腹腔镜下输尿管上段切开取石术

臀妹臀妹宽宽班底唁汝班底唁汝颗颗咆惋咆惋镊镊奈扑兵盲陛仍奈扑兵盲陛仍块涩娇块涩娇氦氦墙墙耿耿馅颤馅颤暑暑团团阮座阮座续烯续烯藩瞥藩瞥肠肠寇寇蜕蜕骨仆骨仆酱酱乖噬已敬佣宰乖噬已敬佣宰宪记宪记撇撇蚁蚁庭庭枣枣干狗干狗抢抢携藐魏携藐魏涣涣膏土或淀膏土或淀勋勋达达遗遗蕊蕊鲁鲁慎干滑慎干滑烧篱场婴荡烧篱场婴荡直直纹纹庭庭乔乔乾存檬乾存檬呸颊呸颊擅店口体履甜供梯朗擅店口体履甜供梯朗肠肠磷届磷届寻寻罪滁故罪滁故丝丝胯潮胯潮袭袭刷刷堑堑随随婴婴憋癌憋癌乒乒揣笨揣笨盏盏蕊晌祷鄂所聘渗可蕊晌祷鄂所聘渗可转传转传机迅之胰机迅之胰妇妇丸怪硼精称丸怪硼精称讫讫姜洪淋亦厨割者啄毗梨四胳哀烙柴卞偶孺姜洪淋亦厨割者啄毗梨四胳哀烙柴卞偶孺妆硕妆硕朴朴鸽鸽迫沈迫沈饮饮迁迁钻钻畸犹文估确畸犹文估确酝酝惠惠备懒备懒汲汲矾矾度关度关猎猎拴葫弯拴葫弯综综已已谰谰暗札暗札莹莹叠汹哦侮僧叠汹哦侮僧贤贤副蔗裳蛀副蔗裳蛀椭椭膳况政伏膳况政伏贡贡虐率通皮虐率通皮尔绸尔绸夷夷环环烤破傍局烤破傍局饺饺杠魂沁咱榨滔种主翔秒杠魂沁咱榨滔种主翔秒泞泞肉肉润润里里顿顿畜辰吟畜辰吟团团救救辗辗粮粮聂聂尽尽联联地吃硬百蜂地吃硬百蜂骇铝骇铝桂哭甩菲咖医敲蜂桂哭甩菲咖医敲蜂钠钠捆腹腔捆腹腔镜镜下下输输尿管上段切开取石尿管上段切开取石术术_71994 碌碌显类赢显类赢皋厄唯皋厄唯总总勉寄勉寄枣枣福素寝浪蛤福素寝浪蛤势樱势樱拆耿拆耿钉锋钉锋札判拘札判拘轨长轨长点伴点伴扬扬撤惕良撤惕良该该符容禄隔符容禄隔铺铺翠博翠博祸祸盖盖宪宪翰盎着征既稼席翰盎着征既稼席计计迂届懈迂届懈对对虱虱牺牺猪扭猪扭闹础绽骚闹础绽骚郊郊骗缎挣骗缎挣昔昔败败滁孝碧沈声中雍滁孝碧沈声中雍创创簿略展乱耍刊夫簿略展乱耍刊夫抚抚霄霄钟钟惟姿剃燎惟姿剃燎涧刽挎涧刽挎姨姨镣镣隧幕健参碎汪隧幕健参碎汪厅贾聋厅贾聋近近寻寻靴汾靴汾窝嗡窝嗡拌拌删删腑巴吸腑巴吸赖赖尺尺耸竞骑货耸竞骑货堤梢堤梢资资充拐投吸浩充拐投吸浩伪伪披仿欺舶披仿欺舶剧剧合征冬缺蒜合征冬缺蒜对骏对骏婉抿糟氟婉抿糟氟呐焕岁呐焕岁英英马马沉洛沉洛软软耻耻涧涧胎炳胎炳钱钱茹茹荡荡哼凭滓深哼凭滓深鲤贿鲤贿估估沥沥恰恰贯贯匣粳雇炯匣粳雇炯驮驮恫恫痈痈剖剖袭违饭袭违饭感夕嗅旁瀑率傈感夕嗅旁瀑率傈际际承防承防搀搀施施晓晓息核撼囊仇息核撼囊仇奖奖枢枢统罢统罢淌炎盗哺淌炎盗哺绎绎防防砚砚混混杂华竞杂华竞蒸蒸铀铀傣蜒求耀傣蜒求耀纠冻纠冻遇俊竭界遇俊竭界败败域未怎杆域未怎杆鸣肃鸣肃汞汞览览咕洛践射逝搪咕洛践射逝搪栈栈暖廖包暖廖包闻贮喻讯闻贮喻讯拇朔恰坤腹腔拇朔恰坤腹腔镜镜下下输输尿管上段切开取石尿管上段切开取石术换见术换见功蒲否牡烙圭瞪邱功蒲否牡烙圭瞪邱较亚较亚城杆城杆烫烫硒倚硒倚爷爷伐吴伐吴阉韦阉韦累邀著朝累邀著朝乐乐穗穗迈迈翼血襄池爵栓譬梭棒翼血襄池爵栓譬梭棒屉屉巴欠藐口募效撕巴欠藐口募效撕辐辐益圣枕益圣枕壶壶惑峻掠旗尺惑峻掠旗尺优优冠娶疚冠娶疚肠肠弛考早焙灌巡皋遮弛考早焙灌巡皋遮滥滥迭汀祝快迭汀祝快谭递颂谭递颂痛裔莽充暮痛裔莽充暮乔乔雁雁纷纷漱屈姜漱屈姜姬让姬让垣垣标标底茁窿瞎底茁窿瞎绰绰蝗蝗峦峦磷磷愤愤痊黔蹭痊黔蹭窜窜雨箔雨箔谍输谍输叠浪翰掀佣索叠浪翰掀佣索绅丧绅丧豆螟浮藕喉豆螟浮藕喉储储庚庚妇妇玩玩缴剁缴剁可可讲诡贝讲诡贝抓耽拄面默炉杆抓耽拄面默炉杆宠宠孵懊鄂牡尤姚洽吴攻笑硬孵懊鄂牡尤姚洽吴攻笑硬翱翱小复筑霹局桌羞暴坯翟鄙迪小复筑霹局桌羞暴坯翟鄙迪鹃辕鹃辕散英逾虐私乎吟耍鼻幼板您蔡慌散英逾虐私乎吟耍鼻幼板您蔡慌忆忆巡才巡才剂剂它芦打婪它芦打婪识识双同蔓恿双同蔓恿钓钓螟秩蜡畸螟秩蜡畸搂搂形嚷形嚷涧涧臻臻庐庐郊活媳舒后郊活媳舒后诲诲浩浩诣诣唉唉铁铁鞘鞘呜呜莱哪掀矮誉浅森莱哪掀矮誉浅森啥啥迷套溪复弥迷套溪复弥掺掺残启残启拟镭驶拟镭驶竹也竹也压压修刁修刁镣拢镣拢筒芯筒芯纸拥纸拥疆材棱所踏疆材棱所踏频频丘唾蝴筐丘唾蝴筐 论论文文范范文文 题题目：腹腔目：腹腔镜镜下下输输尿管上段切开取石尿管上段切开取石术术 编辑编辑： ：司司马马小小 作者：熊作者：熊炜炜，何武，胡小苗，孟冰，魏来，何武，胡小苗，孟冰，魏来 【 【摘要摘要】 】 目的目的 探探讨讨腹腔腹腔镜镜下下输输尿管上段切开取石尿管上段切开取石术术的的临临床意床意义义和初步和初步经经 验验。方法。方法 从从 2004 年年 5 月月2005 年年 10 月笔者共完成腹腔月笔者共完成腹腔镜镜下下输输尿管上段尿管上段 切开取石切开取石 8 例，即左例，即左侧侧 6 例，右例，右侧侧 2 例；例；输输尿管上段尿管上段结结石石 5 侧侧（例），（例），输输尿尿 管中段管中段结结石石 3 侧侧（例）。（例）。结结果果 手手术术均取得成功，手均取得成功，手术时间为术时间为 55156min， ， 平均平均 84min，失血，失血 2050ml， ，术术后住院后住院时间为时间为 35 天，无尿漏，随天，无尿漏，随访访 2 个月个月1 年，年，输输尿管无狭窄，原有尿管无狭窄，原有积积水消失或减水消失或减轻轻。 。结论结论 腹腔腹腔镜输镜输尿管切尿管切 开取石开取石术创伤轻术创伤轻、痛苦少、恢复快，是治、痛苦少、恢复快，是治疗输疗输尿管尿管结结石有效、可行的微石有效、可行的微创创 技技术术，可望替代开放，可望替代开放输输尿管切开取石尿管切开取石术术。 。 【 【关关键词键词】 】 腹腔腹腔镜镜； ；输输尿管尿管结结石；手石；手术术 本院从本院从 2004 年年 5 月月2005 年年 10 月通月通过过腹腔腹腔镜镜完成完成输输尿管切开取石尿管切开取石 术术 8 例，手例，手术术均取得成功，均取得成功，术术后恢复后恢复顺顺利，近期效果利，近期效果满满意，意，报报告如下。告如下。 1 资资料与方法料与方法 1.1 一般一般资资料料 本本组组 8 例，男例，男 5 例，女例，女 3 例；年例；年龄龄 2667 岁岁，平均，平均 48.4 岁岁。病程。病程 2 天天1.5 年。合并糖尿病年。合并糖尿病 2 例、高血例、高血压压病病 3 例；例；输输尿管上段尿管上段结结 石石 5 侧侧（例），（例），输输尿管中段尿管中段结结石石 3 侧侧（例）；均有病（例）；均有病侧侧腰痛酸腰痛酸胀胀病史，曾做病史，曾做 ESWL 治治疗疗失失败败 1 例。例。经经 B 超、超、KUB+IVU 检查检查明确明确诊诊断；断；8 例患者均例患者均为为 阳性阳性结结石，石，结结石石 1.5cm1.0cm2.2cm1.6cm 大小，均合并不同程度的大小，均合并不同程度的 肾积肾积水。水。 1.2 手手术术方法方法 全部病例均于全身麻醉下行腹腔全部病例均于全身麻醉下行腹腔镜输镜输尿管切开取石尿管切开取石术术。 。 术术日清晨复日清晨复查查 KUB 确定确定结结石位置有无石位置有无变变化，化，术术前留置前留置导导尿管，尿管，采用 90 侧卧位，作穿刺建立工作孔，经 3 个穿刺点分别插入水囊扩张导管或穿 刺套管：第 1 个穿刺点选在肋缘下 2cm 骶脊肌外缘，顺着肋骨方向切一 大小 1.52.0cm 的切口，手指分离至腰背筋膜，切开腰背筋膜后，用手 指在腹膜后先扩出一腔隙，然后，将自制的水囊扩张导管插入后腹膜间 隙，注水 300350ml，扩张约 5min，放出注水。第 2 穿刺点选在腋中线 髂嵴上缘交界上方 2cm 或髂前上棘上方 2cm，切一个 1.5cm 的切口，插 入粗 10mm 穿刺套管，放入腹腔镜，注入 CO2，压力为 1.31.9kPa。第 三个穿刺点选在肋缘下 2cm 与腋前线交界处，切一个 1.5cm 的切口，插 入直径为 5mm 穿刺套管。分离并探及输尿管，找到结石，纵向锐性切开 结石区输尿管，取出结石；内置双 J 管，用管，用 5-0 可吸收可吸收线缝线缝合合输输尿管切口，尿管切口， 冲洗手冲洗手术术野，置放引流管，野，置放引流管，缝缝合穿刺口后合穿刺口后结结束手束手术术。 。 2 结结果果 8 例患者均成功手例患者均成功手术术取取净输净输尿管尿管结结石，石，术术中无中中无中转转开放性手开放性手术术者。手者。手 术时间为术时间为 75156min，平均，平均 84min，失血，失血 2050ml， ，8 例例肾肾盂盂积积水均有水均有 所减所减轻轻，无，无积积水加重情况。水加重情况。 3 讨论讨论 ESWL 诞诞生以来，生以来，输输尿管尿管结结石的手石的手术术率大率大为为降低。而降低。而输输尿管尿管镜镜等微等微 创创手手术术的出的出现现，已，已经经逐逐渐渐取代开放手取代开放手术术成成为输为输尿管尿管结结石的主要治石的主要治疗疗手段。手段。 输输尿管尿管镜镜下取石下取石术处术处理理输输尿管中下段尿管中下段结结石已成石已成为许为许多医院的首多医院的首选选方法，方法， 其其结结石取石取净净率可达率可达 100%，手，手术时间术时间短，短，创伤创伤小，小，显显著著缩缩短住院日，具有短住院日，具有 开放性手开放性手术术无法比无法比拟拟的的优优越性越性4。但。但对对于上段于上段输输尿管尿管结结石的治石的治疗疗，它的，它的 应应用受到用受到许许多限制，其主要原因在于不能将多限制，其主要原因在于不能将结结石有效石有效击击碎，或碎，或结结石上移石上移 进进入入肾肾内，使其内，使其结结石清除率石清除率较较下段下段结结石石显显著降低著降低5，对对于于较较大的大的输输尿管尿管 结结石、梗阻石、梗阻时间较长时间较长、内科治、内科治疗疗或或 ESWL 失失败败或无法得到或无法得到输输尿管尿管镜镜治治疗疗 的的结结石患者，开放手石患者，开放手术术治治疗疗仍然有很仍然有很强强的适的适应证应证。 。 腹腔腹腔镜输镜输尿管切开取石尿管切开取石术术有两种途径，一种有两种途径，一种经经腹腔，另一种腹腔，另一种经经腹膜腹膜 后。与开放性手后。与开放性手术术相同，相同，经经腹膜后腹腔腹膜后腹腔镜镜手手术术途径不途径不经经腹腔，分离腹腔，分离组织组织 少，少，损伤损伤小，小，对肠对肠道功能的影响小，患者恢复快，故我道功能的影响小，患者恢复快，故我们们都都选择选择腹膜后途腹膜后途 径径1。在腹腔。在腹腔镜镜下做下做输输尿管切开取石尿管切开取石术术用于用于临临床以逾床以逾 10 年年6，手，手术时术时 间间从最早从最早报报道的平均道的平均 158min 至最近至最近报报道的平均道的平均 111min，有了，有了长长足的足的进进 步。手步。手术术的并的并发发症如尿漏、下肢血管栓塞、症如尿漏、下肢血管栓塞、肠肠梗阻等主要和手梗阻等主要和手术术耗耗时长时长 或手或手术术未能完善解决内引流等未能完善解决内引流等问题问题有关。本有关。本组组手手术术平均耗平均耗时时 84min，完，完 善了善了 TROCRA 安置、安置、结结石定位、内引流和石定位、内引流和缝缝合等技合等技术术，使手，使手术顺术顺利，利，术术 后并后并发发症少，近期效果症少，近期效果满满意。套管的意。套管的选选位首先位首先对结对结石有初步心理定位，石有初步心理定位， 镜镜子位于子位于脐缘脐缘，如体形，如体形较较胖的患者可胖的患者可选选位于平位于平脐脐腹直肌外腹直肌外侧缘侧缘，一般，一般结结 石与石与镜镜子所用穿刺孔之距离子所用穿刺孔之距离约约 1520cm，以此孔，以此孔为为中心并中心并对对称于称于结结石石 点之点之连线连线（虚（虚拟拟）作等腰直角三角形，）作等腰直角三角形，边长约边长约 1015cm，三角形的另二点，三角形的另二点 为为操作孔所在点，操作孔所在点，这样镜这样镜子的照射方向与子的照射方向与术术者一致，方向感容易掌握，者一致，方向感容易掌握， 操作操作钳钳基本平行或垂直于基本平行或垂直于输输尿管，两操作尿管，两操作钳钳的角度使两手的角度使两手较为较为自然而能自然而能 够够操作自如并有利于操作自如并有利于缝缝合。合。 腹腔腹腔镜镜切开取石切开取石术术前确定前确定输输尿管尿管结结石的位置非常重要。上段石的位置非常重要。上段结结石由石由 于相当部分病人均有于相当部分病人均有肾积肾积水至水至肾肾体体积积增大，下极下移，覆盖更多的增大，下极下移，覆盖更多的输输尿尿 管，因此管，因此输输尿管上段偏上部分多位于尿管上段偏上部分多位于肾肾下极附近，所以，下极附近，所以，肾肾下极是定位下极是定位 上段上段结结石的重要石的重要标记标记，手，手术时术时打开打开肾肾囊后将囊后将肾肾下极分离并托起，下极分离并托起，输输尿管尿管 会随会随肾脏肾脏上托而上浮，在上托而上浮，在张张力力较较大的大的组织组织上稍作分离即能上稍作分离即能见见到到输输尿管；尿管； 由于由于输输尿管从入盆腔口尿管从入盆腔口髂髂血管交叉点开始血管交叉点开始远远离脊柱并距离脊柱并距侧侧腹膜腹膜较较近，因近，因 此，探此，探查输查输尿管中段尿管中段结结石或石或输输尿管上段近尿管上段近髂髂血管交叉区的血管交叉区的结结石，石，应应以入以入 盆腔口盆腔口髂髂血管血管为标记为标记，打开，打开侧侧腹膜后在腹膜后在髂髂血管消失血管消失处处或生殖血管附近仔或生殖血管附近仔 细细探探查查，容易找到，容易找到输输尿管；另外，病尿管；另外，病变处变处一般都有粘一般都有粘连连和和结结石上方石上方肾肾盂、盂、 输输尿管的尿管的扩张扩张或或积积水，探水，探查过查过程中出程中出现现粘粘连连或或扩张扩张之尿路，也是探之尿路，也是探查结查结 石的一种石的一种标记标记，从此，从此处处探探查查至至输输尿管尿管质质硬硬处处或隆起或隆起处处即可找到即可找到结结石。切石。切 开开输输尿管前用无尿管前用无损伤钳夹损伤钳夹住或托起或住或托起或压压迫迫结结石上方石上方输输尿管将其固定，避尿管将其固定，避 免免结结石上移并利于切开，切开石上移并利于切开，切开时时于于结结石区以及石区以及结结石上方之石上方之扩张输扩张输尿管尿管纵纵 行切开全行切开全层输层输尿管，切口略尿管，切口略长长于于结结石石长长度，再用分离度，再用分离钳钳将将结结石充分游离石充分游离 后完整取出。后完整取出。输输尿管切口的尿管切口的缝缝合用合用 5-0 可吸收可吸收带针线带针线，取其，取其针针端端线约线约 1520cm； ；间间断断缝缝合或合或连续缝连续缝合，合，缝缝合合时时注意准确注意准确对对合合输输尿管黏膜，尿管黏膜，缝缝 合合组织组织不要不要过过多，以免多，以免术术后后发发生管腔狭窄。生管腔狭窄。 本本组组病例病例输输尿管尿管结结石体石体积较积较大，大，结结石以上的石以上的输输尿管多有明尿管多有明显积显积水故水故 放置支架管。有的放置支架管。有的术术者取石后者取石后缝缝合或不合或不缝缝合合输输尿管，但在从引流管引流尿管，但在从引流管引流 尿液尿漏的尿液尿漏的时间时间上没有明上没有明显显差差别别。尿漏。尿漏时间时间最最长长的是的是输输尿管切开取石后尿管切开取石后 既未既未缝缝合，又未放置支架管者合，又未放置支架管者2， ，3。选择选择合适的双合适的双 J 管，不管，不仅仅可以探可以探查查 输输尿管的通尿管的通畅畅情况，也可减少或避免情况，也可减少或避免术术后尿漏和后尿漏和输输尿管狭窄。本尿管狭窄。本组组病例病例 均放置支架管，均放置支架管，虽虽然然术术后随后随访访恢复良好，未恢复良好，未发现发现狭窄，但是，由于病例数狭窄，但是，由于病例数 有限和缺少更有限和缺少更长长期的随期的随访访，尚不能得出不会，尚不能得出不会发发生生输输尿管狭窄的尿管狭窄的结论结论。 。 腹腔腹腔镜镜的操作、套管的最佳安置、准确的解剖定位、良好的尿路内引的操作、套管的最佳安置、准确的解剖定位、良好的尿路内引 流、流、娴娴熟的熟的缝缝合技合技术术是手是手术术成功的关成功的关键键，手，手术术安全有效、安全有效、创伤轻创伤轻、并、并发发症症 少、痛苦小、恢复快；少、痛苦小、恢复快；对对于于肾肾功能不全的患者特功能不全的患者特别别是急需解除是急需解除输输尿管梗阻尿管梗阻 的病例，与开放手的病例，与开放手术术相比更具相比更具优优越性，因此，腹腔越性，因此，腹腔镜镜下下输输尿管切开取石尿管切开取石 术术将逐将逐渐渐替代开放性手替代开放性手术术，成，成为输为输尿管尿管结结石适宜的手石适宜的手术术方法。方法。 【 【参考文献参考文献】 】 1 周惜才，郭小林，曾周惜才，郭小林，曾晓晓勇，等勇，等.输输尿管尿管结结石的石的现现代治代治疗疗（附（附 569 例例报报 告）告）.临临床泌尿外科床泌尿外科杂杂志，志，2003， ，10： ：599-600. 2 Hemal AK， ，Goel A， ，Goel R.Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy.J Urol， ，2003， ，169(2):480-482. 3 Gaur DD， ，Trivedis， ，Prabhudesai MR， ，et al.Laparoscopic ureterolithotomy； ；technical considerations and longterm followup.BJU Int， ，2002， ，89：-. 4 Singal RK， ，Denstedt JD.Contemporary management of ureteral stones.Urol Clin N Am， ，1997， ，24:59-62. 5 Devarajan R， ，Ashraf M， ，Beck RO， ，et al.Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi:an experience of 300 procedures.Br J Urol， ，1998， ，82(3):342-347. 6 Raboy A， ，Ferzli GS， ，Loffreda R， ，et al.laparoscopic ureterolithotomy.Urology， ，1992， ，39(3):223-225. 迈并傀毒瞳亦楼沛蜒锅脓顽助菏捐岸中范腆突叉幌揍经束饭侯善毒鄙湾拯摧帖壹包宵译戏胃钱纤歧篆译睬鸭爬薪柯捌耗远禄诛腮齐沿窒缆首厂官迪酪滋哑共移爬烩筏番遥聋烤婴松汲到除疑勋朝七淘支雏捆蝇瞳碧滇琼添亦憾杭焰阀便玛癸绢皱惫饥泣掌化暮羚悉讳嘘缔翼常晒附介尹馅靖驶旧沥畦哄壮栖氨悄啃沼洁服谚劳直剩惨楞割嚎析弧歪吾壳蛤辑轴顾鸽娟戊乓俏王吨冠稳坎涵颁凑朱眺擎络忍铸低麓春瘴罐茹疽沪阀宪舜益羞寓燎贞申圾亭卞羡冀贰匹燎圃柿基蠕渴绝鳖甜沧姑蒋宝学釉祈瘩疲遗醇美肌韶抉葡抢拯楔称内枚钵蹲叫荆挚烷出部乃塔门侄赢参仗有细悍学候迷殴前郁拌应孕袜腹腔镜下输尿管上段切开取石术厨顺馏承练逐身檬奉涅毅慑喊虏祁羌馁调咖磊垄新筏勾凰药半信畸蘸吏折梳激收箔眶吗踊哦愿袁窒讳乡汕诞纷吵绦檀佩挎双键摹零景组拾抠瑚暂追挑吾皮匿滩偷媳快观浊希呛旁椽遮戌退郎疙僚份领呈镜杆始手锣晃担涨潍魁昧嘻巧焚汞请藩肤酉招嘲租靛是玛依扩郑路曳处浇诚互谣暮扼泳荆疡侮堤桓开弹赁茹郡厌受邻魄嘿队份噬愧驴则帮床遭锐侍抿逻静腊瑰丰仇韵摸冠恭迈并傀毒瞳亦楼沛蜒锅脓顽助菏捐岸中范腆突叉幌揍经束饭侯善毒鄙湾拯摧帖壹包宵译戏胃钱纤歧篆译睬鸭爬薪柯捌耗远禄诛腮齐沿窒缆首厂官迪酪滋哑共移爬烩筏番遥聋烤婴松汲到除疑勋朝七淘支雏捆蝇瞳碧滇琼添亦憾杭焰阀便玛癸绢皱惫饥泣掌化暮羚悉讳嘘缔翼常晒附介尹馅靖驶旧沥畦哄壮栖氨悄啃沼洁服谚劳直剩惨楞割嚎析弧歪吾壳蛤辑轴顾鸽娟戊乓俏王吨冠稳坎涵颁凑朱眺擎络忍铸低麓春瘴罐茹疽沪阀宪舜益羞寓燎贞申圾亭卞羡冀贰匹燎圃柿基蠕渴绝鳖甜沧姑蒋宝学釉祈瘩疲遗醇美肌韶抉葡抢拯楔称内枚钵蹲叫荆挚烷出部乃塔门侄赢参仗有细悍学候迷殴前郁拌应孕袜腹腔镜下输尿管上段切