益生茵在根除幽门螺杆菌治疗中的作用

益生茵在根除幽门螺杆菌治疗中的作用益生茵在根除幽门螺杆菌治疗中的作用 胃肠病学和肝病学杂志 2014-10-10 发表评论 分享 作者：河北医科大学第三医院消化内科 何晨熙 刘改芳 益生菌（probiotics）是指摄入一定数量、对宿主健康产生有益作用的活的微生物制 剂。益生菌可产生抑菌物质抑制病原体生长，改善宿主黏膜表面微生物菌群以竞争性排除 致病菌和调节宿主免疫反应。近年研究显示，某些益生菌可提高 H.pylori 根除率，降低治 疗中的不良反应，为治疗 H.pylori 感染提供新的思路。 1、H.pylori 感染与上胃肠道微生态环境感染与上胃肠道微生态环境 胃肠道菌群对宿主有生物屏障、营养、免疫、抗肿瘤、抗衰老和改善人体代谢等多种 生理作用。细菌的定植取决于胃肠道的 pH、蠕动、组织中的氧化还原能力、细菌黏附、细 菌协作、黏膜分泌型抗体、营养的有效利用率、饥饿以及细菌拮抗等。由于胃酸的杀灭和 胃黏液层的保护作用，一般细菌很难在胃内定植，胃内的常驻菌群主要有分布在非泌酸区 的乳酸杆菌和泌酸区的酵母菌，细菌浓度小于 105cfu/ml。十二指肠由于消化液的增加以及 食物停留时间短，非常不利于各种微生物生存，常驻菌群以耐酸厌氧革兰氏阳性菌群如乳 酸杆菌、链球菌为主，以及少量韦氏球菌属、白色念珠菌，细菌浓度小于 103104cfu/ml。 H.pylori 长期定植影响胃和十二指肠原籍菌的分布和数量，乳酸杆菌在胃内数量下降。 Aebischer 等研究显示，存在 H.pylori 感染的小鼠胃部可定植一些下消化道细菌，如梭状 芽孢杆菌、拟杆菌、真杆菌、瘤胃球菌属、链球菌、大肠埃希杆菌。H.pylori 能产生一些 具有抗菌作用的肽类物质，称为 Cecropin，这些肽类起源于核糖体蛋白 LI，能导致其他细 菌的“利他性自溶（altruistic autolysis）”，使其他非螺杆菌属的细菌不易定植在胃中，从而 影响正常微生态环境。此外，H.pylori 通过 NF-kB p50 同源二聚体调节 H+/K+-ATP 酶 亚 单位启动子，下调 H+/K+-ATP 酶 mRNA 表达，抑制胃酸分泌，因此定植后，改变胃内的 酸碱度，影响正常菌群并使其他细菌在胃内定植成为外籍菌，刺激胃黏膜细胞，诱发或加 重炎症反应。 正常胃肠道微生态对 H.pylori 的定植有一定拮抗作用。一项动物实验表明，直接给予 H.pylori 悬液 给小鼠灌胃 7d，H.pylori 感染率 70%，而应用庆大霉素和阿奇霉素混合液给 小鼠灌胃 3d，破坏小鼠胃内微环境，再给予 H.pylori 菌悬液灌胃 7d，H.pylori 感染率 100%， 提示破坏胃内原籍菌群使 H.pylori 的易感性大大增加；此外研究还显示，在抗生素破坏小 鼠胃内微环境后，加用乳酸杆菌和双歧杆菌混悬液给小鼠灌胃 7d，再给予菌悬液灌胃 7d，发现其胃内菌群得到良好重建，此时 H.pylori 感染率仅 30%，且 H.pylori 定植量显著 下降。因此，在目前三联或四联根除方案中加入益生菌，可能会提高其根除率，降低 H.pylori 的再感染率。 2、益生菌在根除、益生菌在根除 H.pylori 治疗中的作用治疗中的作用 2012 年，Rosania 等对 40 例 H.pylori 阳性的消化不良患者给予口服活菌数达 1.81013的 8 种益生菌混合剂：嗜热链球菌、嗜酸乳杆菌、长双歧杆菌、植物乳杆菌、短 双歧杆菌、乳杆菌 PA、婴儿双岐杆菌、乳杆菌 DL，治疗 10d，停药 1 个月后，查 13C-尿 素呼气试验（13C-UBT）和粪便 H.pylori 抗原检测，结果显示，其中 13 例患者转阴。但大 部分研究结果显示：单独应用益生菌，可减少 H.pylori 定植量，但无根除 H.pylori 的作用。 Szajewska 等进行了一项包含 1307 例患者的荟萃分析，结果示含布拉氏酵母菌的三联疗 法组与单纯三联疗法组相比，可显著提高 H.pylori 根除率（80% vs 71%）。Yasar 等将 76 例 H.pylori 阳性患者分为含双歧杆菌酸奶的三联疗法组与仅三联疗法组，结果 H.pylori 根除率为 66%和 53%，但差异无统计学意义。因此，在标准三联疗法中加入益生菌是否提 高 H.pylori 根除率，目前研究结果尚不一致，原因可能与加入益生菌的菌株类型、剂量及 时机不同有关。 益生菌为活菌制剂，常规三联或四联 H.pylori 根除治疗方案中均有两种抗生素，为了 不影响益生菌的疗效，在 H.pylori 根除治疗中何时加用益生菌成为国内外研究的热点。Du 等将 234 例 H.pylori 阳性患 者分为三联疗法组、先用 2 周益生菌再根除组和根除后再用 2 周益生菌组，根除率分别为 61.5%，81.6%和 82.4%，后两组根除率均高于三联组，差 异有统计学意义（P0.05），表明无论在 H.pylori 根除治疗前 或后应用益生菌，均可提 高 H.pylori 根除率。在使用抗生素之前进行益生菌的预处理，可降低胃内 H.pylori 定植密 度，使后继使用的抗生素更容易杀灭 H.pylori。反之，胃内定植 H.pylori 的数量多，巨大的 细菌负荷会产生接种物效应，使黏附于胃黏膜细胞并形成一层对其有保护作用的生物被膜， 而且部分细菌则会进入到细胞内，因而 H.pylori 不能与抗生素接触而导致治疗失败。大量 的细菌负荷还会导致表型耐药株的产生，这种表型耐药株为非复制期的休眠菌群，当抗生 素治疗中断后这种表型耐药株仍 然可以复苏。因此，在 H.pylori 根除治疗前应用益生菌， 可降低 H.pylori 负荷，减少 H.pylori 表型耐药株的产生，从而提高根除效果。将益生菌的 治疗放在抗生素之后进行，不仅可避免益生菌被抗生素杀灭，同时能尽快重建胃内微生态， 避免在“易感期”重复感染 H.pylori。但应注意根除治疗后使用益生菌可能会抑制残存 H.pylori 使 13C/14C-UBT 检测出现假阴性，产生类似质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）的作用，因此，应适当延长停药时间再行 13C/14C-UBT 检测。 不同胃肠道部位存在着不同微生物，除了菌种不同外，菌群数量也存在很大差异。乳 酸杆菌是人类胃内的优势菌群，耐胃酸和胆汁，定植在非泌酸区，而的感染部位也为非泌 酸区，故乳酸杆菌的作用 最引人关注。不同的乳酸杆菌菌株抗 H.pylori 强度也不同。Lin 等筛查了 10 种乳酸菌株，3 种菌株 LY1、 LY5 和 IF22 抗 H.pylori 作用优于其他菌株。布 拉氏酵母菌为真菌类益生菌，可与抗生素同用，且耐酸、胆盐、胃蛋白水解酶等。Song 等对 991 例 H.pylori 阳性患者分为含 S.Boulardii 的三联疗法组和单用三联疗法组，结果显 示根除率分别为 80.0%和 71.6%，差异有统计学意义。H.pylori 根除方案中加入不同益生 菌的对比研究目前报道较少，尚需临床进一步研究证实何种益生菌、何种菌株具有优势。 3、益生菌在根除、益生菌在根除 H.pylori 治疗中的作用机制治疗中的作用机制 目前益生菌的抗 H.pylori 机制尚未完全明确，研究表明，益生菌抑制 H.pylori 感染的 具体机制可能包含以下几点：（1）产生抑制）产生抑制 H.pylori 的物质：的物质：主要有细菌素、乳酸、过 氧化氢等。细菌素，如乳酸链球菌产生的乳酸链球菌素（Nisin）、枯草芽孢杆菌产生的 Amicoumacin A、罗氏乳酸杆菌产生的罗氏菌素（Reuterin），对 H.pylori 有明显的抑制 作用，益生菌编码细菌素的基因发生等位基因突变，则该益生菌的抗菌效应将显著降低。 细菌素抑杀 H.pylori 的具体制剂，如 Nisin 可在梓檬酸的协同下抑杀 H.pylori，与大多数细 菌素相似，Nisin 分子由于含有 12、22、34 位 3 个赖氨酸和 31 位的组氨酸而带正电，有 利于静电作用和疏水作用与细胞膜结合，插入细胞膜中形成通透孔道，可导致细胞自溶而 死亡。益生菌产生的乳酸可抑制尿素酶活性，发挥抗作用，且不依赖 pH 值改变，但机制 尚不明确。有研究称乳酸改变了 H.pylori 的形态而发挥抑制作用，Fujimura 等将加氏乳杆 菌 OLL2716 加入 H.pylori ATCC 43504 琼脂平板，共同培养 24h 后，电镜下大量 H.pylori 发生球形变，共同培养 48h 后，发生球形变的 H.pylori 大量死亡，试验推测加氏乳杆菌产 生的 DL-乳酸，可使 H.pylori 发生球形变，从而抑制 H.pylori 的定殖，发挥抗 H.pylori 感染 的作用。此外，益生菌还能产生具有广谱抗菌作用的物质如过氧化氢，从而抗感染。 （2）抗）抗 H.pylori 黏附：黏附：某些益生菌能定植于胃内，与竞争黏附于胃黏膜结合位点，即所 谓的“夺位”作用。胃上皮细胞存在 H.pylori 特异性黏附受体，如神经节苷脂 GM1、GM2、GM3、硫酸脑苷脂（sulphatide）等。Mukai 等研究显示，罗伊氏乳杆菌 JCM1081 株和 TM105 株能与糖脂受体神经节四酰基鞘氨醇（asialo-GMl）和硫酸脑苷脂 结合，抑制两者同 H.pylori 糖脂类结合，说明经选择的罗伊氏乳杆菌可拮抗 H.pylori 在胃 黏膜定植。此外，益生菌可分泌某些抗细菌黏附的活性物质。吴小茜等在荧光显微镜观察 到，活菌状态的嗜酸乳杆菌与灭活状态的嗜酸乳杆菌均可使 H.pylori 对人胃上皮腺癌细胞 系（AGS）细胞的黏附指数下降，提示除了菌体本身的因素外，嗜酸乳杆菌细胞外的代谢 产物也可影响 H.pylori 的黏附活性。Hsieh 等发现 4 种乳酸菌株：AP-32、AI-88、MH- 68、TYCA15 分别与 AGS 细胞共培养，均可与 AGS 细胞黏附；含菌株的培养上 清液或 含菌株的用过的培养基比单独添加菌株有更强 的抑制 H.pylori 黏附效果，但其中的有效成 分未定。（3）加强黏膜、生物、化学屏障阻止）加强黏膜、生物、化学屏障阻止 H.pylori 定植：定植：益生菌可间接促进胃黏膜 通透性的恢复，维护黏膜的完整性，阻止包括 H.pylori 在内致病菌的侵袭，加强黏膜屏障； 益生菌通过与黏膜上皮细胞相互作用而密切结合，一起占据黏膜表面，提高上皮细胞的防 御能力，形成一道生物学屏障；益生菌的代谢产物如小分子酸、过氧化氢和细菌素等活性 物质对包括 H.pylori 在内的致病菌有杀伤作用，阻止致病菌和条件致病菌的定植和入侵， 形成了一道化学屏障。 4、益生菌在降低、益生菌在降低 H.pylori 治疗相关不良反应中作用治疗相关不良反应中作用 目前常用的三联或四联 H.pylori 根除方案均存在两种抗生素的大剂量联合应用，可导 致肠道菌群失调，引起抗生素相关性腹泻，严重时可致艰难梭菌感染，引起伪膜性肠炎； 此外，H.pylori 治疗方案中 PPI 的应用为抗生素提供适宜胃内 pH 值提高抗生素根除效果的 同时可致胃酸减少，胃酸的杀菌作用下降，一些有害菌繁殖，将食物中的硝酸盐还原为亚 硝酸盐，促进 N-亚硝基化合物的生成，并产生大量毒素，直接损害胃黏 膜，加剧胃肠功 能紊乱。接受 H.pylori 根除治疗患者中有 5%30%因不良反应中止治疗，导致根除失败。 益生菌可平衡胃肠道正常菌群，降低根除治疗的不良反应。Szajewska 等荟萃分析显示， 添加益生菌与未添加益生菌 H.pylori 根除中不良反应发生率分别为 12.9%和 24.3%，但仅 在降低腹泻方面差异有统计学意义（P0.05）。Maastricht IV 共识中提及益生菌可能是通 过减少 H.pylori 根除治疗的不良反应，特别是腹泻，从而间接提高根除率。因此，添加益 生菌提高 H.pylori 根除率是直接作用，还是通过降低 H.pylori 治疗中相关不良反应，增加