病情观察及危重患者的支持性护理

危重患者病情观察、 各种管道管理及患者安全管理 1 学习目标 1.理解 危重患者病情观察的内容 2.掌握 瞳孔、意识障碍等的观察 3.掌握 危重患者各种管路的管理 4.了解患者安全管理的内容及处置 。 2 危重 病人的定义 生命体征不稳定 , 病情变化快 两个以上的器官 系统功能不稳定 、减退或衰竭 病情发展可能会 危及到病人生命 3 特点 病情危重 病种复杂 病情变化快 需要生命支持 4 ICU护理模式 多学科人才密集 医疗机械设备密集 医疗护理技术密集 急救知识密集 危重病人密集 全员护理模式 5 ICU护理工作要求 连续性综合性 合作性 整体性 6 ICU工作要求六个字 稳 保持稳重、果断、镇静、抢救病人 时不慌不乱。 准 一步到位，准时、准确给药及记录 快 抢救病人时反应快、刻不容缓、当 机立断。 宽 视野开阔、知识面广。 熟 各项技术操作熟练、过硬。 活 思维灵活应变能力强。 7 护理观察的要求 护理观察是一门专业性技术，观察时应 及时准确，客观动态，全面量化。 护理专业知识和丰富的经验。 掌握护理专科知识与技能，掌握本科常 见病的症状和体征，科学的观察与评估 。医护随时沟通，掌握患者病情变化的 动态过程。 8 勤记录 勤思考 勤询问 勤视察 勤巡视 五勤 9 一 、病情观察观察的内容 医务人员对患者的 病情观察是一种 有意识 的 、 审慎的 、 连续化的 过程。 10 为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据 预测疾病的发展趋势和转归 了解治疗效果和用药反应 及时发现危重症或并发症 病情观察的意义 11 二、病情观察的方法 直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 间接观察法 : 交谈、查阅、借助仪器 12 u 一般情况的观察 u 生命体征的观察 u 意识状态的观察 u 瞳孔的观察 u 心理状态 u 治疗后反应的观察 一、病情观察的内容一、病情观察的内容 13 （一）一般情况的观察 1、发育与体形： 胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的 长度，两上肢展开的长度约等于身高。 2、饮食与营养 3、 面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、睡眠 7、皮肤与粘膜 8、 呕吐物 ： 次数、发生方式、性状、量、色、气味及伴随症状等 9、排泄物： 14 发育 应通过患者年龄，智力，和体格成长状态（ 身高、体重、第二性征）之间的关系进行 综合评价 成人发育正常指标： 头部的长度为身高的 1/71/8 胸围为身高的 1/2 双上肢展开后，左右指端的距离与身高基 本一致 坐高等于下肢的长度 15 巨人症 侏儒症 16 呆小症 佝偻病 17 常见的典型面容 急性病容 ：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动， 呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如 大叶性肺炎、疟疾等病人。 慢性病容 ：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光 暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病 、结核病等病人。 病危面容 ：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或 铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸， 见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾 病的病人。 二尖瓣面容 ：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿 性心脏病病人。 贫血面容 ：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情 疲惫乏力，见于各种类型血病人。 18 二尖瓣面 容 甲亢面 容 肢端肥 大面 容 满月脸 慢性病 面容 19 皮肤与黏膜 皮肤与粘膜 应观察其颜色、温度、弹性 及有无出血、水肿、皮疹 /皮下结节、囊肿等 情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白 肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面 颊、鼻尖等部位发绀 发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤 弹性差 心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性 水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。 20 常见步态 21 呕吐物的观察 1 (1)时间 ：清晨 妊娠呕吐； 夜晚或凌晨 幽门梗阻。 (2)方式 ：中枢性呕吐 不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致） 与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状 ：幽门梗阻 宿食； 高位小肠梗阻者 伴胆汁； 霍乱，、副霍乱 米泔。 (4)量： 成人胃容量约为 300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻或常情况。 22 呕吐物的观察 2 (5)颜色 ；鲜红色 急性大出血时； 咖啡色 陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色 胆汁反流入胃； 暗灰色 胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味 ：普通呕吐物 酸味； 胃内出血者 碱味； 含有大量胆汁 苦味；幽门梗阻 腐臭味； 肠梗阻 粪臭味； 有机磷农药中毒 大蒜味。 (7)伴随症状 ：伴腹痛、腹泻 急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛 颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤 前庭功能障碍。 23 危重症患者的评估 快速评估： 体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 心率 HR 氧饱和度 SpO2 神志、瞳孔 血糖 HCG 评估 系统评估： “ABCDE”法 气道（ airway） 呼吸（ breathing） 循环（ circulation） 神经损伤（ disability） 全身检查（ exposure） 24 ( 二 )生命体征的观察 1.体温 :低于 35 以下，见于休克或极 度衰竭的病人； 体温持续不升，病情凶险的征 兆； 体温突然升高，见于急性感染 体温过高 (41 以上 )及持续高 热，提示病情很严重 25 2.脉搏及心率 ：心率大于 140次 /分或低 于 60次 /分 ,出现间歇脉 , 绌脉 ,说明病情有变化 ; 当触不到桡动脉时，提 示有效循环血量不足。 休克 26 3.呼吸 ：呼吸大于 40次 /分或少于 8次 /分 ，出现点头样呼吸 ,或潮式呼吸 ，都是病危的症候。观察呼吸 的频率 、戒律 、深浅 度、呼 吸音调 、气味 及皮肤 指端发 绀情况 27 气道梗阻的体征 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀 28 系统评估 呼吸评估 评估方法 床旁观察评估 仪器分析评估 床旁观察内容 : 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音 29 异常呼吸的观察节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上 下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。 异常呼吸的观察声音异常 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现 高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深 大带鼾声 异常呼吸评估 30 系统评估 呼吸评估 血气监测指标 1. （ 1） PaO2 80 100mmHg （ 2） SaO2 953% 2. PaCO235 45mmHg 3.PH 7.35 7.45 4.HCO3- ,AB=SB， 24 3 mmol/L 5.BE 0 3mmol/L PaO2 60mmHg为缺 氧的治疗点 PaCO245mmHg为 通气不足， CO2潴 留； PaCO25mm 瞳孔散大 2、形状 3、对光反应 49 瞳孔 的观察 瞳孔变化是许多颅内疾病、瞳孔变化是许多颅内疾病、 药物中毒等病情变化的一个重药物中毒等病情变化的一个重 要指征。要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、应观察瞳孔的大小、形状、 对光反应与对称性对光反应与对称性 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等，两侧对称、相等， 对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。 正正 常常 瞳瞳 孔孔 双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失 异异 常常 瞳瞳 孔孔 的的 变变 化化 瞳孔直瞳孔直 径径 5mm 称瞳孔称瞳孔 散大散大 常见于常见于 颅内压增高颅内压增高 颅脑损伤颅脑损伤 颠茄类药物颠茄类药物 中毒中毒 及濒死状态及濒死状态 瞳孔直径瞳孔直径 2mm称称 瞳孔瞳孔 缩小缩小 常见于常见于 有机磷有机磷 农药中毒农药中毒 氯丙氯丙 嗪中毒嗪中毒 吗啡等药物吗啡等药物 中毒中毒 两侧瞳孔两侧瞳孔 大小不等大小不等 提示脑疝提示脑疝 早期早期 瞳孔对光瞳孔对光 反应消失反应消失 常见于常见于 危重或危重或 深昏迷深昏迷 患者患者 50 神经功能评估 -瞳孔 正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 51 神经系统 体征 幕上血 肿 出 现 ，一 侧 瞳孔散大，意 识 障碍 进 行性加重， 对侧 肢体偏 瘫 颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常 脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 桥脑损伤 52 神经系统 体征 双 侧 瞳孔 时 大 时 小，去大 脑 强 直伴深昏迷 脑干损伤 一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚 动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 瞳孔缩小 瞳孔散大阿托品、麻黄碱 53 危重病人常见的护理问题 1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。 3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5有受伤的危险 与意识障碍有关。 6排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关 。 7焦虑 与面临疾病威胁有关。 54 危重病人的支持性护理 1.密切观察病情变化 ，做好抢救准备 2.保持呼吸道通畅 ，清醒病人定时做深 呼吸或轻拍背部 ；昏迷病人头偏向一 侧，及时吸痰。 3.加强临床护理 ：眼睛护理，口腔护理 ，皮肤护理，肢体被动运动 保护角 膜 预防并 发症 预防压 疮 促进血液循环，预防 肌腱、韧带退化 、肌肉萎缩，关 节僵硬，静脉血 栓形成，足下垂 55 4.补充营养和水分 5.维持排泄功能 6.保持各类导管通畅 6.确保病人安全 7.心理护理 56 留置管道标识 临床应用的管道种类很多，如导尿管、 胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、脑室 引流管、深静脉置管等 ,气管插管。 在临床上如果同一病人留置多种管道， 护士不易识别，在护理操作中容易发生 差错。 57 58 59 分类 供给 性管道 排出 性管道 监测 性管道 综合 性管道 60 分类（一） 供给性管道 指通过管道将氧气、能量、 水分或药液源源不断补充到体内。 如 给氧管 、 鼻饲管 、 输液管 、 输血管 等。 在危重抢救 时，这些管道被称为 “ 生命管 ” 。 排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、 气体等。 常作为治疗、判断预后的有效指标。 如 胃肠减压管 、 留置导尿管 、 各种引流管 等 。 61 分类（二） 监测性管道 指放置在体内的 观察哨 和 监 护站 ，不少供给性或排出性管道也兼有此作 用。如上腔静脉导管、中心静脉测压管等。 综合性管道 具有 供给性 、 排出性 、 监测 性 的 功能，在特定的情况下发挥特定的功能 。 例如 :胃管的三重作用 :（ 1） 进食 （ 2） 减压 （ 3） 监测 出血的速度和量。 62 管道护理 整理 :尽量把管道所接的容器放在 同一侧 的床边，以便于观察 固定：妥善固定 ,以免滑脱 观察：定期观察管道的 通畅、固定、有 无滑脱 、 扭转 。引流管内的引流液的色、 质、量等。 63 管道护理 一般原则 妥善固定 原则 防止感染 原则 严密记录 原则 保持通畅 原则 严密观察 原则 保持置管的功能 护理 64 胃管脱落防范措施 l固定 ：应 妥善 固定胃肠减压装置 防止变换 体位 时胃管牵拉加重对咽部的刺激，以及 胃管的体外部分受压或折叠影响胃肠减压 的效果。胃管固定要牢固，防止胃管移位 或脱出至 食管 内或口咽内。 胃管固定要牢固 每日更换胶布。 烦躁病人要约束好上肢 防止其拔出 胃管。 对于频繁恶心、呕吐的病人 要及时止吐并抬高床头。 定期检查 胃管是否在胃内。 65 66 67 68 输液管脱管防范措施 各种管路要连接牢固、妥善固定并严 格交接班。 加强巡视。 输液瓶 挂置不宜过高应当有一段液管与病人身 体平行放置 造成脱管。 69 导尿管脱落防范措施 置尿管前要正确评估患者。 对尿 道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不 可过少。 经常巡视病房 严格交接 班。 (4)向病人做好宣教工作避免过度 牵拉尿管及尿袋 . 70 气管插管脱落防范措施 (1) 有效的沟通。 (2) 适当使用镇静 剂。 ( 3) 保护与约束有自拔管傾向的 患者。 (4) 确定气管內插管在正确位 置，有效的固定气管內插管。 (5)严格 交接班，随时观察并听诊双肺呼吸音。 71 气管插管脱落防范措施 (7)为气管插管患者做口腔护理时应双 人合作，一人固定气管插管，一人实施 口腔护理，以免操作时误将气管插管脱 出 .(8) 适当支托呼吸器软管，随时排 除沉积于呼吸器软管的水 (9) 呼吸器 的软管随病人体位进行调节，就是 “ 人 动管动 ” .(10) 观察非计划拔管的倾 向，及时处理 . 72 73 常见异常的应对措施 滑脱 做好评估、留足长度、做好约 束 堵塞 勤观察、勤挤捏、勤检查 调整有效负压，防打折、扭曲、受 压 错误连接 加强责任心 74 75 患者管道脱落的防范管理制度 1、护理部、科护士长、护士长将患者 管道脱落防范管理纳入护理风险管理范 畴。 2、评估患者发生管道脱落的危险因素 ，做好病人健康教育，提高患者的自我 防范意识。 3、向病人及家属说明各种管道的使用 目的及注意事项，告知适宜的活动体位 及重要性。 76 患者发生管路滑脱时的应急预案 1.发现患者发生管路滑脱后，立即采取相应 措施，及时通知医生。 2.密切观察患者病情变化，详细记录护理记 录。 3.根据医嘱要求及患者病情需要，给予再次 置管。 4.给予患者适宜的约束措施，防止患者再次 拔除管路。 5.按照 “患者管路滑脱预防及报告制度 ”上报护 理部。 77 怎样做到安全管理 识别风险识别风险 评估风险评估风险 处理风险保证安全处理风险保证安全 识别 评估 处理 要做到安全，必须杜绝不安全素，所以对于不安全的因素 造成的风险我们采用三点应对 78 预防是保证安全的最佳途径 一天，羊圈上的栏杆上塌了一个洞，张三的邻居 看见了，就提醒他赶快修羊圈，他呢，摇摇头说 ： “只有一个小小的洞，没关系的，过几天再修吧 。 ”邻居没办法，只好走开了当张三准备修补羊圈 的栏杆，顺便看看小宝贝羊羔长的怎么样时，发 现羊跑掉了不少，没剩几只了，他看到这番景象 ，不禁伤心地大哭起来： “我的羊儿呢？哇 哇 ” 。 亡羊补牢的故事 79 预防是保证安全的最佳途径 张三对于羊的安全管理出现严重疏漏 当羊圈发生破洞时，首先他应该 识别 ， 这是否构成风险，然后 评估 ，这个风险 会造成羊群跑掉的危险，最后采取相应 处理 ，把羊圈修补好，而不是等到羊跑 掉后后悔的哭泣 所以预防是安全管理的起点，安全最主 要的目的是避免风险，因此， “预防是解 决不安全的最好方法。 ” 80 风险识别方法 潜在风险识别方法 护理过程中哪些因素影 响了治疗护理效果 什么状况常使我们处于 尴尬的境地 什么常引起纠纷 什么使护理丧失信任度 曾经发生过什么危机 其他医院或其它专业发 生过的潜在危机的现象 分析可能那些行为可能 引发危机，等等 81 风险识别（按风险的种类来识别） 危重病人存在或潜在的风险 病情危重、复杂，变化快 护理业务水平低、病情观 察不到位 医疗设备与环境管理不善 服务态度与沟通不良 制度不健全或有章不循 医嘱执行不及时或不准确 82 预防安全隐患 培养树立 防范意识 预防的策略 建立健全 安全管理 体系 83 建立和健全安全管理体系 建立高效的组织机构，明确风险处理机 构的职责和任务 对风险进行识别、评估 健全风险预防程序，制定切实可行的防 范措施 建立应急预案 训练和演习 84 案例 患者张三，男， 67岁，因为呼吸困难 转入 ICU.经过各项治疗，及辅助检查 ，诊断为： 1感染性休克 2急性肾衰 3不完全肠梗阻 4 型呼衰 85 皮肤性病专业 86 危重患者安全管理体现在三处 环境环境 治疗治疗 护理护理 严格执行手卫生 病室安全，与应急预案 护士的素质 预防中心静脉导管（ CVC)引发的 ,引发的导 管相关性血流感染（ CRBSI） ICU患者药物使用安全 2icu患者各种仪器使用安全 提高患者管道安全 提高危重症患者院内转运的安全性 提高 ICU护士执行抬高床头 30的依从性 提高危重病人约束安全 提高人工气道患者吸痰的安全性 防范与减少危重症患者压疮发生 执行危重症监护单的使用 87 88 环境安全管理 案例 1：一患者由于 医务人员，手卫生不 到位，感染了另一位 患者的传染性皮肤病 。 89 环境安全管理 应对 ：具备足够的非接触性洗手设施 和手部消毒装置 ,单间每床 1 套 ,开放式 病床至少 2 床 1 套 接触病人前、后， 进行清洁或浸入性操作前，接触病人 体液 或分泌物后，接触病人使用过的 物品后，应进行手卫生。 酒精擦手液 消毒法作为 ICU 内主要的手卫生方法 严格执行手卫生手上有血迹或分泌物 等明显污染时，必须洗手 。脱掉手套 之后、医护操作在同一病人的污染部 位移到清洁部 位时，必须进行手卫生 有耐药菌或爆发的 ICU，使用抗菌皂 液洗手 。病房内有明显的手卫生标志 ，提高医护人员手卫生的依从性。 90 91 治疗安全管理 案例一 : 一位患者因为中心静 脉导管引 发的导管血 栓性静脉炎，病人发 热，多住一个星期的 院，注射万古霉素， 家属要求赔偿，免去 一切治疗费，赔偿药 品费，住院所花费用 . 92 治疗安全管理 应对 :对于成年患者，至少 1 周更换 1 次敷料，纱布则需 2 天更换一次。如果覆盖膜变湿 、松动或 受到污染，应及时更 换。出汗较多患者、高温季节 、穿刺点 有出血或者渗出等情 况，应该首选无菌纱布敷料， 避免使用 覆盖膜。无出血、出 汗及渗出等特殊情况可 48 小时 更换 增加导管的管腔数量会增 加感染的危险性，如有可能， 尽可 能使用单腔导管 导管使用 过程中，保持系统密闭 . 中心 静脉导管通常不需常规更换， 当导管不再需要时，应立 即拔 除，一旦发生血管内导管相关 感染，应及时拔除导 93 治疗的安全管理 案例二： 一患者抢救时，心 电监护显示心率 40 次 /分，血压 80/30mmhg，医生 立即处理，后发现 是心电监护故障。 94 治疗安全管理 应对： 对于仪器班 班交班，定期定专人 检查其性能及工作状 态。如发现异常及时 汇报处理，保证使用 时性能良好，数据准 确。 95 治疗安全管理 案例三：用药错误 病人应用青霉素族药 物，病人发生过敏反 应 病人已经发生高血压 ，而护士却将多巴胺 给病人静脉滴入，导 致病人收缩压达用药 错误 96 治疗安全管理 应对：严格查对制 度（三查八对）、 所有用药与其他人 核对、注意有效期 核对，注意液体质 量的检查。不可过 于自信，不认真查 对，认真核对药物 过敏试验，询问过 敏史。不明的药物 不得使用 97 治疗安全管理 案例一： 输血或采血错误 因为输错异型血，而导 致病人死于手术台上 护士采血错误导致误将 两个病人的血抽错，致 使血型不合，被血库发 现，因为大夫打错了条 码，将两个病人的打错 。 由于在输液的胳膊上采 血导致所测血糖严重升 高，报成危机值。 98 治疗安全管理 应对 ： 采血前务必双人到床前核对，要对试管 、合血单，问病人叫什么名字，对住院 号，如果昏迷病人，核对手腕带，并核 对病人以前的血型检查报告。一次只能 带一个病人的试管。检验者，认真核对 检验贴的信息是否与病人相符，（即使 已经对过，采血前也要再次核对。绝对 不可一个人处理医嘱一个人，核对，然 后一个人执行 99 治疗安全管理 在用药中我们还需注意血管活性药物使用的安全 。 使用血管活性药物时注射器、输液袋以及延长管要有高危药 物标识 血管活性药使用独立输液通路，禁止从血管活性药物通道推 提高血 管活性药物使 用的安全性 注其他药物，以免引起血流动力学的突然 改变 床边应挂 “防外渗安全警示 ”标识，护士能安全使用这些药 物， 有防药物外渗的预防措施，出现药物外渗时使用药物外 渗专科护理 记录单 对血管活性药物敏感的患者建 议使用双泵推注药物，避免更 换时导致血流 动力学的变化。 （双泵慎用，可能会存在另外 的安全隐患，包括漏开替换泵、替换期间药物 的双重输入 定时观察穿刺部位皮肤情况，及时 发现药物外渗并作出相应 处理密切观察患者血 流动力学变化并实时记录 。 100 101 护理安全管理 案例一： 导管脱出或堵塞 因为气管导管脱出，病人 发生心跳骤停 由于护工协助翻身时，脑 室引流管脱出，病人发生 脑疝 病人呼吸机管道脱开，心 率降至 30次 / 分，护士不 在场，医生立即投入抢救 。 小宝宝手未约束好，将气 管导管拽出 102 护理安全管理 案例二： 脑科病人烦躁，自行将导尿管拽出，发生 尿道撕裂伤，尿道大量出血。 足部留置针和输液管脱开，流了大量血， 至床下，床单湿透被家属发现，家属大闹 。 病人的气管导管被痰痂阻塞，导致病人死 亡。 胃大部切除术，胃管脱出，病人严重腹胀 ，病人心率下降至 30 40次 / 分 103 护理安全管理 应对： 1、向患者家属解释留置各种管道的目的、 作用和保护方法，取得其理解和配合。 2、各种管道固定必须严格按照护理规范并 结合患者实际情况选择固定方式，保证管道 的放置处于安全位置。 3、各种管道必须有清晰的标识，注明管道 的名称。 4、烦躁患者要做好手套式的约束，防止患 者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报 告医生，作好相应的处理。 104 护理安全管理 案例三： 压疮（皮肤损伤） 交接班后，发现褥疮，病人为糖 尿病患者。 三通、针帽、心电监护连接头将 病人皮肤磨破、血压计袖带将病 人上臂勒破常见。 手术室护士交班走后 2个小时， 病人额头部出现一个水泡，系术 中压迫所致。当时未发现 一个术后病人术后 2天于胸部发 现多个黑色坏死区域，并带有穿 孔眼，后追查医师，系术中点击 所致电击伤出口，以后逐渐出现 大片坏死区 105 护理安全管理 应对 1、危重症患者转入 ICU时 要进行压疮的风险评估， 每隔 7天重新评估一次，有 病情变化及时评估。 2、对患者采用定时翻身、 使用充气床垫、骨突处使 用啫喱垫减压等方法预防 压疮的发生。 3、及时申请压疮护理会诊 ，由经过专业培训的护士 负责。 106 护理安全管理 案例四： 一位躁动患者用了 约束带，探视时家 属发现患者被捆绑 大吵大闹起来，后 发现由于约束过紧 手部皮肤苍白发冷 。家属更是大怒， 最后提出诉讼。 107 护理安全管理 应对 1、向家属解释约束的原因、必要性、方法及 约束产生的不良后果，签定 约束患者知情同 意书 。 2、评估患者年龄、意识、活动能力、心里状 态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况， 选择合适的约束工具及约束方法。 3、使用约束带时，使患者肢体处于功能位， 约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。 4、患者被约束期间应至少 2h解除约束带一次 ，时间为 1530min。每隔 1530min巡视患者 一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜 色和血液循环情况 108 护理的安全管理 案例五：吸痰 过程中未观察 生命体征及血 氧饱和度，导 致病人吸谈过 程中发生心跳 骤停。 109 护理安全管理 应对 1、根据患者出现咳嗽、听诊有湿罗音、气道压力 升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按 需吸