药物性肝病(中西医结合治疗)

药物性肝病药物性肝病 一、概述一、概述 药物性肝病(drug-induced liver disease, DILD)是指药物治疗过程 中肝脏受药物本身或其代谢产物损害或发生过敏反应所致的医源性 疾病。随着新药的不断问世,DILD 的发病率也相应增加。目前所使 用的药物中,据报道 600 多种药物能产生肝损伤。在全球所有药物不 良反应中,药物性肝病的总发生率是 3%9%。 药物性肝损害是抗结核治疗过程中最常见的不良反应。抗结核 药所致药物性肝损害属于中医的“药物毒” 、 “胁痛” 、 “黄疸” 、 “积 聚”等范畴,其病是由于外来邪毒直中脏腑所致,病变部位虽在于肝, 但与脾、肾有一定的关系。 二、西医诊断二、西医诊断 （一）用药后 14 周内出现肝脏损害表现(睾丸酮类激素等例外)。 （二）初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象。 （三）末梢血中嗜酸细胞6。 （四）具有肝内淤胆或肝实质细胞损害的病理和临床表现。 （五）淋巴母细胞转化试验或巨噬细胞(白细胞)移动抑制试验阳性。 （六）HBsAg、HBcAg 和抗-HAV 均阴性。 （七）再次应用相同的药物，再度发生肝损害。 具备上述第一条再加 27 条的任何两条，即可考虑为药物性肝 病。 2 三、辨证分型三、辨证分型 （一）肝气郁结证 两侧胁肋胀痛，走窜不定，甚则连及胸肩背，且情志激惹则痛 剧，胸闷，善太息而得嗳气稍舒，伴有纳呆，脘腹胀满，舌苔薄白， 脉弦。 （二）湿热蕴结证 胁肋胀痛，触痛明显而拒按，或牵及肩背，伴有纳呆恶心、厌食 油腻、口苦口干、腹胀尿少、舌苔黄腻，脉弦滑。或有黄疸：初起 目白睛发黄，迅速至全身发黄，黄疸较重，色泽鲜明，壮热口渴， 恶心呕吐，小便赤黄、短少，大便秘结，胁胀痛拒按，舌苔黄腻或 黄糙，脉弦数或滑数；或身热发黄如橘，无发热或身热不扬，头重 身困，胸脘痞闷，口粘不渴，小便不利，便稀不爽，舌苔厚腻微黄， 脉濡缓或弦滑。 （三）脾虚湿盛证 右胁隐隐胀痛，时作时止，脘腹胀痛，畏寒肢凉，神疲气短，乏 力倦怠，舌淡苔白腻，脉弦弱无力。 （四）肝阴不足证 胁肋隐痛，缠绵不已，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，两目干 涩，头晕目弦，舌红少苔，脉弦细数。 四、治疗方案四、治疗方案 （一）治疗原则 1、立即停用对肝脏有损害的药物。 3 2、一般处理与治疗其他原因所致的急、慢性肝病相同。如及时 卧床休息、给以高热、高蛋白饮食，食欲差者静脉滴注葡萄糖等。如 有昏迷、出血等按肝昏迷及出血对症治疗。 3、补充维生素 B 及 C，有出血倾向时加用维生素 K，维持水与 电解质的平衡。 4、尽量应用有特殊治疗作用的药剂，如异烟肼引起的肝损害， 可用较大剂量的维生素 B6静脉点滴。 5、有过敏、黄疸较深、病情较重者，可并用肾上腺皮质激素， 待病情改善后逐渐减量，可连用 23 周。 6、胆汁瘀滞型的患者，可应用中药茵栀黄注射液静脉滴注。 7、暴发性肝功能衰竭时，可按暴肝治疗，如由扑热息痛等引起 者，可用人工肝透析治疗或换血疗法等。 （三）西医治疗 药物可选择： 、还原型谷胱甘肽（） 2、硫普罗宁 3、水飞蓟素 4、山莨菪碱（） 5、甘草酸二铵（商品名为甘利欣） 6、联苯双酯、葡醛内醋（肝太乐）：联苯双酯（） ， 葡醛内酯（）对抗结核药所致肝损害有预防和治疗作用。 4 7、丹参素和肝细胞生长因子（）：丹参素、 和均能阻止肝细胞的硫代乙酰胺（）所致的损伤，并 可促进肝细胞增生。 （三）辨证论治 辨证应着眼于肝胆，实证宜用理气、活血；虚证宜用滋阴、柔肝。 另外，因湿热病所致者，治以利湿清热解毒，临床还应明确湿热的孰 轻孰重，区别对待。 1、肝气郁结证 治法：疏肝理气和胃 方药：柴胡疏肝散加减 柴胡 制香附 枳壳 陈皮 川芎 赤白芍各 郁金 广木香 元胡 绿 梅花 炒谷芽 川朴花 浙贝等 2、湿热蕴结证 治法：清热化湿 理气通络 方药：蒿芩清胆汤加减 蒿梗 炒黄芩 姜竹茹 姜半夏 陈皮 枳壳 茯苓 碧玉散 郁金 浙 贝 炒谷芽 鸡内金 佛手片 木蝴蝶 蒲公英等 黄疸属热重于湿者，加用茵陈 30g 广金钱草 30g 大黄 10g 虎杖 15g 田基黄 15g 海金砂 15g 等，湿重于热者，可加用猪苓 15g 泽泻 15g 砂蔻仁各 6g 菖蒲 15g 等。 3、脾虚湿盛证 治法：益气健脾 渗湿利胆 5 方药：参苓白术散加减 党参 白术 茯苓 砂仁 淮山药 炒扁豆衣 炒米仁 川朴花 绿梅 花 大腹皮 煨木香 焦山楂 姜半夏 姜竹茹 郁金等 4、肝阴不足证 治法：滋阴柔肝，养血通络 方药：一贯煎加减 生熟地 枸杞 沙参 天麦冬 当归 川楝子 干石斛 玉竹 炒黄芩 郁金 制香附 川朴花 元胡 五、应用策略五、应用策略 （一）辨证要点 药物性肝病常因肝疏泄不及,或疏泄太过,导致肝脉不畅,气机失 和;或肝郁气滞,脾土壅滞,湿自内生,湿郁化热,湿热互结侵犯肝胆致肝 胆失于疏泄;或饮食偏嗜,伤及脾胃,气机壅塞,升降失常,土壅木郁,肝胆 疏泄失职;或肝肾亏损,血不荣络等所致。其中胁痛是以一侧或两侧胁 肋部疼痛为主要表现,胁痛主要责之肝胆,且与脾、胃、肾相关。本病 以气滞、血瘀、湿热所致“不通则痛”属实，以精血不足所致“不 荣则痛”属虚。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实， 甚或虚中夹实。黄疸病证的基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道外 溢而发黄。从整个病理演变分析，发黄的关键是湿蒸热郁。而积聚 的形成与演变，均与正气的强弱密切相关，积聚的发生主要关系到 肝、脾两脏，气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。其中 聚证以气机阻滞为主，积证则气滞、血瘀、痰结三者均有，而以血 6 瘀为主。 （二）用药特点 1、西药护肝治疗 常用药物为：还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、水飞蓟素、甘草酸 二铵、联苯双酯。 2、辨证治疗 （1）肝气郁结证：柴胡疏肝散治疗。若兼有气郁化火之象，酌 加清肝之品，药用栀子、黄连、胆草等；若伴有恶心、呕吐是为肝 胃不和，酌加和胃止呕之半夏、陈皮、藿香、生姜等。 （2）湿热蕴结证：蒿芩清胆汤治疗。可酌加郁金、半夏、川楝 子以疏肝和胃，理气止痛。若白睛发黄，可加茵陈、黄柏以清热除 湿退黄。 （3）脾虚湿盛证：参苓白术散治疗。脘腹冷痛加吴茱萸、乌药； （4）肝阴不足证：一贯煎治疗。若两目干涩、视物昏花可加草 决明、女贞子，头晕目眩甚者可加黄精、钩滕、天麻、菊花，心中 烦热、口苦甚可加栀子、丹皮、夜交藤、远志。 六、疗效判断六、疗效判断 （一）治愈:临床症状完全缓解，肝功能正常； （二）好转:临床症状部分缓解或/和肝功能好转； （三）无变化:临床症状无缓解，肝