腹部损伤(概论)

腹腹 部部 损损 伤伤 Abdominal Trauma Abdominal Trauma * * 2 2 第一节第一节 概 述概 述 范畴范畴 : : 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部 ，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。 特点特点: : 发生率高发生率高: :工伤、交通事故、自然灾害；工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广涉及面广: :包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂伤情复杂: :可同时出现多脏器和组织损伤可同时出现多脏器和组织损伤 ； 危险性大危险性大: :大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。 * * 3 3 分类分类 n n 闭合伤闭合伤: : n n 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等 。 n n 有更重要的临床意义。有更重要的临床意义。 n n 开放伤开放伤: : n n 腹膜是否破损？腹膜是否破损？ n n 分穿透伤和非穿透伤。分穿透伤和非穿透伤。 n n 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。 n n 医源性损伤医源性损伤: : n n 如内窥镜检查。如内窥镜检查。 * * 4 4 病因病因 n n 战争、交通事故、工伤意外、打架斗战争、交通事故、工伤意外、打架斗 殴殴 n n 暴力强度、速度、硬度、着力部位、暴力强度、速度、硬度、着力部位、 作用力方向作用力方向 n n 内脏解剖特点、功能状态、病理改变内脏解剖特点、功能状态、病理改变 * * 5 5 临床表现临床表现 n n 空腔脏器破裂空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。，主要表现为弥漫性腹膜炎。 n n 即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减 弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损 伤，腹膜炎出现较晚。伤，腹膜炎出现较晚。 n n 实质脏器或大血管损伤实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内，主要表现为腹腔内( ( 或腹膜后或腹膜后) )出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。 n n 腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严 重。移动性浊音阳性。重。移动性浊音阳性。 vv两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 vv腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易 掩盖腹部伤，延误诊断。掩盖腹部伤，延误诊断。 * * 6 6 诊断诊断 n n 受伤史受伤史: : n n 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作 用部位；伤后急救处理经过。用部位；伤后急救处理经过。 n n 症状与体征症状与体征: : n n 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 n n 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 n n 诊断步骤诊断步骤: : n n 有无内脏损伤有无内脏损伤哪类脏器损伤哪类脏器损伤有无复合伤有无复合伤 n n 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查 。 * * 7 7 有无内脏损伤有无内脏损伤 n n 早期失血性休克；早期失血性休克； n n 持续腹痛伴恶心、呕吐；持续腹痛伴恶心、呕吐； n n 有明显的腹膜刺激征；有明显的腹膜刺激征； n n 气腹或有移动性浊音；气腹或有移动性浊音； n n 便血、呕血或尿血；便血、呕血或尿血； n n 直肠指检有波动感或指套血染。直肠指检有波动感或指套血染。 * * 8 8 哪类脏器损伤哪类脏器损伤 n n 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤 ，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的 部位和程度确定损伤脏器部位和程度确定损伤脏器 n n 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者 ，提示系泌尿系统脏器损伤，提示系泌尿系统脏器损伤 n n 有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜刺激表现( (同侧肩部牵涉痛同侧肩部牵涉痛) )者，提者，提 示上腹脏器示上腹脏器( (肝或脾肝或脾) )损伤损伤 n n 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 * * 9 9 有无复合伤有无复合伤 n n 腹部以外的合并伤腹部以外的合并伤 n n 腹内某一脏器的多处破裂腹内某一脏器的多处破裂 n n 腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤 * * 1010 辅助检查辅助检查 n n 三大常规；血、尿淀粉酶；三大常规；血、尿淀粉酶； n n X X线检查线检查: :伤道造影伤道造影( (sinography)sinography)、血管血管 造影、胸腹平片造影、胸腹平片:50:50mlml气体可显现，腹气体可显现，腹 膜后积气等；选择性动脉造影；膜后积气等；选择性动脉造影； n n 超超: :实质脏器准确率在实质脏器准确率在90%90%以上。以上。 1 1cm=500ml cm=500ml n n CT:CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优 于于B B超超 * * 1111 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺( (Diagnostic Diagnostic abdominocentesis)abdominocentesis) n n 诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%90%以上以上 n n 禁忌证禁忌证: :严重腹胀、大月份妊娠、腹腔严重腹胀、大月份妊娠、腹腔 广泛粘连、不合作广泛粘连、不合作 n n 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱 、肿大的肝脾、肿大的肝脾 n n 穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤 * * 1212 腹腔穿刺腹腔穿刺 * * 1313 腹腔灌洗腹腔灌洗 * * 1414 诊断性诊断性剖腹探查术指征剖腹探查术指征 n n 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 n n 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 n n 膈下游离气体膈下游离气体 n n 胃肠出血胃肠出血 n n RBCRBC进行性下降进行性下降 n n 血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降 n n 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 n n 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势 n n 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 病病 例例 n n 患者，男，患者，男，7 7岁。主诉：跌伤岁。主诉：跌伤8 8小时。小时。 n n 病史病史:8:8小时前，患儿不慎从小时前，患儿不慎从3 3米高处跌下，左侧身体着米高处跌下，左侧身体着 地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐 痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血, ,无无 昏迷，无咯血，既往史无特殊。昏迷，无咯血，既往史无特殊。 n n 检查检查: :T36.8T36.8，P120P120次次/ /分，分，R26R26次次/ /分，分，BP10/6kpaBP10/6kpa。 发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、 甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块 ，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率 120120次次/ /分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一 约约5353cmcm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹 部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规： RBC3.6510RBC3.651012 12/L /L，Hb110g/LHb110g/L， ，WBC7.510WBC7.510 9 9 /L/L， N80%N80%，L20%L20%。腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2 2mlml。 n n 1.1.写出本病的诊断及诊断依据写出本病的诊断及诊断依据 2. 2.拟出治疗原则拟出治疗原则 1.诊断:外伤性脾破裂 失血性休克 依据:受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120 次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡 漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有 肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2ml， RBC降低。 2.立即进行剖腹探查术 * * 1616 治疗治疗 n n 现场急救现场急救 : : n n 优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABCABC n n 内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳 n n 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 n n 伤口包扎，补液，伤口包扎，补液， n n 抗生素，抗生素，TATTAT， n n 后送。后送。 * * 1717 * * 1818 非手术治疗非手术治疗 n n 动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征 n n 不随便搬动患者不随便搬动患者 n n 不使用镇痛剂不使用镇痛剂 n n 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 n n 抗休克抗休克 n n 广谱抗生素广谱抗生素 * * 1919 确定性手术治疗确定性手术治疗: :剖腹探查剖腹探查 n n 手术前准备手术前准备: : n n 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血 ，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静 滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素15001500u u 。 n n 手术手术: : n n 经右腹直肌切口或正中切口经右腹直肌切口或正中切口 n n 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 n n 清理、引流腹腔清理、引流腹腔: :生理盐水冲洗腹腔，放置引流生理盐水冲洗腹腔，放置引流 n n 术后处理术后处理: : n n 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏 器功能及营养、防治感染、处理并发症器功能及营养、防治感染、处理并发症 病案思考病案思考 n n 男，男，5050岁。主诉岁。主诉: :左胸部外伤左胸部外伤3 3天。天。 n n 病史病史: :入院前入院前3 3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被 车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步 行约行约2 2里路回家休息，里路回家休息，8 8小时后腹痛突然加剧，并感头小时后腹痛突然加剧，并感头 晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。 n n 体检体检: :T36T36，P110P110次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP10/6kpaBP10/6kpa。发发 育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软， 气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见 4646cmcm 2 2 大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳 痛，以左上腹为甚，移浊痛，以左上腹为甚，移浊(+)(+)，肠鸣