脑梗塞中西医结合治疗思路探讨

脑梗塞中西医结合治疗思路探讨 颜 刚 湖北省大悟县中医院 湖北孝感 432800 摘要：对脑梗塞的病人要采取中西医结合和康复训练的方法。一 旦发生要以西药抢救为先，以中医辨证施治巩固提高疗效，在病情稳 定的情况下结合针炙治疗和康复训练，双管齐下，不失时机，治疗越 及时疗效越快，后遗症越少。中风病人在体质、发病类型以及临床表 现等方面存在的很多差异，故中医临床治疗仍须遵循辩证用药的原则。 脑梗塞患者在辩证治疗上，多分为风阳上扰、气虚血瘀、风痰阻络等 证型。 关键词：脑梗塞 中西医结合 治疗 1、诊断 脑梗塞中医亦称之为“卒中”多属中经络证，临床以卒然昏仆不 省人事，伴口眼歪斜，半身不遂，语言不利，或不经昏仆而以歪僻不 遂为主证，一般具有起病急、进展快，多数有头痛，呕吐和不同程度 的意识障碍等全脑症状，有局灶征和体征，或脑膜刺激征，多数病例 发病 24 小时后 CT 逐渐显示低密度梗死灶。1 2、病因病机 患者平素气血亏虚、心、肝、肾三脏阴阳失调，加之忧思恼怒， 或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻， 肌肤筋脉失于濡养，或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血随气逆挟 痰挟火，横窜经隧，蒙蔽清窍，而形成上实下虚，阴阳互不维系的危 急证候。其发病机理归纳起来不外虚（阴虚、气虚） 、火（肝火、心 火） 、风（肝风、外风） 、痰（风痰、湿痰） 、气（气逆） 、瘀（血瘀） 六端，其中以肝肾阴虚为其根本。 脑梗塞属于现代医学的“缺血性脑血管疾病” ，是由于供应脑的 动脉粥样硬化等自身疾病，使管腔狭窄的基础上形成血栓，造成脑局 部急性血流中断，缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状 和体征。 3、鉴别诊断 3.1 中医鉴别诊断 痫证：虽有卒然昏仆见症，但痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽 搐、口吐涎沫或有异常叫声，醒后如常人，无后遗症，青少年多见， 多数有癫痫病史。 厥证：表现昏倒后面色苍白，四肢厥冷，短时可苏醒，无后遗症。 痉病以四肢抽搐、项背强直，甚则角弓反张，病发可伴 神昏，但多 出现在抽搐之后，无半身不遂、口舌歪斜等症状。 口癖：主要表现为口眼歪斜，多伴有耳根痛，可有流涎，语言不 利，但无意识障碍。 3.2 西医鉴别诊断 脑出血：活动中起病，病情进展快，CT 检查示脑实质内高密度 病灶可以确诊。 4、治疗 对脑梗塞的病人要采取中西医结合和康复训练的方法。一旦发生 要以西药抢救为先，以中医辩证施治巩固提高疗效，在病情稳定的情 况下结合针炙治疗和康复训练，双管齐下，不失时机，治疗越及时疗 效越快，后遗症越少。 4.1 西医治疗 4.1.1 急性期治疗原则（1）超早期治疗：首先使公民提高脑卒中 的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即 就诊，力争在 36 小时治疗时间窗内溶栓治疗，并降低脑代谢、控 制脑水肿及保护脑细胞；（2）个体化治疗：根据病人年龄、缺血性 卒中类型、病情程度和基础疾病等采取最适当的治疗；（3）防治并 发症如感染、脑心综合征、卒中后焦虑或抑郁症等；（4）整体化治 疗：采取对症支持疗法和早期康复治疗；对卒中危险因素如高血压、 糖尿病和心脏病等及时采取预防性干预，减少复发率和降低病残率。 4.1.2 治疗方法 （1）对症治疗：包括维持生命功能和处理并发症。脑梗后血 压升高通常不需紧急处理。脑梗塞急性期，只有在收缩压大于 220mmHg、舒张压大于 120 mmHg 或平均动脉压大于 130mmHg 时可 用降压药，如卡托普利 6.2512.5mg 含服，切忌过度将压使脑灌注压 降低，导致脑缺血加剧；意识障碍和呼吸道感染者宜选用适当抗生 - 3 - 素控制感染，保持呼吸道畅通、吸氧和防治肺炎，预防尿路感染和褥 疮等；发病后 48h5d 为脑水肿高峰期，可根据临床观察或颅内压 监测用 20%甘露醇 250ml，经脉滴注，1 次 68h；或速尿 40mg 经脉 注射，2 次/d，脱水剂用量过大持续时间过长易出现严重不良反应， 如肾损害、水电解质紊乱等；血糖水平宜控制在 69mmol/过高或 过低均会加重缺血性脑损伤。 （2）溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救 缺血半暗带。溶栓适应症：急性缺血性卒中，无昏迷；发病 3 小 时内；年龄大于 18 岁；CT 示低密度病灶，已排除颅内出血。药 物可选用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活物。 （3）脑保护治疗：选用胞二磷胆碱 250500mg 加入 10%GS500ml 静滴，每天 1 次。改善脑细胞代谢，有利于机体的恢复。 （4）抗血小板治疗：大规模、多中心随机对照临床试验显示， 脑梗塞病人发病 48 小时内用阿司匹林 100300mg/d，可降低死亡率 和复发率。 4.2 中医治疗 4.2.1 辨病治疗：中药针剂和口服中成药，以化瘀通络为第一治则， 用药时可根据病情选用丹参、灯盏花素、血塞通、刺五加等；口服中 成药选用三七片、华佗再造丸，步长脑心痛等。 4.2.2 辩证病治疗：中风病人在体质、发病类型以及临床表现等方 面存在很多差异，故中医临床治疗仍须遵循辩证用药的原则。脑梗塞 患者在辩证治疗上，多分为风阳上扰、气虚血瘀、风痰阻络等证型。 1（1）风阳上扰型：表现为半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语， 口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦。方用 天麻钩藤饮以平肝熄风通络，药用天麻、钩藤（后下） 、川牛膝、黄 芩、桑叶、菊花、丹皮、白芍各 10 克，石决明（先煎） 、茯苓各 30 克，夏枯草 15 克；（2）气滞血瘀型：表现为肢体软瘫无力，口舌歪 斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，气短乏力，口角流涎，自汗出，心 悸，舌暗淡，苔薄，脉细。方用补阳还五汤以益气活血、化瘀通络， 药用黄芪、太子参各 15 克，当归、赤芍、桃仁、地龙、石菖蒲各 10 克，川芎 6 克；（3）风痰阴络型：表现为半身不遂，口舌歪斜，言 语蹇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，形体肥胖，舌暗淡，苔腻，脉 弦。方用半夏白术天麻汤以化痰熄风，药用天麻、白术、法半夏、瓜 蒌、胆南星、石菖蒲各 10 克，大黄、橘红各 6 克，丹参、茯苓各 30 克。 4.2.3 意识障碍的治疗：意识障碍是中风中脏腑的主要表现，是脑 部受到严重广泛损害的结果。临床上常表现神志恍惚、嗜睡、昏睡、 谵妄，以致昏迷不省人事等，为病邪内闭心窍所致。根据症状又有阴 闭、阳闭与脱证之分。临床以神昏、牙关紧闭，躁扰不宁，面赤身热， 气粗口臭，苔黄腻，脉弦滑而数等阳闭之症为多，可予安宫牛黄丸一 粒，湿开水化开口服，昏迷不醒者从鼻胃管注入，以醒神开窍。对神 昏、肢体瘫软、手撒肢冷汗出、呼吸低微、脉细微等脱症者，可用生 脉注射液 3040ml 加入 250ml 葡萄糖液体中静滴。 4.3 针灸治疗 4.3.1 治则：疏通经络，调和气血。 4.3.2 治法：取手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴。初病用 泻法，久病用补法。初期针刺患侧，久病针刺双侧，加灸法。 4.3.3 处方 （1）半身不遂：上肢穴取肩 、曲池、外关、合谷、内关、十 宣。下肢穴取环跳、阳陵泉、足三里、承山、三阴交、昆仑、涌泉。 （2）口眼歪斜：取穴地仓、颊车、合谷、内庭、阳白、攒竹、 昆仑、承泣、人中、太阳、风池等穴。 （3）语言不利：取天突、廉泉、哑门、金津、玉液、通里。廉 泉不留针，金津、玉液用三棱针点刺出血。 在针灸半身不遂的同时，指导患者家属对瘫痪病人肢体的功能锻 炼，这对肢体的恢复起到重要作用。 4.4 康复训练 康复训练即肢体功能锻炼、语言训练和心理疗法。俗语说：“心 病要用心药医” 。在医疗实践中，康复训练与药物治疗一样有治疗作 用。 4.4.1 鼓励与关怀 脑梗塞的病人语言清楚时，首先要问医生的话是他们的病能否治 愈，能否恢复健康，期望医生能帮助他们解除痛苦，这时医生要对医 - 5 - 疗满怀信心和希望作为第一个印象传达给病人，给予肯定的回答： “你的病是可以治愈的” ， “是可以恢复健康的” ， “但还要靠你们主动 配合治疗” 。并向病人解释脑梗塞是怎样回事，用同情、理解的目光， 鼓励病人增强与疾病作斗争的信心，提高自己与疾病斗争的能力。为 帮助病人消除焦虑紧张的情绪，用充满信心的语调，给病人思想上注 “安慰剂” 。使病人感到宽慰并增强了信心。在心理治疗过程中要 “视人尤已。 ” 大医精诚：“凡大医治病，必当安神定志。无欲无 求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦” 。对病人似亲人，要和 蔼可亲，关心体贴，同情理解，要不计较个人的得失，要鼓励安慰和 疏导病人的心理状态。2 5、预防3 随着人口逐渐进入老年化，脑梗塞的发病率逐渐升高，成为中老 年人的三大死亡原因（脑血管病、冠心病、肿瘤）之一，因此针对脑 梗塞的预防有着十分重要的意义。 5.1 控制血压、减少中风 高血压是脑梗塞首要的危险因素，所 以病人在发现血压偏高时，要在医务人员的指导下，选择适合的降压 药物，坚持规律用药，保持稳定的血压水平。特别是年轻人发现血压 偏高，更应控制好血压，对降低脑梗塞的发生有重要作用，预防脑梗 塞和控制高血压要从年轻时做起。 5.2 降低血脂，减少中风危险因素 根据调查结果显示：3脑梗 塞患者血脂中低密度脂蛋白和载脂蛋白 B 增高，不能忽视，应积极参 与治疗，减少脑梗塞的危险因素。 5.3 调节情志，降低诱发因素，据临床观察，性情急躁易怒的人 更易患中风病。 内经云：“怒则伤肝” 、 “急怒伤气” 。 素问生 气通天论中有“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥” 的记载。充分说明暴怒伤肝，肝阳暴亢，气血上逆，直犯脑络，引起 本病。大怒是中风的一个重要的危险因素，所以调节情志，乐观开朗， 保持心情舒畅，避免大怒，降低诱发因素，从而减少脑梗塞的发生。 5.4 合理饮食，杜绝不良嗜好 高钠饮食与血压升高有显著相关， 这已为国内外研究证实，而高血压又是中风病的首要危险因素，如果 膳食中减少钠摄入，对血压是一保护措施，进而减少中风病的危险性。 所以饮食宜轻淡为主，不宜过咸。另外，平素喜欢荤腻食物的也易发 中风，所以饮食要合理，平时要多吃些绿色蔬菜，少食油炸等荤腻食 物，以减少中风病的发生。吸烟和大量酗酒也是中风病的危险因素之 一。所以对有不良嗜好、喜烟酒、偏咸、偏荤的人应改掉不良嗜好， 从而避免或减少中风病的发生。 6、典型病例： 张某某，女，68 岁，湖北孝感人。于 1994 年 6 月 18 日 21 点 30 分。突然头晕，语言不清。口舌歪斜，左上下肢不能活动。气促乏力， 口角流涎，心悸汗出，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉细弦。当即按以上 方案给予治疗：5 天后可扶着下地学步，1 月后，痊愈出院，能自己 步行回家，现在不但能生活自理，还能了理家务事，如：洗衣、做饭、 扫地、打柴等。 7、讨论 脑梗塞属祖国医学“中风”范畴，是中医“风劳鼓膈”四大顽症 之一，因其发病率高，死亡率高，致残率高，被列为国家医疗重点攻 关项目。中风是以突然昏例、不醒人事，伴发口眼歪斜、语言不利、 半身不遂等为主要特征。西医指的脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、 脑血栓、短暂性缺血发作等都属中风范畴。因其发病突然，亦称为脑 卒中或脑血管意外。中风的发病根源是高血压和脑动脉硬化。当脑血管壁发生粥样硬 化，使血管腔变狭窄或形成夹层动脉瘤，在遇到患者情绪激动