胫骨平台骨折诊疗常规

胫骨平台骨折诊疗常规 2013-03-25 本文行家：骨科收藏 【病情评估】 1.体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关 节活动情况，同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并 腘动静脉损伤，注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周 围软组织损伤，存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。 注意如合并颅脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意膝关节畸形情况，膝关节活动情况， 同时注意有否存在同侧肢体其他部位（骨盆、髋、大腿）的骨折，注意合并腘动静脉损伤， 注意是否出现休克，足背动脉搏动情况，胫、腓总神经损伤表现；注意周围软组织损伤， 存在挤压综合征可能，膝关节肿胀可能存在韧带损伤，需做应力试验检查。注意如合并颅 脑、胸腹部损伤，即可请相关转科医师会诊，协助诊疗。 2.影像学检查：对损伤部位及时拍摄胫骨平台创伤系列 X 线片（膝关节前后位、侧位、斜 位、胫骨平台位（10-15后倾），牵引下的正位，）以确诊骨折及了解骨折类型。CT 检 查：CT 及三维重建能更准确的描述骨折的性质，并指导临床手术治疗。MRI：必要时检查 明确关节内情况；血管造影用于血管损伤； 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血 型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。 （2）损伤部位可出现膝关节疼痛、触痛、活动疼痛；膝关节肿胀、瘀斑、浮髌征阳性、张 力性水泡；有否伤口；膝关节不稳定、功能受限、反常活动；小腿肿胀情况，注意是否合 并骨筋膜间室综合征；合并伤情况； （3）是否有侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、骨折或者脱位（胫骨干骨折、股 骨远端骨折、髌骨骨折）、胫神经腓总神经损伤、腘动静脉损伤则有相应表现，需要仔细 的体检，检查膝关节应力试验。 （4）X 线发现骨折及移位情况，CT 检查明确类型，MRI 检查明确周围软组织合并伤。 2.判断骨折的类型 胫骨平台骨折 Schatzker 分型。 Schatzker 型：外侧劈裂骨折，年轻人屈曲和轴向应力，常伴半月板损伤。 Schatzker 型：外侧劈裂并压缩骨折，岁以上屈曲和轴向应力。 Schatzker 型：外侧平台单纯压缩骨折。老人多见，中央型为主。 Schatzker 型：内侧压缩骨折，内翻和轴向应力损伤，外力大合并髁间棘骨折，常合并 外侧韧带复合损伤、血管神经损伤，易产生脱位和内翻畸形。 Schatzker 型：双髁骨折，高能量损伤，伸直位轴向应力。 Schatzker 型：平台劈裂延及干骺端，骨干干骺端分离，高能量损伤，关节面塌陷粉碎， 软组织损伤重，注意骨筋膜室综合症。 3.鉴别诊断：是否合并腘动静脉损伤，胫、腓总神经损伤，是否为病理骨折，是否同时合 并同侧股骨、胫腓骨骨折，是否合并头颅胸腹部损伤。 【治疗方案】 非手术治疗：无移位和内外翻稳定（小于 5 度）的胫骨平台骨折，有指征而全身情况差不 能耐受手术者采用非手术治疗，在骨牵引下早期活动关节，然后支架固定至少 6 周。 手术治疗：现代治疗原则：注重关节面的平整、关节的稳定性、下肢力线的恢复、软组织 的保护、骨折的个体治疗、关节镜的辅助作用。合并以下情况之一可以选择手术治疗： （1）开放性骨折； （2）伴血管神经损伤骨折； （3）合并骨筋膜室综合征者； （4）内、外翻不稳大于 5-10 度，或关节面塌陷超过 2-5mm。 手术方式选择：手术方式取决于患者的全身情况及骨折部位、类型、周围软组织损伤情况。 （1）关节镜辅助下骨折复位内固定术：对于无压缩的劈裂骨折，可在关节镜下进行复位， 小切口松质骨螺钉内固定，伴韧带损伤可在镜下重建。优点：创伤小、冲洗血凝块、直视 关节面复位情况。适用于 I-III 型外侧平台骨折，不适合高能量损伤骨折。 （2）骨折切开复位内固定术：有锁定钢板内固定、空心钉内固定。常选前外侧髌旁入路 （外侧平台骨折，半月板其下方打开关节）、辅助后内侧入路（双髁骨折）。直接或者间 接复位骨折，将压缩的关节面恢复，自体或异体植骨，钢板内固定，必要时应用内外侧双 钢板固定。 （3）外固定治疗：适用于双髁骨折和多节段骨折或局部软组织严重损伤的患者，关节面骨 折的固定可配合经皮松质骨螺钉。过膝关节的外固定 6-8 周，然后使用铰链支架固定并积 极的物理治疗以保持关节活动能力。 （4）合并血管神经损伤，6 小时，修复血管神经，骨折断端固定；6 小时，早期外固 定恢复力线和稳定，修复血管神经。 【并发症】 1.早期并发症：骨筋膜室综合症，皮肤裂开、切口不愈合、皮肤缺损、骨与软组织感染、 化脓性关节炎、血管神经损伤、深静脉血栓、肺栓塞等； 2.远期并发症：骨折延迟愈合、畸形愈合、骨不连、骨坏死、复位丢失、内固定失败、关 节僵硬、创伤性骨关节炎。 【出院标准】 疼痛症状改善，无刀口感染等近期并发症，膝关节可主被动屈曲 90 度，可出院。 【康复计划】 术后抬高患肢，1 天开始股四头肌收缩、足踝功能锻炼，术后 7-8 天行 CPM 机协助 下膝关节被动屈伸功能锻练，术后 4 周，