综合医院中的精神卫生[西京医院研究生]

综合医院中的精神卫生 第四军医大学西京医院心身科 谭庆荣目的：了解综合医院精神卫生的概念、范围常见的精神障碍识别转变 观念，从你开始理解“健康”的概念- 当个合格的医生(不是器官医生）一. 人类疾病谱的变化与医学模式的转变（一）20 世纪中叶以前：各类传染病、地 方病、营养不良等。 （二）当今：心脑血管疾病、功能性胃肠病及与心理因素相 关的临床各类疾病的发病率已上升到首位。 （三）医学模式（medical model ） 的转变临床医师应从生物医学模式（biomedical model ）向生物-心理-社会医 学模式(biopsychosocial medical model) 过渡。二、医学模式转变的意义 （一）临床医学的一次革命：1 、必然性：用旧的医学模式无法解释和处理的 用新模式迎刃而解。2 、学科交叉：双赢。富有挑战性。3 阻力：旧的教育模 式医生方面患者方面先行者的困惑综合医院的精神卫生概念：是指除精神病以 外的各种心理障碍或心理应激相关的疾病。包括：1 、躯体疾病中的心理问题 （躯体疾病所致心理反应,包括肿瘤患者，创伤患者及器官移植患者等心理问题） （身心反应）2 、诊断、治疗、手术中的心理问题 3 、心身疾病 4 、功能性躯 体不适（somatoform disorders) 5 、不同类型神经症 6 、不良生活方式与行 为所致障碍 7 、人格特征突出与人格障碍综合医院内科门诊患者患精神障碍流 行病学 20%-26% 的内科门诊患者患有精神障碍慢性躯体疾病患者的精神障碍患 病率为 25% 无躯体疾病者为 17.5% 33%-60% 的普通内外科的患者伴有明显的心 理社会因素和精神障碍综合医院住院患者中精神疾病患一病率为 20%-70% 其中 一抑郁障碍、器质性脑病综合征和焦虑性障碍占 70%-80% 综合医院各科门诊中： 1/3 的患者是躯体疾病 1/3 的患者的心理疾病，即神经症 1/3 的患者是与心理 学因素密切相关的躯体疾病综合医院精神卫生的现状前述的 1/3 就诊者经各科 检查未发现器质性病变既往诊断的神经官能症， （心科脏、消化、皮肤、外伤后、 妇科）绝大部分不到专科就诊，而是分散在各专科门诊，或基层医院诊治，久 治不愈，其中 10% 因迁延不愈最终到精神科诊治。其余的在综合医院各科。迫 切需要提高各科医生师的医学心理与精神科学基本知识现代社会病生活方式与 人类行为本身所致疾病日益受到关注-称“现代社会病”车祸、进食障碍、酗酒 行为、AIDS 、嗜赌行为、攻击及自杀行为、性放纵或迷信等性格特征突出、性 格不健全、过分虚荣、嫉妒心理。逆反心理-心理健康有问题（不属于心理障碍） 会诊联络精神医学(consultation-liaison psychiatry,CLP) 属于综合医院 精神病学。其内容为精神科医师在综合医院开展精神医疗、教学和科研工作， 重点研究综合医院心理卫生、社会因素、躯体疾病和精神障碍之间的关系，以 心理、社会和生物因素多维诊断及治疗患者。具体是为非精神科专业的临床各 科医师提供联络或会诊服务，并提高他们对各医务人员进行有关精神科知识教 育及心理社会知识教育。研究躯体疾病心理反应及心理和行为治疗对躯体疾病 的疗效，以及 CLP 的综合评估等。CLP 的历史概况(美国）CLP 的历史已有 60 多年，第一阶段（19301945 ）第二阶段（19451969 ）概念形成期第三阶 段（1970至今）迅速发展期美国社区精神中心建立开始在全美国建立或扩大 联络精神病学服务，在短短 20 年间，精神卫生事业机构增加了 75.8% ，精神 科床位数却下降一半，州立或公立精神病院数减少了 12% ，其床位数也缩减了 3/4 ，在综合医院，医学院设置心身科，如今精神药物数量增多，要求医生在 掌握各科躯体疾病的同时，要跟上治疗和研究进展的要求（精神科医生：病人 =1 ：1500 ）970 个精神病人中拥有一张精神科病床国内发展史我国约 1 万人 中方拥有 1 张精神科床位每 31000 人中拥有 1 个精神卫生工作者与美国差距在 10 倍以上近年来，精神卫生工作在原有基础上向神经病和其它精神障碍转向， 拓宽了传统的精神科服务范围。要求有更多人关心、参入其中。全球疾病负担 谱（%）发达国家发展中国家中国感染/及营 7.2 43.8 18.1 养性疾病非感染 性 81 39.8 64.3 外伤 11.8 16.4 17.6 中国疾病负担的可能变化（%）1990 1998 2020 感染/及营养性疾病 24.2 18.1 4.1 非感染性疾病 58.2 64.3 79.3 外伤 17.6 17.6 16.6 全球疾病负担中精神疾病情况年龄 1544 岁组中，负担 占前 10 位的疾病中，有 5 项为精神疾病：1 、抑郁症（10% ）2 、自杀 3 、 双相情感障碍 4 、精神分裂症 5 、酒精及药物依赖中国疾病负担（2020 ）在 前 20 位中，精神疾病问题占前 6 位 3 抑郁症 5 自杀 11 双相疾病 16 强迫 症 15 痴呆 19 分裂症 GBD 研究的启示精神卫生服务：从专科医院向综合医院 从精神疾病向心身疾病从医院向社区从治疗到康复从诊病向心理卫生保健 GBD 研究的启示精神病学的发展方向：医院精神医学社区精神医学会诊联络精 神医学心身医学与其它医学学科的不断融合心理疾病首诊常见于临床各科：消 化科皮肤科妇科呼吸科心血管系统肿瘤科泌尿生殖系统内分泌科神经科小儿科 躯体疾病的诊治与心理障碍的诊治要同步（多元论）现代的临床医师应该是既 要通晓医学心理学，还必须具备精湛的专科诊疗技术。在临床实践中必须跳出 传统的、单纯的生物医学模式，向生物-心理-社会医学模式转变。综合科室医 师诊疗心理疾患的捷径临床各科的循环怪圈(见下图) (1) 消化科(2) 心血管 (3) 神经内科(4) 妇科(5) 骨科(6) 风湿科(7) 五官科(8) 泌尿科(9) 外科 怪圈导致的结果: 抗菌消炎菌群失调抗风湿消化道出血手术胃切、胆囊 切除术、扁桃体摘除，骨科脊柱手术后仍无效。永无休止的检查，永无穷尽 的治疗，耗费资金，疗效甚差。怪圈的基本原因：在诊治疾病，只重视传统 的生物医学模式，忽视了心理-社会-医学模式。 （画家、咳、妇科瘙痒）2. 诊 断线索（参考）自己写一张病情介绍唯恐挂一漏万。主诉：“八年了，我 的病很复杂。 ”携带各种大量检查单据。奇怪的主诉：过分关注自己的身体 变化，大、小便、心跳、腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门 或咽部不适。候诊不耐烦，频频叩门,求治心切。全身各处不定位的疼痛， 又难以用某种疾病解释，镇痛剂无效。胃肠镜检查高度敏感，进镜困难。明 显的失眠（早醒） ，情绪不稳（烦躁、焦虑或想哭，压抑、乏力）- 最重要最 易被临床各科忽视。有些患者易状告医护人员。有以上线索时应注意心理疾 患的存在。综合医院常见的心理障碍抑郁、焦虑障碍躯体化障碍躯体形式的植 物神经功能紊乱持续性躯体形式的疼痛障碍睡眠障碍综合性医院中的抑郁障碍 抑郁是一种情绪障碍，过去常认为这是精神疾患，属于精神病范畴。其实不然， 在过去 30 年里，许多研究已发现在综合医院的内、外科病人中伴发的情绪抑 郁问题相当高。目前国外趋向一致的看法为：在内、外科病房中约 1/3 1/4 的病人伴有抑郁或其他心境障碍，综合医院对抑郁症的认识 识别抑郁症的重要 性：及时治疗及转诊；减少及防止自杀悲剧减轻个人及社会经济、资源的负担 和浪费减少残疾，提高生活质量抑郁的概念一种负性情绪，持续相当长时期且 影响人的全部心理活动的情绪状态(心境，mood) 非病理性抑郁心境：多在负 性生活事件后发生，为抑郁情绪反应，持续短于两周，不需医疗干预。病理性 抑郁心境（抑郁症）：多在易感个体中发生，自发、或在其他精神疾病后或有 躯体疾病，符合抑郁发作标准，