神经外科技术操作规程

神经外科技术操作规程神经外科技术操作规程 一、一般诊疗技术操作注意事项 诊疗操作规则 一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适 应症与禁忌症。对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方 可进行。新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，做好充分的准备 并报请上级批准后方可进行。 操作前必须做好充分的准备工作 1除急症及特殊情况外，操作应安排在适当时间进行，医师应事先 开出医嘱，以便准备必要的用物及配备助手(医师或护士)。 2操作者及助手，必须熟悉患者的具体情况，明确操作目的，掌握 操作方法、步骤及注意事项。对该项操作生疏或初次进行者，应有 上级医师在场指导。 3操作前必须认真核对医嘱与患者床位、姓名、操作种类、部位。 4向患者说明操作目的、意义，以消除思想顾虑。有明显危险或新 开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，以取得合作。精神 紧张患者或儿童患者，必要时，可给予小剂量镇静药。 5某些操作应预先选择适当部位(如胸腔穿刺术等)，必要时可用 1%甲 紫做标记，并做好发生意外时的抢救准备工作。操作前术者应戴好 口罩。 6清洁盘的准备：搪瓷盘一只，内盛 20%碘酊及 75%乙醇各一小瓶 (约 1020ml，敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于 01%苯扎溴铵即新洁尔灭及 05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只， 胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一 副，酒精灯、火柴。 操作要求 1患者体位：助手应根据操作目的、要求及患者的情况，安排适当 体位，既要方便操作，又要注意患者的舒适。操作中应固定好操作 部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫患者，以防意外。 2常规皮肤消毒：(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。 (2)用 2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心，由内向外作环形涂 擦，待完全干后，用 75%乙醇以同样方式拭去碘酊，即可开始操作， 消毒面积按操作要求决定，消毒后如有污染，应依上法重新消毒。 3某些操作必须戴无菌手套，铺盖无菌洞巾或治疗巾，以保证操作 部位不受污染。洞巾规格，可因操作种类及要求不同而异，操作时 应注意无菌洞巾的固定。 4需局部麻醉时，用 210ml 注射器接 5 号或 6 号针头，根据手术 种类及方法之不同，抽吸一定量的 12%普鲁卡因，先在穿刺(或切 口)中心点皮内注射 02ml 形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直 刺透皮肤，边刺入边注射(应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定 深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用 手按压 12min 后即可开始进行操作。 5操作中应密切观察患者面色、表情、脉搏、呼吸等，有不良反应 时应停止操作，并予以相应处理。 6操作后常规敷裹：操作后于穿刺点或切口缝合处用无菌棉球或碘 酊棉球压迫片刻，然后以无菌纱布敷盖，用胶布固定。 操作后处理 1操作后应让患者卧床休息。卧床时间、体位及特殊处理，可根据 病情及具体操作规程决定，如腹腔穿刺及肝穿后应以腹带包扎，腰 穿后宜免枕平卧或俯卧等。 2清理器械用品，整理患者病床或治疗室。 3操作后应做好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应 注意观察及处理可能发生的反应与并发症。 二、一般诊疗技术操作规程 腰椎穿刺术 1目的 主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。 2适应症： 1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷)，需要抽取 脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判 断疗效者。 2)鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白 血病等)。 3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养，测定颅内压力，同时可 了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。 3禁忌症 1)对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺， 以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。若因诊断或治疗，必 须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针 芯阻慢脑脊液滴速，放出少量(一般约放 115ml)供化验用的脑 脊液后即行拔针。 2)穿刺部位有皮肤感染者。 3)休克、衰竭、病情危重者。 4操作方法： 1)体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面， 左手绕过窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与颈后，使头向胸 部贴近，双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。 2)定位：一般选择第 34 或第 45 腰椎间隙(成人可选第 2 腰椎间 隙)。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第 45 腰椎间隙。 3)步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和 棘间韧带注射 1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内 (新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮 肤，右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针)，针 尖斜面向上，垂直刺入，经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头 端方向继续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺 入深度，儿童约 24cm，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动 流出，测定滴速及压力，并留标本送验，然后将针芯插上，拔针后 盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧 46 小时，以免发生 穿刺后头痛。 4)动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑 脊液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约 10 分钟， 正常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除 后，脑脊液压力在 1020 秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳 性。表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高， 则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升， 放松压力后又缓慢下降或不下降，则该动力试验也为阴性，表示有 不完全阻塞。 5注意事项： 如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出 血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡，脑脊液离心后清亮不 黄，后者脑脊液与血均匀一致。 后囟门穿刺术 1目的 后囟门穿刺抽血作血培养、生化检查、交叉配血、肝功免疫抗体测 定等。 2适应症： 本法适合于新生儿及后囟未闭的患儿，在其他部位抽血有困难并且 需要血量较多者。 3禁忌症： 1)后囟局部有皮肤感染者。 2)有严重衰竭征象者。 4操作步骤 剃去后囟部位之头发，病儿侧卧，背向取血者，助手固定头部，局 部严密消毒(先用碘酒，后用酒精脱碘)，取短斜面、短针身的针头， 由后囟中央点刺入，针尖向矢状面，指向额部最顶点，一般进针不 到 05cm 即能达直窦取出血液，拔出针头后压迫片刻。 5注意事项 1)局部消毒必须严密，以防继发感染。 2)进针方向必须严格按操作规程，否则抽不出血或损伤脑组织。 脑室穿刺术 1适应症： 1)主要应用于作脑室造影。 2)测量脑室内压力和脑脊液成分的变化。 3)用于抢救由后颅凹或中线结构占位性病变引起的脑疝。 2方法 1)手术前剃头，当日晨禁食。 2)依照病人情况给予镇静剂。 3)一般应用于侧脑室前角穿刺，小儿可用前囟穿刺，紧急情况下可 用经眶穿刺。 3侧脑室前角穿刺： 1)仰卧位，划线，一般取右侧。位置在矢状缝外 2-5cm 与冠状缝(眉 间上 13cm)前 2-5cm 交点处，消毒、铺巾、局麻。 2)纵切口直达骨膜，牵开，钻孔，电凝硬脑膜并“十”字切口。 3)电凝蛛网膜后，脑针垂直刺向双外耳孔连线的方向，进针 4 6cm，获清楚的突破感即为进入脑室，记录进针深度。 4)拔出脑针后，放入“8”号尿管或硅胶管(注意不要快速放出脑脊 液)进入脑室部分不超过 34cm，脑脊液引流通畅后，自切口旁另 切一小口自皮肤引出、固定，缝合原切口。 5)也可用颅锥穿刺法。 6)导管连接脑室引流瓶，置于脑室上方 10cm，严密观察病情变化。 脑室造影术 1适应症：疑中线或后颅凹占位性病变，脑血管造影为脑积水症者。 2禁忌症：无急诊开颅的手术条件及技术者。 3方法及注意事项： 1)术前禁食，作碘过敏试验。 2)患者取仰卧位，头低 1530(眶耳线)，经脑室引流管注入 Conray5cc 和空气(可酌情增减)，缓缓摇头 35 次，使碘油均匀弥 散入左右侧脑室。然后，中立位，将头部缓慢抬起，充盈导水管和 四脑室。 3)仰卧后，于注药 5 分钟内投照正侧位照片二张。 4)若疑为三脑室前部占位病变，加摄头低、俯卧侧位片一张。 5)注药前要仔细区分引流物是否在脑室内，若不能抽出脑脊液，或 不通畅呈活塞状者，不能注药。以防药物进入脑内或蛛网膜下腔。 6)术后开放引流管，严密观察病情变化。 颈总动脉造影术 1适应症 1)幕上占位病变。如：额叶、颞叶、顶叶、鞍区占位病变。 2)脑血管疾病：如颅内动脉瘤、动静脉畸形和脑血管栓塞等。 2禁忌症 1)碘过敏及严重心肾机能不全者。 2)出凝血机能不良者。 3)脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞的急性期，以及明显动脉硬化 为相对禁忌症。 3方法及注意事项： 1)术前作碘过敏试验。 2)一般局麻，小儿及不合作者全麻。 3)仰卧，肩下微垫高，头稍后仰。 4)颈部消毒铺无菌巾，常规用直接穿刺导管法。 5)右侧造影者，术者站在患者右侧，左侧者则站在头端。穿刺部位 选择在胸锁乳突肌内缘甲状软骨下缘水平处，左手食、中指固定颈 总动脉，右手持穿刺针刺入皮肤皮下，穿刺针连接塑料管和 20cc 注 射器，并充满生理盐水。针头对准血管下压，在血管搏动完全消失 时，说明颈总动脉在穿刺针头之下右手持针迅猛穿刺，将针尖内的 软组织冲击。在左手压迫下，右手缓慢旋转退针，有鲜红色血液呈 搏动状自穿刺针经导管涌入注射器时，为针端正在血管腔内，将穿 刺针再向血管内续入 23cm，压迫、固定。 6)保持导管及注射器内无血，随时观察穿刺针尾部的冲击血流，注 意防止穿刺部位出血或凝 血。不要过多地注入盐水，以防脑水肿。 7)用 1%普鲁卡因 05cc 稀释至 5cc，缓慢注入，防止血管痉挛。 8)将 60%或 76%的泛影葡胺 10cc 稀释至 14cc，于 2 秒钟内加压注入， 并在推至 10cc 时，发出信号立即摄影为颈动脉造影之动脉期，正侧 位各一张。必要时，于注药后 6 秒钟或 8 秒钟摄影为静脉期及静脉 窦期。(分次完成，有自动换片装置时可一次完成)。 9)摄影满意后，拔出穿刺针，压迫穿刺部位止血 510 分钟。 10)每次造影剂的总剂量，不得超过 60cc，浓度不能大于 50%。术后 血肿压迫气管时，要妥善处理。 椎管造影术 1适应症与禁忌症： 经脑脊液检查和动力