疼痛与麻醉药物

疼痛与麻醉药物 姓名：肖婷 学号：091340101812015 班级：09 网络本科 摘要：疼痛是一种因实际的或潜在的组织损伤而产生的痛觉感觉， 常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化。它既是机体的一 种保护性反应，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常 见症状。而麻醉药物能够干扰疼痛的产生，有利于减轻疼痛，为患 者减轻不适。下面就麻醉药品应用于疼痛治疗作一综述,为治疗疼痛 开发新的治疗性的药物，更好的指导麻醉药品用于疼痛的治疗【1】。 关键词：麻醉 麻醉药品 疼痛 疼痛从古至今都存在，每个人也都曾有过疼痛的经历，亲身感受 过这种难受感，随着医疗的进步，对疼痛的研究也越来越重视，近 些年来，科研家们发现某些麻醉药品也具有止痛的作用，这就为疼 痛的治疗提供了新的发展前景。因此也促进了对麻醉药品与疼痛治 疗的深入研究。 1.疼痛的概念 疼痛是明确或潜在的组织损伤有关的不适感觉和情感经历，是 人们普遍的经历和感受，也是临床工作中最常见的病症。首先，疼 痛是一种原始感受，具有保护机体避免伤害的作用，即痛觉可作为 对于机体伤害的一种警告，引起机体发生一系列防御性、保护性的 反应。其次，由于疼痛与明确的或潜在的组织损伤有关，因此，疼 痛能及时反映疾病，也能协助诊断疾病，成为疾病的报警信号。第 三，疼痛不仅有躯体上的不适，而且伴随着情感和心理上的变化， 所以不同的个体，对疼痛会有不同的感受和表述，伴有强烈的情绪 色彩，构成相当复杂的心理活动，也就会产生治疗上的个体差异。 疼痛是许多疾病的常见或主要的症状，他不仅给患者带来极大痛苦， 而且还对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统 造成不良影响，因此，解除疼痛是治疗疼痛性疾病的主要工作，也 是病人的迫切需求【2】。 总而言之，疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，并常伴 有实质或潜在的组织损伤。 2.疼痛的分类 根据痛觉冲动的发生部位，疼痛可分为躯体痛、内脏痛和神 经痛三种类型。躯体痛是由于身体表面和深层组织的痛觉感受器受 到各类伤害性刺激所致，又分为急性痛和慢性痛两种。前者为尖锐 而定位清楚的刺痛，伤害性刺激达到阈值后立即发生，当刺激撤出 后很快消失；后者为强烈而定位模糊的烧灼痛，发生较慢，持续时 间较长。内脏痛是由于内脏器官、体腔壁浆膜及盆腔器官组织的痛 觉感受器受到炎症、压力、摩擦或牵拉等刺激所致。神经痛是由于 神经系统损伤或受到肿瘤压迫或浸润所致【3】。 3.疼痛产生的机制【4】 疼痛发生的机制尚不完全清楚。一般认为神经末梢（伤害性感 受器）受到各种伤害性刺激（物理的或化学的）后，经过传导系统 （脊髓）传至大脑，而引起疼痛感觉。同时，中枢神经系统对疼痛 的发生及发展具有调控作用。 （1 1）伤害性感受器（伤害性感受器（nocieeptornocieeptor） 包括感觉神经的游离端、终末神经小体和无施万鞘的末梢轴索。 根据身体分布的部位及接受刺激的不同，可将伤害性感受器分为皮 肤、肌、关节和内脏伤害感受器。由这些感受器将接收到的刺激传 到脊髓，进而通过上行传导束传人大脑，形成疼痛感觉。 （2 2）疼痛疼痛 在末梢的传导疼痛通过细的有髓鞘的 Aa 和无髓鞘的 C 传导神 经纤维来完成。其中有髓鞘的 A.纤维传导速度快，传导针尖样刺痛 和温度觉；无髓鞘的 C 纤维传导速度慢，传导钝痛和灼热痛。疼痛 通过 Aa 纤维和 C 纤维传导至脊髓后角的 T 细胞（transmission cell） ，兴奋后的 T 细胞再通过脊髓丘脑束将疼痛传导到脑。粗神经 纤维不直接传导痛觉，但由其传人的冲动可通过“闸门“机制抑制痛 觉向中枢的传导。另外，由脑干网状结构发出的与疼痛有关的下行 抑制通路，主要通过缝际核产生的 5 一羟色胺，以及网状结构产生 的脑啡肽和内啡肽，使脊髓后角的传入信号减弱。 （3 3）疼痛在中枢的传导疼痛在中枢的传导 主要有两条途径：经脊髓丘脑束到丘脑再逐渐传至大脑度 层，使机体感知疼痛的有无和发生部位；经脊髓网状系统传至脑 干网状结构、丘脑下部及大脑边缘系统，引起机体对疼痛刺激的情 绪反应和自主神经系统的反应。 （4）疼痛的感知和识别疼痛的感知和识别 疼痛冲动传人中枢后，其感知和识别需要经过整合及分析。 其中，中央回负责感知疼痛部位；网状结构、大脑边缘系统、额叶、 顶叶、颞叶等广泛大脑皮质负责综合分析，并对疼痛产生情绪反应， 发出反射性或意识性运动。除了上述疼痛机制外，近年来的研究表 明，外周敏化和中枢敏化过程在疼痛的发生机制中起着重要作用。 1).外周敏化（peripheral sensitization） 在组织损伤和炎症反应时，受损部位的细胞如肥大细胞、巨噬 细胞和淋巴细胞等释放多种炎症介质。同时，伤害性刺激本身也可 导致神经源性炎症反应，进一步促进炎症介质释放。这些因素使平 时低强度的阈下刺激也可导致疼痛，这就是“外周敏化“过程。 外周敏化发生后可表现为：静息疼痛或自发性疼痛 （spontaneous pain）：指在无外周伤害性刺激情况下所产生的痛 觉，系由外周伤害性感受器自主激活所致；原发性痛觉过敏 （prima- ry hyperalgesia）：尽管疼痛刺激轻微，但疼痛反应剧 烈，系因感受器对伤害性刺激反应过强所致；异常疼痛 （al10dynia）：受非伤害性刺激如轻压时即可引起疼痛。 2).中枢敏化（central sensitization） 组织损伤后，不仅受损伤区域对正常的无害性刺激反应增强， 邻近部位未损伤区对机械刺激的反应也增强，即所谓的继发性痛觉 过敏。这是因疼痛发生后，中枢神经系统发生可塑性 （plasticity）变化，脊髓背角神经元兴奋性增强，呈现“止扬 （wind-up）“效应，也即中枢敏化过程。在疼痛传递过程中，有许 多神经递质作用于脊髓的多种受体。其中，N 一甲基一 D-f冬氨酸 （NMDA）受体与脊髓背角的“上扬“效应、中枢敏化的发生以及外周 感受区域的扩大等现象密切相关。 4. 麻醉药品用于疼痛治疗的机制 阿片受体体内至少存在 8 种亚型。在中枢神经系统 内至少存 在 4 种亚型：、。吗啡类药物对不同型的阿片受体， 亲和力和内在活性均不完全相同。阿片类药物可以使神经末梢释放 乙酰胆碱、去甲肾上腺、多巴胺及 P 物质等神经递质减少。阿片类 作用于受体后，引起膜电位超极化，使神经递质释放减少，从而阻 断神经冲动的传递而产生镇痛等各种效应【5】。 内阿片肽能神经元释放内阿片肽（脑啡肽）激动阿片受 体通过 G 蛋白偶联机制抑制 ACCa 内流、K 外流前膜递 质（P 物质等）释放突触后膜超极化阻止痛觉冲动的传导、 传递镇痛。 外源性阿片类也可作用于阿片受体从而发挥镇痛作用。 5.麻醉药物用于疼痛治疗的发展 美国波士顿公园是该国最古老的国家植物园，漫步其中，你会 看到很多纪念碑，它们大都为纪念历史上的著名人物而建造。在美 国总统乔治 华盛顿的纪念碑不远处，耸立着一座很高的纪念碑， 但它纪念的不是某个人物，而是一种叫乙醚的化学药品，碑上的铭 文写道：“疼痛不会再有。 ”为一种药物建造一座纪念碑，在历史上 恐怕绝无仅有。1846 年，美国马萨诸塞州综合医院的医生们第一次 使用乙醚对一位需要手术的病人进行全身麻醉，从此病人可以在毫 无知觉的情况下接受手术。现在很难想象，在此之前，人们是如何 进行手术的。为了纪念此事，人们在1868 年建立了这座纪念碑。近 160 年过去了，今天麻醉已在治疗活动中变得必不可少，据统计， 仅在美国，每年就有几百万人被施行全身麻醉。为了追求更好的麻 醉效果，减少不良反应，今天的麻醉科医师已不仅仅使用乙醚，也 使用乙醚的衍生物，如氟烷、安氟烷以及与乙醚无关的药物，如笑 气、环丙烷及氮气等。然而不可思议的是，直到现在，科学家们依 然不能确定这些麻醉药物如何工作。美国加利福尼亚大学的麻醉学 专家詹姆斯。桑尼尔说：“这仍然是神经科学中的一个谜，我们可 以使生物体失去知觉，在昏睡中接受手术，然后恢复生物体的意识， 但我们却缺乏充足的证据说明那些药物是如何工作的。 ”1900 年前 后，科学家基于观察认为，麻醉药是通过抑制大脑功能使生物体失 去知觉，猜测麻醉药可以溶解神经细胞膜中的脂质，并改变膜的结 构，从而影响离子通道发挥作用。离子通道是一些小孔，它们的作 用是控制细胞中的电活动。然而，到了20 世纪70 年代，这个被称 为“脂质理论”的学说遭遇了挑战。一些科学家认为，麻醉药的工 作原理和一般药物并无两样，它们作用于神经细胞上某些特殊的蛋 白质，或激活某些分子，或阻断它们的活动。科学家最先注意到的 是一种存在于神经细胞表面的蛋白质，它们的作用是对神经细胞发 出的化学信号做出反应，这些蛋白质被认为是神经传递素的受体。 在这些蛋白质中，有一些负责接受大脑信号的化学物质，包括谷氨 酸盐、氨基乙酸和 Y 一氨基丁酸，它们控制离子流进人神经细胞， 所以尤其引人关注。 20 世纪80 年代，越来越多的证据表明，各种 麻醉药物，特别是注射性麻醉药物都可以作用于这些神经传递素受 体，在实验室里，科学家甚至在培养出的细胞上，确定了这些神经 传递素受体所在的特定地区，那似乎就是麻醉药物发挥作用的地方。 这些相互对立的观点孰是孰非，现在还没有人说得清。目前的一种 普遍看法是，麻醉是一个十分复杂的过程，而麻醉药发挥作用的方 式也不相同。但是从此开辟了麻醉药物用于疼痛治疗的道路，因此 也新起了麻醉药物的疼痛治疗。 6.几种常见的麻醉药品用于疼痛治疗 异丙芬用于人工流产后的镇痛【6】 异丙酚对支气管平滑肌有直 接扩张的作用。人工流产手术的困难常常是扩张宫颈的困难， 由于 异丙酚为深度镇静剂，如遇宫颈条件差（特别是初次妊娠的少女） 扩张困难时，麻醉状态下强制性机械扩张宫颈可减少手术刺激性， 对于保证手术安全至关重要。由于芬太尼与异丙酚联合用于人工流 产术，既减少了异丙酚用量，减轻了患者经济负担，镇痛效果满意， 宫口松弛良好，减少人工流产综合征发生、恢复快，所以值得临床 推广 罗哌卡因复合舒芬太尼用于肺癌患者术后的镇痛【7】 目前国内胸 科手术后镇痛多选择患者自控静脉镇痛( PC IA ) , 常用吗啡或芬 太尼镇痛效果较满意, 但出现过度镇静、呼吸抑制等不良反应。局 麻药联合阿片类物行 PCEA 的镇痛效果明显, 优于其他镇痛方式, 且镇痛完善, 可有效抑制肺部感染的发生 1 ,罗哌卡因具有感觉 和运动分离的特性而广泛用于分娩镇痛及骨科术后镇痛, 目前也逐 步推广到腹部和胸部手术后镇痛。有学者认为肺癌手术后用罗哌卡 因复合舒芬太尼的 PCEA 吗啡 PC IA 镇痛效果更好且不良反应小 2 。罗哌卡因直接作用于外周神经, 且具有感觉神经阻滞强、运动神 经阻滞弱的药理特性, 低浓度的舒芬太尼与脊髓腔内吗啡受体结合, 加强镇痛作用, 同时可降低罗哌卡因浓度, 从而进一步减少罗哌卡 因对运动神经的阻滞, 产生完善的感觉神经阻滞并降低运动神经阻 滞程度, 减少呼吸抑制, 促进患者术后充分的咳嗽排痰, 减少肺不 张的发生, 有效促进患者尽早恢复肺功能。 7.小结 总之，综上所知，麻醉药物与疼痛治疗越来越有关联，麻醉 药物能够很好的控制疼痛，不仅仅用利于手术的进行，更有利于患 者的康复，通过为患者减轻疼痛来提高治疗效果，在科学高速发展 的今天，会有越来越多的麻醉药物由于疼痛的辅助抑或直接治疗， 麻醉药物能够更充分的发挥其强大作用。 参考文献 【1