疼痛医学教育中的问题与建议

疼痛医学教育中的问题与建议疼痛医学教育中的问题与建议 于耀清 陈军 （第四军医大学唐都医院疼痛生物医学研究所， 陕西 西安， 710038） 摘要摘要 疼痛医学建立在多学科融合的基础上，是一门基础教育与临床实践密切结 合的新兴学科。虽然该学科逐渐受到关注，但是相关教育的科学体系尚未建立，严 重制约了专业人才培养和学科发展。通过分析当前疼痛医学教育的特点和面临问题， 我们从疼痛医学教学体系、疼痛医师的专业培训、其他学科教学经验等角度提出了 自己的建议。 关键词关键词 疼痛医学；教育；科学体系；培训 中图分类号中图分类号 R4411 作者简介作者简介 于耀清（1978- ） ，男，博士，讲师，主要从事病理性疼痛的研究工 作。 疼痛是继呼吸、血压、脉搏、心率之后的第五生命体征，急性疼痛多为某些疾 病或创伤的伴随症状，而慢性疼痛（尤其是神经病理性疼痛）本身就是一种疾病。 据统计，疼痛的发病率在中年人中约 20，在老年人中约 50，远远高于恶性肿 瘤、高血压、糖尿病的发病率,已经严重影响人们的生活质量，大大增加了家庭和 社会的负担，成为十分普遍而重要的社会问题。2007 年，国家卫生部 227 号文件 要求二级以上医院建立一级诊疗科目“疼痛科”。疼痛科是运用临床、影像、检验、 神经电生理和神经生化学等方法诊断，并运用药物、微创介入、医疗器械以及其他 具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行治疗的临床科室。主要业 务范围为慢性疼痛的诊断与治疗，为患者提供专业疼痛诊疗服务。然而我国现行医 学本科教育尚未将疼痛医学划为本科生的必修课， 部分院校仅将其列为麻醉专业 的辅助课程，不但面临专业教材缺乏、学时不足的困境，更紧迫的是疼痛医学教育 体系尚未建立，如何切实有效地开展疼痛医学教育，培养合格的疼痛医学人才，国 内外均没有成功的教学模式可供参考。笔者结合自身在疼痛研究领域的学习和研究 经历认为：作为神经科学新的专科领域，疼痛医学虽然面临诸多挑战，尤其在专科 教育方面显著不足，但可以借鉴其他学科（如神经病学）的教学经验，并结合自身 特点加以改进，最终建成疼痛医学专科教育体系，走借鉴、创新、发展的道路。 一、疼痛医学教育的特点和面临问题一、疼痛医学教育的特点和面临问题 疼痛医学是在融合多学科基础上形成的新兴学科，但并非多种学科的简单相加。 作为一门新兴学科，疼痛医学教育具有下列特点，也面临相关问题。 1疼痛医学需要基础与临床密切结合，但相关科学知识体系尚未建立 目前我国现行医学教育尚未将疼痛医学划为本科生的必修课，缺少系统性的疼 痛医学基础教育，虽然“疼痛”一词在神经解剖学、神经生物学、生理学、药理学 等基础医学课中有零星涉及，这些课程偏重于生理性疼痛产生的传导通路和细胞分 子机制。即便是在加拿大等发达国家，不同专业医学生的疼痛课程教育所用学时十 分有限，例如口腔专业 15 小时，药学专业 13 小时，护理专业 31 小时，康复理疗 专业 41 小时，远不能对临床病理性疼痛的机理、诊断、预防和治疗进行系统介绍。 专业教材缺乏、内容的简单重复、蜻蜓点水式的介绍等问题使现有教学内容和模式 难以适应疼痛医学的发展需求。合格的疼痛科医师应当是具备广博医学基础知识和 娴熟临床技能的专科医师。然而，目前高等医学教育中只对本科麻醉学专业学生开 设疼痛诊疗医学，从事疼痛科或疼痛门诊工作的很多来自麻醉科医生，对疼痛 相关的基础理论了解不深、神经功能和运动功能特殊检查不熟悉、有关生化和影像 检查知识不够全面、临床诊断与鉴别诊断经验不足、相关介入技术比较生疏等因素 严重制约着疼痛医学的发展1。因此，在疼痛医学人才培养过程中基础医学与临床 医学的脱节是不科学的，不利于学生形成完整的科学认识。如何构建完善的科学知 识体系是疼痛医学教育首先应当解决的问题。 2疼痛医学与多学科联系密切，但教学评价和考核体系不明确 疼痛（尤其是慢性疼痛）不是单一因素的疾病，其发生可以累及整个神经系统， 甚至引起神经-免疫-内分泌网络系统的异常，许多疾病如风湿、关节炎、骨折、溃 疡病、糖尿病、中风和癌症等也可以引起慢性疼痛。疼痛医学具有明显的多学科性 特点，所涉及的学科包括麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、放射科、介入科、 肿瘤科、康复科、老年病科等等。另外，长期慢性疼痛可引起恐惧、焦虑、抑郁、 睡眠障碍等情绪认知问题，而这些因素又可以使疼痛复杂化2,所以，疼痛医学是 一门综合性学科,一名合格的疼痛科医师应当接受正规的疼痛医学教育培训过程， 学习内容除了涉及基础医学知识、神经解剖学、神经生物学、麻醉学、药理学等重 要课程外，心理咨询、康复理疗等其他相关专业知识也必不可少。如何在众多专业 内容中建立和实施符合疼痛医学自身特色的考核评价体系也是应当解决的问题。 3疼痛医学重视实践操作，但基础技能培训不足 慢性疼痛发生机理十分复杂，其中很多概念（如自发痛、痛敏、异常痛敏、伤 害性感受器等）比较抽象，难于理解，借助动物模型可以简单、直观、从不同角度 模拟临床疼痛的部分特性，但是在医学教育过程中并未开设相应培训内容。疼痛的 临床治疗与一般临床学科也有许多不同之处，涉及内科的药物疗法、外科的手术疗 法、麻醉科的神经阻滞、康复科的物理疗法、神经内科的心理疗法，以及介入疗法、 射频热凝、电刺激治疗、针灸疗法等，可以说疼痛治疗的方法是最繁多的3。目前 针对慢性疼痛的治疗药物十分有限，非药物疗法具有十分重要的地位，但这些方案 缺少明确的标准，如剂量、强度、范围等指标过低无法达到效果；过高则会对神经 系统造成不必要的、不可逆的损害。对上述方法进行准确诊断病情并合理运用相关 技能为患者解除或缓解病痛，已经成为疼痛科医生的重要素质，然而临床医生很少 有机会接受这些方法的系统培训。在疼痛医学教育过程中，如何有效开展技能培训、 掌握必要的动物模型和实践操作经验对于疼痛科医师的培养具有重要意义。 二、对疼痛医学教育的建议二、对疼痛医学教育的建议 1在基础教育阶段，构建专业化的疼痛医学教学体系 疼痛医学是一门多学科相互渗透交叉的综合学科，目前麻醉专业开设的疼痛 诊疗学远不能满足需求，基础教学内容应该更加充实、规范。知名疼痛研究学者 Fields 教授在1995年主编了疼痛专业教育的核心课程一书，由多位疼痛专家 共同研究确立的疼痛医学的重要课程4。 目前该书第三版已经由国际疼痛学会 （IASP）授权发行，内容包括疼痛总论、疼痛评价及心理、疼痛治疗、临床疼痛分 析等四大部分，基本涵盖了当前疼痛医学的关键内容，是教学内容的重要参考书。 值得一提的是，美国塔夫斯大学（Tufts University）医学院在1999年率先开展疼 痛研究、教育及政策计划（Pain Research, Education and Policy，PREP），经 过十年的发展已经演化出三个专业方向，即疼痛研究、疼痛教育、疼痛政策法规， 分别开设不同的课程内容。疼痛研究专业的核心课程包括疼痛神经解剖神经化学和 药理学、临床疼痛问题概论、调查研究和数据分析处理三方面；选修课程涉及用药 经济、疼痛的种族及社会文化分析、针灸、替代医学、心理咨询、沟通技巧、特殊 人群治疗、临终关怀等八方面。疼痛教育专业的核心课程包括疼痛神经解剖神经化 学和药理学、临床疼痛问题概论、疼痛护理教育及应变能力三方面；选修课程在上 述八项内容的基础上增加了医患互动培训。疼痛研究专业的核心课程包括疼痛神经 解剖神经化学和药理学、公共政策立法及法规、健康行为和交流理论及应用三方面， 选修课程涉及临床疼痛问题概论、沟通技巧、用药经济、疼痛的种族及社会文化分 析、针灸、替代医学、特殊人群治疗、临终关怀、疼痛护理教育及应变能力等九项 内容。正是在这一理念的指引下，塔夫斯大学医学院在疼痛领域的学生培养、患者 治疗、政策导向、机构设立、公众教育等多层次取得了显著成效。当然，针对不同 专业方向需求因材施教这一策略在我国疼痛医学教育过程中能否适用，还有待探索 和检验。 我国疼痛医学教育应该首先建立专业化的疼痛医学人才培养体系，在有条件的 医学院校，通过调配师资、设立专业、完善教材大纲和计划、优化课程体系等综合 手段，形成疼痛医学专业化教学体系，使学生在大学本科期间就能接受正规的、系 统的疼痛专业知识教育和技能训练，于毕业时即已初步具备疼痛专业的能力，再经 过2-3年的临床实践培养，可以达到疼痛专科医师水平。在人才培养过程中注重科 学实践和操作能力训练，例如根据“研究实用”的原则，以神经系统的解剖结构、 神经元形态和功能特性为重点，适当结合疼痛医学领域的热点问题和前沿技术，设 置相关的讲座和实验课程，通过学习神经科学中细胞培养、形态观察、电学特性检 测等技术方法，使学生在理论课的基础上深入理解疼痛信息的产生、传递以及调控 过程。针对疼痛疾病具有不同表型的特点，运用多种动物行为学研究技术方法开展 多层次的行为实验，对于深刻理解疼痛疾病的性质将有很大帮助。学习效果注重学 生思维和动手能力的培养，考核方式可以灵活多样，除了必要的闭卷考试外，应该 提高开卷考、小论文、调查报告、实验技能、实践操作、学术报告等多种考核方式 的比重。 2在临床教育阶段，加强疼痛医师的分级培训和高级人才培养 卫生部确定“疼痛科”为一级诊疗科目，并且在 2008 年进行我国历史上第一 次疼痛科主治医师资格的国家考试，由此初步确立了疼痛科的合法地位，但诸多政 策性问题，如职称晋升、住院医师培养、科研课题申请、医疗事故鉴定等均还有待 进一步解决5。尽管如此，疼痛科医师面临的现状是超过 20%的人群需要专业化的 疼痛治疗，但其专业化教育处于刚刚起步的探索阶段，培养一名合格的疼痛医师尚 需 4-5 年时间，无法满足患者的实际需求，也造成了疼痛患者始终处于“轻症科科 抢，重症人人推”的尴尬困境。目前，从事疼痛诊疗的专业人员来自麻醉科、骨科、 神经内科、神经外科、康复科、肿瘤科等等，医疗素质和教育背景参差不齐，如何 规范和提高现有疼痛医师队伍的整体水平呢？疼痛医师的分级培训策略可能会发挥 积极作用。广州医学院第二附属医院较早地开设了疼痛科，在人才培养方面的经验 值得借鉴。该科室对正在从业的不同层次人员进行不同的培训：对麻醉专业学生采 用全国统编教材疼痛诊疗学安排课堂讲授和实习；对疼痛学研究生主要是提高 疼痛医学科研思维和科研设计能力，注重疼痛基础研究和疼痛治疗新技术学习；对 进修医师主要加强“三基”培训，包括疼痛临床药理学，常见疼痛疾病的诊断与鉴 别诊断，神经阻滞和射频操作技术及其适应症和禁忌症，疼痛治疗并发症的防治等； 对科室内部则加强考评，并且与个人专业职称晋升和评聘挂钩，以保证学科人才队 伍梯队的建设和个人专业素质的提升1。通过分级培训教育，不但能规范现有从业 医师的临床医疗行为，并且为疼痛医学发展过渡期的医疗需求提供了保证。 医学教育为有机的连续统一体，即医学院基本教育、研究生(毕业后)教育和继 续医学教育。根据世界医学教育联合会颁布的研究生(毕业后)教育的标准（即医生 完成本科医学教育后在专家指导下进行培训，进而获得独立医疗实践能力阶段）， 我国医学院校也逐渐试行针对临床型研究生的医学专业学位教育，目的是培养能够 胜任临床医疗工作、解决临床实际问题的医生。虽然我国医学研究生教育及继续医 学教育面临诸多问题，如缺少统一规范的专科医师培训、准人和管理制度；专科培 训尚不规范、缺乏系统性；临床型研究生与普通住院医师的技能培训界定不明、内 容相互重叠等等，但是疼痛医学知识综合性强、实践能力要求高的特点使得高层次 的研究生教育势在必行。当前临床慢性疼痛还有诸多问题没有攻克，其中的瓶颈问 题是缺乏有效的治愈手段。通过专业知识和技能、创新能力、职业道德和人文素质 等综合素质的研究生培养过程，将锻炼出优秀的高级疼痛医学人才，促进临床慢性 疼痛机理的深度理解，为探索出新的行之有效的预防、诊断和治疗方案创造条件， 并最终对疼痛医学事业的发展产生深远影响。 3学习神经病学教学的成功经验，走借鉴、创新、发展的道路 疼痛医学与神经病学具有很多相似性。首先，二者发展背景和历程相似。神经 病学的发展也走过了漫长艰辛的历程，19 世纪中叶才步入神经病学诞生和发展期， 进入 20 世纪，在神经解剖学、生理学、病理学、医学影像学等学科的基础上，神 经病学得到飞速的发展。其次，二者中的某些疾病相互重叠。例如多发性硬化、中 风等神经病学领域的重大疾病，疼痛医学中也占有相当的比例，也体现了人们对疾 病的理解由专业化走向相互融合的过程。再次，二者教学特点有相通之处。两个学 科均具有涉及面广、课程内容抽象、理论性和实践性强等特点，给教学工作带来诸 多困难。近十年来，我国神经病学教学、医疗、科研等方面成绩瞩目，在国际舞台 上也占有一席之地，其教育的内容和方式不断丰富发展，促进了该学科的进步，其 中有很多成功经验值得疼痛医学借鉴。 第一，在基础教育过程中注重教学手段的多元化和实用性。神经病学以神经解 剖学和神经生理学为基础，涉及解剖、生理、病理、影像学、诊断学等，内容广泛、 理论性强、授课难度大，在基础教育过程中逐渐形成了多元化的教学手段6。启发 式教学法是教师引导学生积极思维，提升思考能力的一种教学方法。在教学活动中， 教师通过动机启发、问题启发、病例启发、联想启发、形象启发、情感启发、讨论 启发等，调动学生学习的主动性、积极性，促进学生积极思维，提倡学生自己动脑、 动口、动手去获取知识。以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL) 与传统以学科为基础的教学方法有很大的不同，强调以学生的主动学习为主，而不 是传统教学中强调的以老师讲授为主，通过提高能动性以及分析解决问题的能力， 以实现教学所需要达到的培养综合能力的目标。北京大学医学部神经生物学系在神 经生物学疼痛专题教学中对PBL教学模式进行尝试，获得了良好的教学效果7。情 景教学法是在教学过程中，教师有目的地引入或创设以形象为主体的生动具体场景， 以引入学生一定的态度体验，从而帮助学生理解教材，并使学生心理功能得到发展 的方法。病例导人式教学法是以病例为先导，问题为基础，根据教学大纲要求和学 生实际水平，以充分调动教与学的积极性，发挥以教师为主导和学生为主体的双边 活动作用，从而实现教学目标，培养学生智能的一种教学方法。 第二，在临床实践和科研工作中注重循证医学。循证医学（evidence-based medicine，EBM）的观点是由加拿大麦克玛斯特大学的循证医学工作组于1992年在 JAMA杂志上提出的。其实施过程是在仔细采集病史和体格检查的基础上，进行有效 的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现有用信息，从而有效应用文献 （证据）来解决临床问题，制定疾病的预防和治疗措施。国际公认的大样本前瞻性 随机对照临床试验（randomized control trial，RCT）以及RCT系统评估（system review，SR）都是以此理念为依据的，其结果是证明某种疗法有效性和安全性的 “金标准”，常被作为指导临床实践指南的依据，目前其成果已经运用到帕金森病、 癫痫、头痛、格林巴利综合征、多发性硬化、重症肌无力、痴呆和认知障碍等的诊 断和治疗8。循证医学的教学方法要求培养学生分析归纳问题、进行文献检索、筛 选最佳方法结合实践进行应用的技能，其核心内容是调动学生的主观能动性，自己 去寻找解决问题的方法，并培养学生跟踪学科进展的能力，从而提高学生的综合能 力9。 综上所述，疼痛医学已经成为紧迫的社会需求，科学规范的疼痛医学基础教育 和临床教育势在必行，丰富的神经病学教学方式为正在摸索中前行的疼痛医学教育 提供了有益经验。虽然在上述多种教学方式中没有一种教学模式堪称完美无缺，但 都充分体现了教育的核心，即通过对现有知识的认知和积累，培养学生独立学习、 分析及解决问题的能力，进而创造性开展新的学习和工作。疼痛医学最重要的特点 之一就是其多学科性质，疼痛医师既需要有综合的医学知识，又需要掌握非常专业 的操作技能，因此疼痛医学教育过程中对上述有益经验进行吸收借鉴，在教学