天台县排污许可证申请表

天台天台县县排排污许污许可可证证申申请请表表 一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定） 名称(公章) 组织机构代码 -() 中心位置经度 中心位置纬度 单位地址 联系电话邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 生产（经营）范围 所在流域 环境空气质量标准 地表水环境质量标准 生态功能区划 排污种类 1、废水； 2、废气； 3、噪声 项目类型 1、新建项目； 2、现有项目； 3、改扩建、技改项目 2 主 要 生 产 工 艺 废 水 处 理 工 艺 处 理 能 力 （ 吨 /日 ） 废 气 处 理 工 艺 处 理 能 力 （ 标 立 方 米 /小 时 ） 产 品 产 量 情 况 产 品 名 称 环 评 批 复 文 号 批 复 产 量实 际 产 量 “三 同 时 ”验 收 时 间 产 生 污 染 物 的 主 要 工 艺 、 设 备 主 要 设 备 名 称规 格 型 号数 量 3 二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排 污 单 位 申 请 排 放 量 排污口名称编号废水名称排放天数 废水排放去 向 年排放量 （万吨） 日最大排放 量（吨） 工业用水重 复利用率 (%) 在线监控情况 申请说明 名称名称代码 年排放量 （吨） 平均排放浓 度（mg/L） 最高排放浓 度（mg/L） 最大日排放 量(公斤) 计划削减量 (吨/年) 完成削减量 时间安排 化学需氧量 氨氮 石油类 其中主要污 染物 环保部门核定排放量 核定排污口数废水名称 允许排放天 数 核定废水排放去向允许年排放量（万吨）允许日最大排放量（吨） 削减要求 名称代码排放标准 允许年排放 量（吨） 允许平均排 放浓度 （mg/L） 允许最高排 放浓度 （mg/L） 允许最大日 排放量(公 斤) 削减量(吨/ 年) 完成削减量 时间安排 最低允许水重复 利用率(%) 化学需氧量 氨氮 石油类 其中主要污 染物 监测频次 报送监测数据时间 监测要求 采样地点或 位置 审核依据: 4 三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污单位申请量 排气筒编号排气筒高度（米） 排放时间（小时/天）排放天数（天/年） 燃料种类及消耗量（吨/年）排气总量（万标米 3/年） 名 称 平均排放浓度(毫 克/米 3) 最高排放浓度 (毫克/米 3) 最大排放速率 (千克/小时) 排放总量（吨/年） 计划削减量 （吨/年） 完成削减量时间安 排 烟 尘 二氧化硫 工业粉尘 污 染 物 环保部门核定量 排气筒编号排气筒高度（米） 允许排放时间（小时/天）允许排放天数（天/年） 允许排气总量（万标米 3/年） 削减要求 名 称排放标准 允许平均(毫克 /米 3)排放浓度 允许最高排放浓 度(毫克/米 3) 允许最大排放速 率(千克/小时) 允许排放总量 （吨/年） 削减量（吨/年） 完成削减量时间 安排 烟 尘 工业粉尘 二氧化硫 污 染 物 监测频次报送监测数据时间 监测要求 采样地点或位置 说明： 5 四、固体废弃物污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定） 排污单位申请量 类别固体废物名称产生量（吨）内部处理要求委托处理要求 贮存 （吨） 自行处理量 （吨） 处理方式委托处理去向 委托处理量 （吨） 一般工业固废 危险有害废物 环保部门核定量 类别固体废物名称允许产生量（吨）内部处理要求委托处理要求 允许贮存 （吨） 允许自行 处理量（吨） 允许处理方式 允许委托 处理去向 允许委托 处理量（吨） 一般工业固废 危险有害废物 说明 6 五、申请单位需附相关材料 名称是否缺漏缺漏等原因说明 申领排放污染物许可证申请表 企业依法设立文件（工商营业执照复印件， 该公章） 已建项目环评批复文件 “三同时”验收材料（包括“三同时”验收申 请表、验收监测报告） 排污申报登记表 排污费缴费发票 有限期治理或限期整改任务的企业，需提 交限期治理、限期整改验收材料 内部环境管理规章制度，污染防治设施运 行规程和运行维护方案 污染事故应急预案、应急设施和器材的型 号和数量清单 如有危险固废产生，应提交危险废物转移 联单、危险废物转移计划报批表、危险废 物年度转移计划） 排污权交易相关资料 备注：以上资料 1-5 项必须提供 7 六、申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章）