胆囊癌的ct诊断与鉴别诊断及误诊分析.doc

胆囊癌的胆囊癌的CT诊断与鉴别诊断及误诊分析诊断与鉴别诊断及误诊分析 【摘要摘要】目的：目的：分析23例胆囊癌的CT影像表现特征，探讨其诊断与鉴别诊断及误诊原因，评价螺旋CT对 胆囊癌的术前诊断价值。方法：方法：收集经手术病理证实且术前行CT检查的23例胆囊癌病例资料，分析其CT 表现特征，将CT诊断与手术病理结果对照。结果：结果：CT正确诊断18例(78.3)，误诊5例(21.7)。 肿瘤分型：肿块型11例(47.8)，结节型8例(34.8)，壁厚型4例(17.4)。CT征象：直接征象为囊内 软组织占位、囊壁不规则增厚、胆囊粘膜破坏、囊腔变形等；间接征象有囊内合并结石、邻近侵犯、肝 脏转移、淋巴结转移、胆道梗阻、腹水等。结论：结论：胆囊癌的CT影像有其特征性，是术前肿瘤诊断、分期 和判定有无手术指征的主要影像学依据；对胆囊癌的征象认识不足、忽视胆囊原发病灶的观察是导致误 诊的主要原因；增强结合薄层扫描有助于胆囊癌的诊断及鉴别诊断。 【关键词关键词】胆囊癌 诊断 鉴别诊断 误诊 体层摄影术 X线计算机 胆囊癌是一种恶性程度高、预后极差的胆系常见肿瘤，居全部恶性肿瘤第 19 位、消化道恶性肿瘤第 5 位，近年其发病率呈上升趋势。由于该病起病隐匿，早期缺乏明显且特异的症状与体征，临床正确诊断 较为困难，大多确诊时已属晚期。随着影像技术的发展和检查手段的多样化(US、CT 及 MRI 的应用)， 明显提高了胆囊癌的检出率，但对早期胆囊癌漏诊、误诊仍时有发生，为提高对该病的影像认识和诊断 水平，尽量避免漏、误诊，本文回顾分析了 23 例经手术病理证实的胆囊癌病例的临床及 CT 资料，旨在 探讨其 CT 诊断与鉴别诊断及误诊原因，评价 CT 对该病的术前诊断价值。 方方 法法 1. 临床资料临床资料 本组纳入胆囊癌病例 23 例，其中男 7 例，女 16 例，男女比 1:2.29，年龄 4778 岁，中位年龄 64.4 岁，3.5mm为增厚，若最厚处与最薄处囊 壁厚度比2:1且呈间断性增厚(部分增厚、部分近乎正常)为不规则性增厚；增强扫描时2个层面显示 胆囊粘膜线中断定义为粘膜线破坏2；肝门以上肝管系统扩张为高位梗阻，胆总管下端扩张为低位梗 阻；单个淋巴结直径10mm、多个直径7mm，形态呈卵圆形或球形，相互间可有融合趋势定义为淋 巴结转移。 结结 果果 1. CT诊断与病理结果对照诊断与病理结果对照 本组经术前CT检查，手术及病理证实胆囊癌23例。CT正确诊断18例(78.3)，误诊5例(21.7)，其 中胆囊息肉、胆管癌、胰头癌、各1例，慢性胆囊炎2例。 2. 直接征象直接征象 主要表现为囊壁不同程度局限性或弥漫性不规则增厚和囊腔内大小不等软组织占位征，呈等或稍低密 度，胆囊轮廓模糊，三期增强呈不同程度持续性或进行性、均匀或不均匀强化，胆囊粘膜多中断破坏、囊 壁僵硬、形态失常等。肿块型11例(47.8)：表现为较大的不规则肿块块影占据大部或全部囊腔(见图1)， 呈等或稍低密度，胆囊腔明显缩窄9例，肿块基底部较宽，肿块边缘模糊，2例肿块充斥整个囊腔致整个 胆囊呈等密度改变而使胆囊不显示，增强呈等或稍低密度不均匀强化，显影的囊壁可有局限性破坏性缺损。 结节型8例(34.8)：肿块呈蕈伞状或乳头状(见图2)，表现为自囊壁突向腔内的均匀密度软组织肿块， 单发6例，多发2例，基底部较宽，周围胆囊壁增厚伴囊壁僵硬、胆囊形态失常4例，增强呈等或稍高密度 均匀强化。壁厚型4例(17.4)：表现为胆囊壁局限性结节状或弥漫性不规则增厚(见图3)，增厚在 516mm间，局限性不规则增厚1例，弥漫性不规则增厚3例，囊壁均僵硬，囊内壁凹凸不平，胆囊体积 缩小、囊腔不均匀狭窄伴形态失常3例。囊壁增强呈等或高密度不规则明显强化。 3. 间接征象间接征象 囊内合并结石16例(69.6)：阳性结石15例(见图3、图6)，阴性1例(术后证实)，单发10例，多发6 例，其中1例呈泥沙状。邻近侵犯15例(65.2)：肝脏受侵14例(见图4、图6)，表现为肝脏胆囊床模糊， 邻近胆囊窝的肝实质斑片状不规则低密度模糊阴影，多位于右叶或方叶，与胆囊分界不清，增强后呈片状 不均匀轻度强化；腹壁受侵1例，表现为胆囊与前腹壁界限模糊，伴腹壁软组织肿块形成。本组2例伴门 静脉浸润征象。肝脏转移3例(13.0)：表现为肝实质内单发或散在多发性类圆形低密度影(见图5)，大 小不等、边缘不清，相邻者有融合趋势，增强呈“牛眼征”样环形强化。腹腔区域淋巴结转移9例(39.1) (见图1)：其中肝门区6例，胰头区2例，后腹膜区1例。表现为淋巴结增大，直径在1030mm间，多发多 见，相互间可有融合趋势。增强呈稍低密度不明显强化。胆道梗阻13例(56.5)：表现为梗阻以上胆管 系统扩张(见图6)，其中高位梗阻9例，低位梗阻4例，2例梗阻严重者肝内肝管扩张呈“软藤征”。腹水2 例(8.7) (见图3)：均为少量积液，表现为肝、脾及胆囊周围新月状、窄带状水样低密度影。 讨讨 论论 胆囊癌多发于 5070 岁间，女性多见，本组男女比为 1:2.29，一般好发于胆囊底部和颈部。该病的 病理学特征和生物学行为决定了其具有恶性程度高、生长快、转移早的特点，总体疗效很差，术后 5 年 生存率仅为 5%12%3.4。因此在本病的治疗手段和治疗效果还未取得突破性进展的情况下，对该病的 早期诊断就显得尤为重要，近年分子生物学诊断有所进展，如测定胆汁或血清中肿瘤标志物 CA19- 9、CA125、CEA、MG7Ag，肿瘤基因标志物 c-myc、c-erbB-2、k-ras 等，但总体缺乏特异性和理想的 检出率5。影像学检查仍是胆囊癌术前诊断的主要依据，而在所有影像检查中，CT 因其拥有良好的密度 分辨力和装机普及率，已成为该病的首选检查方法。 1. 胆囊癌的病因胆囊癌的病因 该病病因尚不明确，一般认为与胆囊结石和炎症的长期对胆囊刺激、损伤，以及胆石、淤滞的胆汁 内含有较高浓度的致癌物质，导致粘膜上皮细胞在反复损伤-修复过程中出现异型性增生、突变有关，据 统计，尸检胆囊结石者9合并胆囊癌6。因此，原发性胆囊癌与胆石症、胆囊炎关系密切。有国外学者 认为胆囊结石较无结石者有更高的癌变倾向7，而且直径3cm的结石较10mm的息肉样肿块通常为恶性， 而直径1:3，后者 比值多15mm 并明显强化或结节l0mm、形态不规则、基底宽、合并结石、有自觉症状者。CT平扫时只有肿块而胆 囊影像消失，或肿块内见到结石影或强化肿块周围伴有较窄的低密度影环绕，且无胆囊摘除手术史，排 除胆囊先天性缺如、异位胆囊者、餐后胆囊，更支持胆囊癌的诊断15。 因此，提高胆囊癌的诊断与鉴别诊断需加强胆囊病变的影像学认识，从观察胆囊本身改变特点入手， 依据周围结构有无侵犯和转移以及结合临床病史和相关检查资料多能作出正确诊断，有效减少误诊。 CT软组织分辨率高，可清晰显示胆囊癌的类型、位置、大小、形态等原发灶信息，增强扫描可显示 胆囊的形态、囊壁真正的厚度和破坏程度以及癌肿浸润深度和组织血供，尤其是对观察胆囊毗邻脏器(如 肝脏、胰腺、大血管、胆道的侵犯和淋巴结转移等)扩散征象具有明显优势，利用原始数据行冠状位、矢 状位多平面重建或曲面重建，结合增强能够进一步明确癌肿与邻近脏器的关系，对肿瘤的定性和转移的 判断以及鉴别诊断价值均优于超声检查3。是临床术前肿瘤分期、评估手术切除可能性和评价预后的主要 影像学依据，对有手术指征者可指导外科医生拟定手术计划，对无手术指征者，可避免不必要的胆囊切 除。而且CT又可引导和定位组织穿刺活检、发现和随访肿瘤，因此CT检查对明确胆囊癌的术前诊断和指 导临床治疗有其积极意义。 参考文献参考文献 1 周康荣. 腹部 CT. 上海：上海医科大学出版社，1993：7475. 2 吴仁民，包宏伟，陈强，等. 胆囊炎与厚壁型胆囊癌的 CT 鉴别诊断. 医学影像学杂志，2005，15： 125127. 3 张国良，陈九如，王约青. 胆囊癌的 CT 诊断.中国医学计算机成像杂志，2003，9：3438. 4 Arnaud J P, Casa C, Georgeac C, et al. Primary carcinoma of the gallbladder-review of 143 cases. Hepatogast roentenrology, 1995, 42: 811. 5 王霞综述，姚兰辉审校. 超声对早期胆囊癌的诊断. 中国普通外科杂志，2009，18：178180. 6 李松年，唐光健. 现代全身 CT 诊断学. 北京：中国医药科技出版社，1999：766. 7 Kimura W. Diseases of the biliary tract and pancreas in the aged-resuits obtained by investigation of the autopsy cases. Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 2000, 37: 873877. 8 任晓苏，马耀山，汝晓睿，等. 胆囊癌的 CT 诊断与手术病理对照研究. 中国医学影像学杂志， 2004，12：120122. 9 Yoshimitsu K, Honda H, Kaneko K, et al. Anatomy and clinical importance of cholecystic venous drainage: helical CT observations during injection of contrast medium into the cholecystic artery. AJR.1997, 169: 505510. 10 徐隽，宋彬，严志汉，等. 胆囊癌腹部转移淋巴结分布特征的 CT、MR 表现探讨. 中国普外基础与临 床杂志，2003，10：6468. 11 Soyer P, Gouhiri M, Boudiaf M, et al. Carcinoma of the gallbladder:imaging features with surgical correlation. AJR, 1997, 169:781785. 12 杜训松，魏渝清. 厚壁型胆囊癌与慢性胆囊炎的 CT 鉴别诊断. 临床放射学杂志， 2008，27：13311334. 13 宁尚峰，廖玲. 黄色肉芽肿性胆囊炎的 CT 诊断. 中国医学计算机成像杂志，2008，14：3942. 14 赖旭峰，梁宗辉，冯晓源，等. 胆囊癌 CT 误诊分析. 实用放射学杂志，2003，19(7)：603605. 15 顾晓兰，王乃庆，桑雅荣，等. 胆囊癌的 CT 诊断及鉴别诊断. 放射学实践，2007，22：574576. 附图： 图说明如下： 图 1 肿块型胆囊癌伴腹腔淋巴结转移：腔内见一形态不规则软组织肿块影，呈等或低混杂密度，占据大 部分囊腔致囊腔明显缩小，增强呈等或低密度不均匀轻度强化，囊壁有间断性破坏，伴腹膜后淋巴结肿 大。 图 2 结节型胆囊癌：胆囊稍大，腔内见一蕈伞状软组织密度影，增强呈均匀性轻度强化，基底部囊壁增 厚，局部粘膜中断破坏。 图 3 壁厚型胆囊癌伴胆结石、胆囊窝积液：胆囊底部囊壁不规则增厚，内壁内壁凹凸不平，局部囊壁僵 硬