内进行适宜的肢体功能锻炼 评价 暂时未发生肌肉萎缩 潜在自发性骨折可能 措施 遵医嘱按时服用抗骨质疏松药,加强巡视与陪护 评价 暂时未出现自发性骨折 整体护理评价 通过积极的护理处置，患者目前 病情稳定，心理状态良好，腰腿疼痛 好转，便秘情况、睡眠情况改善，安 全有保障。 讨论问题 患者高龄，合并疾病种类繁患者