h机制循证指南从源头斑块开始探索亚洲is患者降脂策略 ppt课件

机制循证指南 -从“源头”斑块开始，探索亚洲IS患者降脂策略 血脂管理 IS/TIA防治不容忽视的重要环节 1.Lancet.2012;380:581-590 2. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236 3.中华神经科杂志.2015,48(4):258-273 4.Circulation.2015;131:00-00 5.N Engl J Med. 2006;355:549-559 他汀调脂是IS/TIA二 级预防的重要策略2,3 血脂异常与IS发生风险相关1 调脂治疗大幅降低卒中 死亡和复发风险 2014年 AHA/ASA卒中 /TIA二级预防指南 2014年中国缺血性脑卒中和短 暂性脑缺血发作二级预防指南 他汀治疗 （I类推荐） 他汀治疗使卒中/TIA相对风 险23%，致死性卒中43% 卒中二级预防RCT 20012011，他汀+降糖降 压等干预使卒中死亡35.1% 美国2015AHA统计报告 IS:缺血性卒中 TIA:一过性脑缺血发作 LDLC每降1mmol/L,卒中发 生风险降低15% 亚洲人群IS主因是动脉粥样硬化， 有效调脂更为重要 Bum Joon Kim, et al. J Stroke. 2014; 16(1): 817. 西方国家 亚洲国家 不同人种IS发病主因不同：亚洲人群IS发生主因为小血管闭塞以及大动 脉粥样硬化 血脂管理本土化势在必行 CYP450家族基因多态 性的人种差异，导致 CYP450依赖的他汀药 物代谢存在种族差异 机制1 循证2 指南3 调脂干预有效降低 全球多地区血脂水平 ，唯独亚太人群血脂 不降反升 卒中权威指南提示：卒中患 者防治获益存在人种差异， 管理应实现本土化 澳洲/北 美/西欧 中欧 /东 欧/ 中亚 撒哈拉 以南的 非洲 北非/中东南亚 东亚/东南亚 /太平洋地区 每10年TC改变 (mmol/L) 降低 升高 CYP450 2D6慢代谢CYP450 2C慢代谢 1% 7% 16% 3% 1.Am J Cardiol. 2007;99(3):410-414. 2. The Lancet, 2011, 377(9765): 578-586. 3. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236 2014年 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南 尽管卒中相关死亡显著降低，但不同人种获益有别 多重考量，探索适合亚洲IS患者的降脂策略 缺血性卒中/TIA自然史： 祸起斑块进展至脑动脉狭窄临床事件 粥样斑块 动脉粥样 硬化斑块 原位 血栓栓塞 Front Neurology.2014,5:1-6 随访21个月 TCD证实 狭窄恶化率 35%动脉节段 进展至狭窄 缺血性卒中 /TIA危险 6个月约912% 随时间进展而加重 粥样硬化斑块性质不同导致IS的机制不同 厚纤维帽 小脂质核 动脉粥样硬化斑块 斑块变大 堵塞血管 薄纤维帽 大脂质核 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓形成 栓子脱落 堵塞远端 远端低灌注动脉-动脉栓塞 S. Gao, et al. Front Neuro. 2011;2(6):1-5 缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志. 2012;51:410-414 颅内动脉粥样硬化性狭窄 (ICAS)在各国所占卒中病因 比例存在差异 IS患者斑块性质和动脉狭窄存在人种/地域差异 Saam JM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2005;25:611-616 症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识. 中国神经精神疾病杂志. 2012;38(3):129-145 对比中美颈动脉狭窄50% 的症状性TIA/卒中患者的 斑块性质：中国患者斑块有更明显的LR-NC，VII型斑块少 见而III型斑块多见 中国患者 （n=20) 美国患者 （n=20) P值 斑块组织类型（mm2 ） 最小管腔面积 管壁 血管壁外界 LR-NC 出血 钙化 疏松间质 10.015.2 51.619.1 86.830.4 13.66.9 2.72.8 1.21.7 2.13.0 8.98.8 45.415.3 74.522.7 7.83.0 2.11.9 2.75.8 1.01.0 0.8 0.3 0.2 0.002 0.5 0.3 0.2 AHA斑块分型（%） III IV/V VI VII 19.316.5 26.417.8 52.923.3 1.63.1 9.311.0 28.224.1 50.025.6 12.417.6 0.02 1.0 0.7 0.03 国家占卒中病因构成比 中国33-50% 泰国47% 韩国28-60% 新加坡48% 美国10% 易损斑块直接影响患者结局，应高度关注 多因素分析显示：溃疡斑块是非腔隙性脑 梗死的独立危险因素 Homhurg. PJ, et al. Stroke, 2010: 41:1151-1156.N Am J Med Sci. 2013 Jun;5(6):371-6. doi: 10.4103/1947-2714.114170 易损斑块多的缺血性卒中患者复发率高 易损斑块也有不同，需有效识别 Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664 A：有较大的脂质核心及薄的纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引起血管完全闭塞的血栓和早期机化；C：斑块 有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞的斑块内含有蛋白多糖；D：斑块糜烂，有不引起血管完全闭塞的血栓；E：血管滋养层破裂，斑 块内出血；F：斑块内结节向官腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭窄； 高分辨率MRI 检测 显示：轻-中度狭窄（30%)患者的管壁情况发现： 与无症状者相比，症状性MCA狭窄患者斑块面积更大，正性重构比例更高 症状性患者斑块多位于前侧，且表面多不规则 检测斑块特性可评估中国MCA狭窄患者卒中风险 LA：管腔面积 MLN：管腔最大狭窄部位 PA：正性重构 Reference:参标 RI：重构指数 VA：血管面积 WA：管壁面积 MCA：大脑中动脉 颅内动脉粥样硬化与再发IS相关，运用高分辨率MRI检测症状性MCA狭窄患者（29例）的管壁情况，并与无症状者（22例）对比 J Clinic Neuro. 2015;/10.1016/j.jocn.2014.10.018 识别易损斑块或狭窄具可操作性： 多种检测技术已被研发并应用 核磁共振成像（MRI）： 高分辨MRI 磁共振血管成像（MRA） 数字减影血管造影(DSA) 计算机断层扫描（CT）： 多层螺旋CT 计算机断层扫描血管造影(CTA) 3D-CTA 超声检查： 传统超声 经颅多普勒超声（TCD） 三维超声（3DU) 超声造影成像增强 马宁，等.中国卒中杂志.2013,8(1):59-62 中国神经精神疾病杂志 2012;38(3):129-144 不同评估方法的优劣势比较 其他检查： l CT：可以观察到颅内高密度征，有一定诊断价值 l MRI：对血管内血栓形成有提示作用 l 高分辨MRI：应用价值尚未确定 缩写说明： TCD：经颅多普勒超声检查；TCCD：经颅彩色双功超声检查； CTA：CT血管造影术；CTP：多层螺旋CT门静脉血管成像 中国神经精神疾病杂志 2012;38(3):129-144 Current Treatment Options in Cardiovascular medicine.2010,12:297-314 中华内科杂志.2012.51(5):410-414 评估 方法 准确度（敏 感度，特异度 ） 优势劣势应用 TCD/ TCCD 有限 （36%，86%） 无创；廉价；可床旁 使用；易重复操作 不能观察血管腔和血管壁的 形态学颞窗质量受限；与操 作者技术密切相关； 可用于颅内高度狭窄/闭塞性血 管的筛查和诊断 CTA 相对较高（ 97.1%，99.5%） 无创；同时将心脏、 颈内、颅内血管进行 评估；评价侧枝循环 造影剂；放射线损伤 重度钙化易形成高密伪影影 响评估 用于sICAS的评估 CTP无创 对于多发性血管狭窄诊断价 值不明确 局限于单侧颅内大动脉闭塞性病 变 MRA TOF-MRA（ 66%，87%）； CE-MRA更 高 无创；无射线损伤； 与DWI联合更好评价 多数医院不能提供急诊服务 ；TOF-MRA可能过度估计 颅内动脉狭窄度 不能评估纤维帽的精确厚度 可用于随访或动态观察sICAS对 于药物疗效的评估 DSA金标准准确度高 有创，易发生并发症 不能评估斑块的生物特性， 如薄纤维帽 只有介入治疗才考虑 MRA：磁共振血管造影 TOF-MRA：时间飞跃MRA CE-MRA：增强MRA DSA：数字减影血管造影 新检测手段评估IS患者斑块/狭窄的价值 -实时三维超声、多层螺旋CT、3D-CTA 评估 方法 对比研究结果价值和局限 实时三 维超声1 CTA RT-3DU检测斑块体积与CTA检测值呈显著正相关（ r=0.885,P70%)的敏感度为85%95%及特异性为 93%98%,对颈动脉完全闭塞的诊断与DSA完全一致 发现颅内大动脉闭塞的敏感度和特异度均为100%，发现50% 狭窄的敏感度为97.1%特异度为99.5% 发现狭窄中斑块溃疡的敏感度和特异性均为100%。 价值：可提供准确和优质的图像信息，对 斑块的成分、形态、管腔狭窄程度、斑块 位置及斑块周围组织评估均有价值 局限：射线量和造影剂 3D- CTA3 MRA UA 3D-CTA MIP影像与传统造影狭窄评估呈强相关（r=0.987, P=50% 他汀 2013年ACC/AHA胆固醇治疗指南 LDL-CLDL-C降幅50%他汀 2014年NLA血脂异常管理建议 非HDL-C LDL-C LDL-C50%的颅内动脉狭窄进行筛查，具有良好费用-效 益比 lTCD、MRA和CTA都可对颅内动脉狭窄及其侧枝循环做出 评估，联合其中两种可得出更准确的评估。 lDSA一般不作为颅内动脉狭窄的一线诊断工具，只适用于无 创性影像不能确诊，或考虑实施有创性治疗者 中国缺血性卒中/TIA患者的血脂管理达成共识： 强化降低LDL-C达标1850* 1.症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识. 中国神经精神疾病杂志. 2012;38(3):129-145. 2.他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中国卒中杂志 2013年7月 第8卷 第7期:565-76. 3.中华神经科杂志.2015,48(4):258-273 *：心血管极高危患者LDL-C目标50% 对于有动脉粥样硬化证据的缺血性卒中 /TIA,，为达到最佳疗效，合适的靶目标 值为LDL-C下降50%或LDL-C水平 1.8 mmol/L 缺血性卒中/TIA患者 LDL-C目标 对于非心源性IS/TIA患者，无论是否伴其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他 汀长期治疗以减少卒中和心血管事件风险（IA） 对于LDL-C2.6mmol/L的非心源性IS/TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗， 以降低卒中和心血管事件风险（IA） 由颅内大动脉粥样硬性狭窄（7%99%）导致的IS/TIA，推荐高强度他汀长 期治疗以减少卒中和心血管事件风险目标值LDLC1.8mmol/L（IB） 颅外大动脉粥样硬性狭窄导致的脑卒中或TIA，推荐高强度他汀长期治疗以减 少卒中和心血管事件风险（IA） 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的（IIB） 2014年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45. Jacobson, TA, et al. Journal of Clinical Lipidology. 2014;8(5):473488. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7 瑞舒伐他汀20mg 阿托伐他汀 (40)80 mg 瑞舒伐他汀(5) -10mg 辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40 (80) mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg bid 匹伐他汀 24 mg 阿托伐他汀 10 (20) mg *2013年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病指南； 2014年NLA血脂异常管理建议； 2014年CCEP血脂 异常防治专家建议； 2014ASA/AHA卒中二级预防指南； 2014中国IS/TIA二级预防指南 国内外指南/共识*推荐的他汀强度1-5 ： 高强度他汀 每日剂量平均约降低 LDL-C 50% 中强度他汀 每日剂量平均约降低 LDL-C 30%50% 瑞舒伐他汀是国内外指南/共识明确推荐的高/中 强度他汀 Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236. 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血 管病学组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273 总结 血脂管理是IS/TIA防治不容忽视的环节，机制、循证提示，基于IS/TIA患者降 脂策略本土化探索势在必行和指南等更多层面数据 本土化趋势下，从IS/TIA源头“斑块”入手，多重考量，探索适合亚洲IS患者 的降脂策略已初见端倪： 基于疾病机制：亚洲IS患者斑块有特殊性，且显著影响IS结局，提示IS疾病源头“斑块 ”可能是亚洲IS患者血脂管理的“杠杆点”，且“罪犯斑块”的识别具有可操作性针对 易损斑块的评估手段已相对发展成熟 基于循证研究：从IS降脂研究发展趋势已发生转变：从“基于危险因素干预”向“基于 斑块的干预”转变，而来自于瑞舒伐他汀的亚洲卒中人群