腰椎盘突出症临床路径 9 区

腰椎间盘突出症临床路径腰椎间盘突出症临床路径 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-15 天 时间住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天(手术前一天) 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检 查 完成病历书写 开化验单及相关检 查单 上级医师查房与术 前评估 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检 查结果，对患者的手术风 险进行评估 必要时请相关科室 会诊 根据病史、体检、平 片、CT/MRI 等，行术前讨 论，确定手术方案 完成术前准备与术前 评估 完成术前小结、上级 医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、 自费用品协议书、输血同意 书 向患者及家属交待病 情及围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规、 大便常规 凝血功能 感染性疾病筛查 肝肾功能、电解质、 血糖 胸片、心电图 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超声心动 （根据患者情况选择） 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 请相关科室会诊 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备 明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 腰椎间盘切除术 腰椎人工间盘置换术 术前禁食水 抗生素皮试 配血 一次性导尿包 备皮 术前晚灌肠 主要 护理 工作 入院宣教：介绍病 房环境、设施和设备 入院护理评估及卫 生处置 急性期绝对卧床休息 心理安慰 训练床上大小便 宣教 观察患者病情变化 心理和生活护理 协助患者完成术前 检查,护士会为你汇报您的 检查及检验结果 宣教、备皮等术前准 备 提醒患者明晨禁水、 禁食 带腕带 督促检查病人做好个 人卫生 必要时备血 配合手术室访视护士 讲解手术环境，麻醉方式， 有关操作目的及意义 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 时间 住院第 4-5 天 （手术日） 住院第 5-6 天 （术后第 1 天） 住院第 6-7 天 （术后第 2 天） 主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情 及术后注意事项 上级医师查房，注意术 后病情变化 完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况，明确是 否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 明日饮食 轴线翻身 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 临时医嘱： 心电血压、血氧监护 吸氧 补液 其他特殊医嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 临时医嘱： 通便 镇痛 补液（根据情况） 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 留置尿管 抗生素 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 拔除引流，停引流记量 （根据情况） 停激素 临时医嘱： 换药 主要 护理 工作 手术前半小时内注射术前针， 排空膀胱。 与手术室护士交谈（将必要 的物品、病历、X 线照片等随 病人一起送手术室） 术后执行骨科护理常规及术后 医嘱。 术毕与手术室护士详细交接 观察患者情况 饮食指导 手术后 6 小时 可进易消化饮食列如：粥、面条， 禁食牛奶、豆浆及含糖量高的食 物，避免导致或加重腹胀 术后心理与生活护理 观察患者生命体征、伤 口敷料、伤口疼痛、各种管道、 观察患者情况 术后心理与生活护理 继续指导患者术后功能 锻炼，力量逐渐加大 患者，并填写交接单。 取去枕平卧，禁食，吸氧及 心电监护 观察生命体征、伤口敷料、 伤口引流、各种管道、双下肢 运动感觉、大小便、睡眠、心 理情况。 平卧 4 小时后开始翻身与按 摩，定时轴线翻身一次，保持 腰椎稳定，预防压疮。 告知手术后并发症的预防方 法（如腹胀的处理等） 。 告知患者术后可能出现的不 适感觉。 告知伤口疼痛情况及处理。 双下肢运动感觉、大小便、睡眠、 心理情况 指导患者术后功能锻炼： 术后第 1 天开始主动呼吸练习来 预防心肺系统的并发症，如深吸 呼，吹气球等 指导患者进行下肢的主 动与被动运动（直腿抬高运动， 每次活动 2-3 分钟，活动 3-5 次， 运动范围由小到大）预防神经根 粘连 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 7-8 天 （术后第 3 天） 住院第 7-14 天 （出院前日） 住院第 8-15 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房，进行手 术及伤口评估，确定有无手术并 发症和切口愈合不良情况，明确 是否出院 完成出院记录、病案首 页、出院证明书等 向患者交代出院后的注 意事项，如：返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出 院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 出院医嘱： 出院带药：神经营养药 物、消炎止痛药、口服抗生素 嘱 日后拆线换药（根 据出院时间决定） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 停抗生素 停尿管 临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片 主要 护理 工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼： 术后 35 天 下肢肌力锻炼 股四头肌训练：患者大腿肌 四头肌收紧，下肢呈中立位， 膝部下压，膝关节保持伸直 5 秒钟，再放松 5 秒钟；股二 头肌训练：患者下肢呈中立位， 足后跟下压，膝关节保持伸直 位，保持 5 秒钟，放松 5 秒钟； 腓肠肌训练：先让患者把足 踝用力跖屈（肢趾向前伸直， 脚跟向后拉） ，然后足踝呈背屈 位（脚趾向后拉，把脚跟向前 推） ，注意保持膝关节伸直； 臀大肌训练：臀部收紧 5 秒钟， 放松 5 秒钟；术后第 3 天可 进行双下肢直腿抬高。 指导患者办理出院手续 指导功能锻炼：术后 1 周 进行 翻身练习，进行俯卧位的腰背肌 练习双肘支撑或双手握住床上 方的吊环挺起上半身，同时臀部 抬离床面，保持 1015 秒，重 复 510 次，根据患者体能情况 每天锻炼 23 组；“三点式” ：患者屈膝将脚放平放于床面， 屈肘，然后以双足部、头部为支 点做挺髋动作，即抬臀动作。 “飞燕”：患者俯卧位，双上 肢放于躯干两侧，头、双下肢及 双下肢同时离开床面，靠腹部肌 肉支持。 运动量由少逐渐增加，每动作到 位后应维持 5 秒以上才放松肌肉， 每个动作应在 10 次以上，以后 逐渐加量，直到康复为止。 第一次下床一定要在医生 和护士的指导下，必须佩带腰围 向患者送爱心联系卡， 交代出院后的注意事项，留患 者联系电话，以便回访 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 腰椎间盘突出症病友篇腰椎间盘突出症病友篇 您好！您入住的是金坛市人民医院九病区骨科，在您住院期间，我们医师、护士会和您一 起为您的健康而努力。为了让您更好的适应住院环境和配合治疗护理工作，我们为您做了 如下的安排： 住院第一天： 1、 护士将为您进行入院介绍：病房环境、规章制度、科室主任、护士长、主管医师、 责任护士。贵重物品妥善保管，禁止吸烟。 2、 医生会为您进行体格检查、询问相关病史，以便更好的为您确定诊疗方案；护士将 为您测量体温、脉搏、血压、抽血查血常规、凝血时间、肝功能、大小便常规、测 血糖等化验检查、凭医生给你的检查单到相关科室做检查。 3、 您需要进行卫生处置：更换干净衣服，修剪指甲、剃胡须 4、 从现在开始你必须绝对卧床休息，暂时不能下床活动，保持病房安静，严格戒烟 5、 医生将会根据病情为您进行治疗，请配合。 6、 饮食：高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇饮食，如牛 奶、鸡蛋、水果，新鲜蔬菜，如芹菜、韭菜、土豆等。保持大便通畅，勿憋气及用 力排便 7、 请按护士指导并训练床上大小便 8、 注意预防感冒，合理睡眠 住院期间： 1、 医生将会与您进行沟通，签订知情同意书并签字 2、 医生早晨会进行查房。如果您有什么不适，要及时告诉医生或随时告诉我们 3、 护士会每天大概在 8:30 左右进行输液治疗，请您耐心等护士来为您输液 您需要做的事： 1、 请保持情绪稳定，避免紧张，保证充足睡眠 2、 注意保暖，防止受凉 3、 进行术后有效的功能锻炼，如下： 1术后第 1、2 天开始主动呼吸练习来预防心肺系统的并发症，如深吸呼，吹气球等； 2术后 35 天 下肢肌力锻炼 股四头肌训练：患者大腿肌四头肌收紧，下肢呈中立位，膝部下压，膝关节保持伸 直 5 秒钟，再放松 5 秒钟； 股二头肌训练：患者下肢呈中立位，足后跟下压，膝关节保持伸直位，保持 5 秒钟， 放松 5 秒钟； 腓肠肌训练：先让患者把足踝用力跖屈（肢趾向前伸直，脚跟向后拉） ，然后足踝呈 背屈位（脚趾向后拉，把脚跟向前推） ，注意保持膝关节伸直； 臀大肌训练：臀部收紧 5 秒钟，放松 5 秒钟； 术后第 3 天可进行双下肢直腿抬高。 3术后 1 周 进行翻身练习，进行俯卧位的腰背肌练习 双肘支撑或双手握住床上方的吊环挺起上半身，同时臀部抬离床面，保持 1015 秒， 重复 510 次，根据患者体能情况每天锻炼 23 组； “三点式”：患者屈膝将脚放平放于床面，屈肘，然后以双足部、头部为支点做挺 髋动作，即抬臀动作。 “飞燕”：患者俯卧位，双上肢放于躯干两侧，头、双下肢及双下肢同时离开床面， 靠腹部肌肉支持。 运动量由少逐渐增加，每动作到位后应维持 5 秒以上才放松肌肉，每个动作应在 10 次 以上，以后逐渐加量，直到康复为止。 4术后四周，可指导病人俯卧位下床，其方是：带上腰围，最好是腰背部支具。翻身 俯卧后，一腿下地，然后用双手支撑抬起上半身，待躯干接近直立时，再将另一腿移 下地，以避免脊柱屈曲。这期间病人可在直立位进行行脊柱后伸、侧弯及适度旋转练 习，但要避免脊柱前屈的动作与姿势。 5. 术后 34 周可腰围保护下下地室内活动，68 周室外活动，3 月内不宜弯腰，半 年内不宜弯腰负重。 4、 可进食高热量、高蛋白，丰富维生素、易消化，以保证营养，提高机体抵抗力，促进 伤口愈合。保持大便通畅。 5、 术后吸氧过程中，勿自动开关氧流量及调节流量 6、 为避免您因欠费耽误治疗（账面欠费不能超过 1000） ，请您和您的家属及时缴费 出院当日 祝贺您出院，今天办理出院手续，需做以下事情： 1、 首先有医生开出院医嘱；然后到护士站有主班护士帮您在电脑上办理出院相关手续； 再带上您缴费款的收到住院处结账；最后到护士站取出院小结和门诊病历；带上您住 院时的生活用品回家 2、 谢谢您在住院过程中与医生护士的