v多重耐药菌感染的预防与控制

ICU多重耐药菌 感染 预防与控制 路艳霞组 2013.4 什么是多重耐药菌？ w多重耐药菌（Multidrug- Resistant Organism， MDRO），主要是指对临 床使用的三类或三类以上抗 菌药物同时呈现耐药的细菌 。 w常见多重耐药菌包括耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌（ MRSA）、耐万古霉素肠球 菌（VRE）、产超广谱-内 酰胺酶（ESBLs）细菌、 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆 菌科细菌（CRE）（如产 型新德里金属-内酰胺酶 NDM-1或产碳青霉烯酶 KPC的肠杆菌科细菌）、 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼 不动杆菌（CR-AB）、多 重耐药/泛耐药铜绿假单胞 菌（MDR/PDR-PA)和多重 耐药结核分枝杆菌等。 耐药机理： w外排膜泵基因突变 w是外膜渗透性的改变 w产生超广谱酶 我国细菌耐药形势异常严峻 w多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 w多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增 加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死 率为5.4%； w医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费 用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； w每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数 近50万。 耐药菌增加的原因 w耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由 于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变 及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 w耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接 触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在 医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转 移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播 ICU医院感染的常见影响因素 w1.ICU患者免疫力低下，抗感染能力差 w2. ICU病房内病原菌对环境的污染 w3.各种侵入性操作 w4.抗菌药物的广泛应用 w5.手卫生对医院感染病原体的影响 w6.无菌技术操作不规范 w7.未严格实施隔离措施 w8. ICU设施和布局不合理 在ICU常见的几种超级细菌 wMRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 wVRSA:耐万古霉素金黄色葡萄球菌 wVRE:万古霉素耐药肠球菌 wAb:鲍曼不动杆菌 wP.Aeruginosa:铜绿假单胞菌 wStenotrophomonas maltophilia ：嗜麦芽 窄食单胞菌 碳青霉烯酶 是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南等碳青霉 烯类抗生素的烯类抗生素的 - -内内酰酰酰酰胺胺酶酶： NDM-1 NDM-1 （产型新德里 金属-内酰胺酶）， KPC KPC （产碳青霉烯酶） 产产NDM-1NDM-1细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细细菌是一种对多种抗菌药物广泛耐药的细 菌，主要为大肠埃希菌；菌，主要为大肠埃希菌； 特点：特点： 属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没属于肠杆菌科细菌，致病力与普通肠杆菌科细菌没 有差别；有差别； 由于产生由于产生NDM-1NDM-1导致广泛耐药，为导致广泛耐药，为“ “泛耐药菌泛耐药菌” ”； 主要导致医院感染；主要导致医院感染； 源于南亚地区，已在全球播散。源于南亚地区，已在全球播散。 肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌产生的碳青霉烯酶KPCKPC KPC KPC （Klebsiella Pneumoniae CarbapenemaseKlebsiella Pneumoniae Carbapenemase） 2001 2001年在美国北卡罗来纳州首次报道年在美国北卡罗来纳州首次报道 属于属于A A类类2f2f组丝氨酸碳青霉烯酶组丝氨酸碳青霉烯酶-内酰胺酶内酰胺酶 水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有水解包括碳青霉烯类抗生素在内的所有-内酰胺内酰胺 类抗生素类抗生素 中国产中国产KPCKPC酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌酶菌株：主要是肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌其它肠杆菌科细菌：产酸克雷伯菌、产气肠杆菌 、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌、大肠埃希菌、弗劳地枸椽酸杆和粘质沙雷菌 产产KPCKPC酶的肠杆菌科细菌特征酶的肠杆菌科细菌特征 阿米卡星阿米卡星 R R 氨苄西林氨苄西林 R R 氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦 R R 氨曲南氨曲南 R R 头孢唑林头孢唑林 R R 头孢匹肟头孢匹肟 R R 头孢西丁头孢西丁 R R 头孢他啶头孢他啶 R R 头孢曲松头孢曲松 R R 氯霉素氯霉素 R R 环丙沙星环丙沙星 R R 厄他培南厄他培南 R R或或I I 庆大霉素庆大霉素 R R 亚胺培南亚胺培南 R R或或I I 左氧氟沙星左氧氟沙星 R R 美罗培南美罗培南 R R或或I I 哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦 R R 四环素四环素 R R 妥布霉素妥布霉素 R R 复方磺胺复方磺胺 R R MIC (MIC ( g/ml)g/ml)MIC (MIC ( g/ml)g/ml) 39 产产KPCKPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点 w w 所有的所有的 b b- -内酰胺类耐药内酰胺类耐药 青霉素类青霉素类 广谱头孢菌素广谱头孢菌素 单环单环B B内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 质粒介导的耐药基因质粒介导的耐药基因 有的菌株同时有的菌株同时 ESBLESBL（+ +）, ,氟喹诺酮类耐药、氨氟喹诺酮类耐药、氨 基糖苷类耐药基糖苷类耐药 35 产产KPCKPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点酶的肠杆菌科细菌耐药特点 w w 黏菌素黏菌素 / /多粘菌素多粘菌素 敏感敏感 MIC MIC 2 g/ml S 2 g/ml S w w 替加环素替加环素 可能敏感可能敏感 （ MIC 2 g/ml S; 4 g/ml I; 8 g/ml RMIC 2 g/ml S; 4 g/ml I; 8 g/ml R） w w KPC-2KPC-2基因主要通过质粒传播基因主要通过质粒传播 w w 同一携带同一携带KPCKPC质粒在不同克隆甚至不同菌种间质粒在不同克隆甚至不同菌种间 的水平传播是导致的水平传播是导致KPCKPC快速流行的重要原因快速流行的重要原因 52 wMRSA：最常用，也是疗效最肯定的抗生 素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。 其次，对于以上药物有禁忌症，或是不可耐 受的患者，也可使用其他的抗菌药物，如夫 西地酸钠 wVRSA: VCM（万古霉素）和氨基糖苷联合 用药，其次是使用壁霉素（替考拉宁等）替 代 VRE：万古霉素耐药肠球菌 治疗 利奈唑胺 wAb:鲍曼不动杆菌 治疗联合用药： w-内酰胺类+氟喹诺酮类 w-内酰胺类+氨基糖苷类 痰 污染环境 排泄物 皮屑 飞沫 定植者 空气传播 易感者 工作人员的手 污染的设备 呼吸道定植 肺部感染 血源性感染 尿路感染 伤口的定植和感染 皮肤的定植 *Dr.HU Bijie16 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 9 严格掌握万古霉素应用指证 1 接种疫苗 2 拔除导管 6 专家会诊 7 治疗感染，而非污染 3 针对性病原治疗 8 治疗感染，而非寄殖 4 控制抗菌药物应用 5 应用当地资料 10 及时停用抗菌药物 预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的1212项措施项措施 对感染控制措施的描述，太简单！ 预防和控制多重耐 药菌，我们该如何 做？ 卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染 预防与控制技术指南（试行）的通知（ 2011.1.17） 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力 最新MDRO Bundle wHand Hygiene 手卫生 wContact precautions 接触隔离 wMinimize shared equipment 减少设备共用 wEnvironmental cleaning 环境清洁 wHAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 wActive surveillance cultures 主动监测培养 wChlorhexidine baths 洗必泰洗浴 wAntimicrobial stewardship 抗菌药物管理 超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？ w接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 w更明智地合理使用抗菌 *Dr.HU Bijie22 手卫生 严格执行医务人员手卫生规范（ WS/T3132009）： w洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最 经济、最有效地方法。 w医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前 、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄 物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手 。 酒精擦手的优点酒精擦手的优点 w w 比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性 w w 比普通洗手和用抗菌产品洗比普通洗手和用抗菌产品洗 手更有效手更有效 w w 比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少 w w 比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少 w w 所用时间少，作用快所用时间少，作用快 w w 不需要水和毛巾不需要水和毛巾 感染控制，不仅 仅是手卫生! *Dr.HU Bijie25 接触隔离 接触隔离的要求 w隔离：首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定 植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离 ，不能与气管插管、深静脉留置导管、开放性伤口或者免疫 功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性 隔离未感染者。 w个人防护用品：手套、隔离衣、口罩 w手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 w物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒 后才能用于其他病人 w医院环境消毒：手接触的物表 何时开始隔离？何时解除隔离？ w发现多重耐药菌感染和 定植患者后，要尽快反 馈相关临床科室，指导 采取有效治疗和感染控 制措施。 w患者隔离期间需要定期 监测多重耐药菌感染情 况，直至连续2次（每次 间隔应大于24h）多重耐 药菌培养阴性或感染已 经痊愈方可解除隔离。 w隔离标志：黄色为空气 传播的隔离；粉色为飞 沫传播的隔离；蓝色为 接触传播的隔离。 多重耐药菌进行专门标记（德国某医院） *Dr.HU Bijie29 减少设备共用 ICU减少共用物品 w听诊器 w血压计 w体温表 w微量输液泵 w *Dr.HU Bijie31 环境清洁 *Dr.HU Bijie32 环境微生物菌落总数卫生标准 类别 范围 空气 物体表面 医务人员手 层流室 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15 环境微生物监测要求必须改变！ 手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！ ICU中，容易被污染的物表 w温度计 w输液泵和支架 w氧气流量表 w呼吸机控制面板/旋钮 w生命监测仪面板/旋钮 w血压计袖带 w听诊器 w电脑键盘、鼠标 w电话 w呼叫按钮 w床头桌 w床上托盘 w电视遥控器 w床上用台灯 w床边便桶 w床架和控制器 ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 *Dr.HU Bijie36 主动监测培养 进行主动筛查的人群 w全部新入住ICU的病人？ w使用机械通气的病人？ w具有高危因素的ICU病人？ w转院来的病人？ w全体住院病人？ *38 ICU病人MDRO主动监测培养 w鼻拭子 MRSA w肛拭子 ESBLs 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 *Dr.HU Bijie39 医院感染的组合预防 ICU需要重点防范的医院感染 w呼吸机相关肺炎VAP w插管相关的血流感染CR-BSI w插管相关的尿路感染CR-UTI w多重耐药菌感染MDRO w医院感染暴发outbreak 卫生部医院感染相关文件 p导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 卫办医政发2010187号 p 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行 ） 卫办医政发2010187号 p 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试 行） 卫办医政发2010187号 *Dr.HU Bijie42 洗必泰洗浴 洗必泰全身擦浴 w显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE 、鲍曼等） w减少交叉感染 w降低CRBSI的发生率 w减少抗生素的使用 *Dr.HU Bijie44 抗菌药物管理 加强抗菌药物的合理应用，以减少 多重耐药菌的诱导产生 w严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确 、合理地实施抗菌药物给药方案； p根据临床微生物标本检测结果，合理选择抗菌 药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者 抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者 抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80。 p 严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定 。 加强抗菌药物的合理应用，以减少多 重耐药菌的诱导产生 w住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。I类切口手 术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中 ，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺 疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、静 动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管 途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药 物； I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不 超过24小时。 大量抗菌药物的使用大量抗菌药物的使用 导致耐药菌株不断产生导致耐药菌株不断产生 抗菌药物与耐药菌株的关系抗菌药物与耐药菌株的关系 抗菌药物抗菌药物可能导致的耐药菌株可能导致的耐药菌株 青霉素类近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严近年来细菌对青霉素类抗菌药物耐药性日趋严 重重 对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围对青霉素敏感性降低的肺炎链球菌在全球范围 内流行内流行 头孢菌素 类 产超广谱酶产超广谱酶(ESBL) (ESBL) 对第三对第三/ /四代头孢菌素耐药四代头孢菌素耐药 碳青酶烯碳青酶烯 类类 碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年碳青霉烯类可能导致铜绿假单胞菌耐药，近年 来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉来出现的嗜麦芽窄食单胞菌往往是应用碳青霉 烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药烯类的结果，该菌对碳青霉烯类高度耐药 大环内酯 类 肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率超过7575 氟喹喏酮 类 大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药率高 农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与农、牧、渔业等领域广泛大量使用该类药物与 人体耐药率升高有关人体耐药率升高有关 国际方面 2005年4月的新英格兰医学 杂志（The New England Journal of Medicine ）提 出了优化抗菌治疗概念 抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy) 联合治疗（combination therapy） 优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（Guidelines） 限制处方（formulary restriction） 抗生素轮换(Antibiotic Cycling) 抗生素替换/干预策略(substitution/intervention） 优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy 一旦怀疑存在严重感染， 立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗 （抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌！） Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 随后(48-72小时 )根据微生物学检查等结果 调整使用更有针对性的抗生素 (改药、 减剂量等） 降阶梯治疗策略 降阶梯治疗策略的临床益处降阶梯治疗策略的临床益处 阻断疾病进展 Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31. Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved. 感染 激活炎症/凝血系统 适当抗生素治疗 可使50%的患者避 免发展为严重全 身性感染 Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31. 严重全身性感染 死亡 降阶梯治疗策略的临床益处降阶梯治疗策略的临床益处 降低死亡率 感染 激活炎症/凝血系统 适当的抗生素治疗使 病死率下降10%-15%； 病死率仍达28%-50% 哪些患者应接受早期积极的抗生素哪些患者应接受早期积极的抗生素 治疗？治疗？ 降阶梯策略适用的对象降阶梯策略适用的对象 严重感染的危重病患者严重感染的危重病患者 w w 医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP) w w 严重社区获得性肺炎严重社区获得性肺炎 w w 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(VAP)(VAP) w w 严重全身性感染严重全身性感染 w w 菌血症菌血症 w w 脑膜炎脑膜炎 降阶梯治疗的步骤降阶梯治疗的步骤 w w 第一阶段第一阶段 应用应用最广谱的抗生素最广谱的抗生素治疗以改善预后治疗以改善预后 第二阶段 注重降阶梯以减少耐药性， 并优化成本效益比 w降阶梯治疗的过程包括两个阶段。第一个 阶段需要使用最广谱的抗生素，目的在于降 低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院 日。第二个阶段注重对抗生素治疗的降阶梯 ，以减少耐药菌发生的可能，并改进治疗的 成本效益比。 w降阶梯治疗是基于以下的原理，即对于危 重病患者最好的治疗方案是应用广谱抗生素 全面覆盖所有发现的致病菌。因此，一旦怀 疑存在感染，就应当尽快使用对革兰阴性菌 和革兰阳性菌有效的广谱抗生素。这样做的 目的在于避免不充分抗生素治疗所导致的高 病死率。当然，对于每个医院而言，拥有当 地最新的微生物学资料以评价可能的致病菌 及其敏感性非常重要。 w短时间内（即24至72小时）一旦获得最初的 培养结果及细菌敏感性，就可能对治疗方案 进行降阶梯（选用窄谱抗生素），必要时甚 至可以停用抗生素。同时，也可以避免不充 分的抗生素治疗所带来的经济负担，抗生素 疗程不必要的延长，引起抗生素耐药性的选 择性压力，以及罹患率及病死率的增加。 短程治疗策略：减少耐药短程治疗策略：减少耐药 w w 795795例例659659个月龄的门诊儿童随机试验个月龄的门诊儿童随机试验 w w 阿莫西林：阿莫西林：90mg/kg90mg/kgdd5d5d（N N398398） 40mg/kg40mg/kgdd10d10d（N=397N=397） w w 第第28d28d鼻咽部鼻咽部PNSPPNSP 短程组 短程组 24%24%（基线（基线2727） 标准组 标准组 3232（基线（基线2626） OROR 0.770.77 95%CI 0.60-0.97 95%CI 0.60-0.97 P 0.03 P 0.03 w w 结论：结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的短程高剂量抗生素治疗可作为一种有效的 措施，对减少耐药菌传播有意义措施，对减少耐药菌传播有意义 JAMA2001;286:49-56 成功短程治疗所需要的条件成功短程治疗所需要的条件 宿主因素宿主因素病原体因病原体因 素素 临床因素临床因素药物因素药物因素 1.1.免疫健全免疫健全 2.2.白细胞计数足白细胞计数足 够够 3.3.白蛋白正常白蛋白正常 4.4.足够的水分足够的水分 5.5.依从性好依从性好 1.1.对抗生素敏对抗生素敏 感感 2.2.低自发突变低自发突变 率率 3.3.细胞外病原细胞外病原 体体 4.4.快复制率快复制率 1.1.易进入部位，易进入部位， 非生物膜病非生物膜病 2.2.无异物无异物 3.3.无生命威胁无生命威胁 4.4.单一病原体感单一病原体感 染染 5.5.非封闭腔隙感非封闭腔隙感 染染 6.6.无不利的环境无不利的环境 因素因素 7.7.早期感染早期感染 1.1.杀菌剂杀菌剂 2.2.快速起效快速起效 3.3.不存在诱导不存在诱导 突变特性突变特性 4.4.易穿透至组易穿透至组 织织 5.5.作用于非分作用于非分 裂细菌裂细菌 6.6.不受不利状不受不利状 态的影响态的影响 Antibiotic Optimasation P494,2005 耐药菌株耐药菌株抗生素选择 MRSA感染抗生素选择 MRSA对万古霉素及替考拉宁均敏感 达托霉素 菌血症皮肤软组织感染 骨骼肌坏死， 不能用于呼吸道感染。肾功能严重损伤时要调整 剂量 夫西地酸 骨感染的辅助治疗 定植菌的去除； 利奈唑胺 肺炎；严重软组织感染；菌血症； 莫匹罗星 根除性治疗 奎奴普丁 备选药物； 治疗万古霉素耐药性肠球菌的有效药 物 可选用利奈唑胺。 达福普汀/奎奴普丁临床研究表明其对VanA、 VanB型万古霉素耐药性肠球菌感染有很好的 疗效。 治疗铜绿假单胞菌的有效药物 对铜绿