新技术麻醉申报

附件 2： 新技术新业务项目 申 请 书 申报单位：郧阳区刘洞镇卫生院（盖章） 项目类别： 临 床 项目名称： 腰硬联合麻醉术 申 请 人： 常 伟 所在科室： 外 科 联系电话：郧阳区卫生和计划生育局 二一五年制 申请书填报说明 一、 填写申请书前，请认真阅读填报说明。 二、 申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，选择性栏目，在 相应提示符前打勾。做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易 辩，字体、字号统一。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的 缩写词必须注出全称。 三、 申请书中各栏目的空格不够时，请使用 A4 复印纸自行加页。 申请书一式两份，经所在科室/ 单位审查并 签署意见后，送到卫计局医 政股，同时上报电子版。 四、 项目名称应少于 25 个字(包括标点符号)。 五、 新项目准入申请报告摘要、立论依据、实施方案、新项目质 量标准、意外应急方案等，申请者须逐项填写，不得空项。 六、 项目申请者必须是本院在职人员并具备中级及以上专业技 术职称，所有参加项目人员必须签名。 七、起止年月起始月份均为 2015 年 1 月；执行年限为 1 年， 截止月份为 2015 年 12 月。 八、项目管理遵照医疗新技术、新业务项目管理规定和2015 年度新技术新业务项目申报指南执行。 新技术新业务申请书 项目名称 腰硬联合麻醉术 所属专业 麻醉科 申 请 时 间 2015 年 01 月 20 日 开始时间 2015 年 01 月 21 日 完 成 时 间 2015 年 12 月 31 日 新 技 术 新 业 务 申 请 者 情 况 姓名 常 伟 性 别 男 出生日期 1978 年 10 月 15 日 职务 副院长 职 称 执业医师 学 历 本科 学位 无 所 在 科 室 外科 新 技 术 新 业 务 主 要 成 员（不含申请者） 姓名 性别 出生日期 职称 学历 学位 承 担 任 务 签名 石慧强 男 1993 年 10 月 肋理 医师 中专 无 协助麻醉手 术 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 新技术新业务项目成员情况统计 总 人数 高级技术 职 称 中级技术 职 称 初级技术 职 称 博士 硕士 学士 2 0 0 1 0 0 0 新技术新业务准入申请报告摘要 新技术新业务的内容和意义 蛛网膜下腔阻滞因其操作简便、起效迅速、阻滞彻底、肌松完善，尤 其能满足新式剖宫产手术时对肌松要求，许多医院将之用于剖宫产手术的 麻醉，但按孕妇体重计算局麻药用量，往往出现阻滞平面偏广，对血液动 力学的影响特别是低血压、心动过缓的发生率较高，因而限制了其临床应 用。腰硬联合阻滞其阻滞起效时间和肌松完善均优于单纯硬膜外阻滞，与 单纯蛛网膜下腔阻滞相当，因有硬膜外阻滞可作补充，故腰硬联合阻滞时 蛛网膜下腔局麻药的用量可稍低于单纯蛛网膜下腔阻滞，从而减轻了麻醉 对血流动力学的影响。 新技术新业务的立论依据 项目的实施意义，国内外研究现状分析，并附主要参考文献及出处 腰硬联合麻醉(CSEA)发扬了腰麻和硬膜外麻醉的优点和长处， 弥补两者的缺点和不足。具有“起效迅速；效果确切；麻醉时间 不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；头痛发生率 低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。 ”等优点。 随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升 高，已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法之一。然而， 所有的麻醉技术都存在一定的风险，CSEA 也不例外，应该保持 清醒的头脑，切忌盲从。经过较 长时间的临床实践，我觉得 CSEA 的穿刺技术要求较高。也请关注腰硬联合的局限与复合缺 点，下腹下肢手术很少超过二小时，多数只使用腰麻即完成手术， 请注意医疗资源的有效运用。 新 技 术 新 业 务 实 施 方 案 1.新技术新业务实施目标内容和拟解决的关键问题 实施目标：下腹部手术（阑尾炎、腹股沟疝、剖宫产等妇科手术） 、下 肢手术（静脉曲手术、下肢骨折切开复位内固定术等） 。 问题： 1.椎管内麻醉少见病例，相信看完你一定会有收获！回覆。 2. 腰针进入甚短，针尾尚留 4-6mm（不知前面进入多少？）即有突破 感，脑脊液流出，理解，应是硬针距离硬膜甚近；第二种情况，再入腰针， 却有硬质感，无法进针，也是 tenting 的观念，跟进针角度 偏离中线与脊 管窄宽有关(纯理论） 。 3.腰针出现神经刺激征，两种情况，已入蜘蛛网膜下腔，刺激马尾， 未入，刺激神经根，这以刺入腰针长度过长有关。 【讨论】 腰硬联合麻醉有几个注意的地方: 1.穿刺点的选择:有选 L2,3 的,也有选 L3,4 的.事实上,在临床工作中, 每个人选点的习惯不一样,如果选 L2,3,那么有的人选点位置偏高,可能会 是 L1,2,有可能误伤脊髓;如果选 L3,4,那么有的人选点位置偏低,可能会是 L4,5,可能会出现脑脊液回流不畅,或是麻醉平面上升不理想.我通常选平髂 前上棘偏上的间隙,不管它是 L2,3 或是 L3,4 事实上, 患者本身也有变异的 情况. 2.穿刺的方法:我以前做硬膜外的时候,习惯用正中入路,但做联合以后, 常会有针内针遇骨质感,而无脑脊液流出.我就开始琢磨是为什么?事实上, 我们用正中入路的时候,并不能保证针到了硬膜外腔就是在正中,外面偏离 了一点点,里面可能就会偏离很多.我现在都会稍稍偏离正中线最多 0.5cm 穿刺,稍稍指向脊柱预计硬膜外腔深度位置的正中 方向,效果很好. 3.针内针的置入:一定要匀速,慢置入,这样的好处一是容易感觉到突破 感,二是能及早发现是否损伤神经或是脊髓(有报道,隐性脊柱裂的 病人脊 髓下端可达 L4,5)。 4.所用的局麻药:推荐还是用经典的布比卡因,脑脊液稀释成等比重,优 点不再赘述.但等比重给药的量,容积以及推药的速度要自己总结,摸索.我 一般推药的速度较快(希望可以减少 TNS 的发生率),5-7 秒,容积和量根据 平面的需要调整.我开始打联合才不到一年的时间,上面是我不成熟的几点 心得体会,希望各位战友能拿出好的心得体会,供大家参考,学习.为什么我 们不能精确确定穿刺点的位置,如果这样,骨科医 生怎么做手术,难道不可 以确定腰。 5.然后往上数,不行吗? 2. 本项目的创新之处 腰硬联合麻醉(CSEA)发扬了腰麻和硬膜外麻醉的优点和长处， 弥补两者的缺点和不足。具有“起效迅速；效果确切；麻醉时间 不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；头痛发生率 低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。 ”等优点。 3.拟采取的方法、技术路线、实施方案及可行性分析 脊椎由外向内依次为皮肤皮下组织脊间韧带黄韧带硬脊膜 蛛网膜。脊椎麻醉时，依次穿过全部或者部分。麻醉医生用带气泡的针 筒是为了试探是否到达或者说穿破了黄韧带，防止大量的麻醉药物由于 意外进入蛛网膜下隙，产生全脊麻。脑脊液流出，说明穿刺针到达了蛛 网膜下隙，可以给药。穿过了黄韧带就可以推动玻璃针筒了。刚开始浸 润时是皮下组织，打个皮丘而已。25G 是腰穿针，用它穿刺硬脊膜，到 达蛛网膜下隙，回抽脑脊液，给药等。 技术路线： 穿刺点：选择 L3.4，据说 L2.3 有时候会极其罕见的损伤脊髓。 用药，一般成人是 0.75%布比卡因 2ml 加 10%糖 1ml（布比 15mg） ，剖宫 产是其 2/3，即 2ml（布比 10mg） ，小儿不推荐。 1、硬膜外突破感很强，各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔， 但腰麻针就是无法进针。在 CSEA 时，偶可碰到这种现象（印象中还有 一定比例）！遇到这种情况，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻针 可顺利进入，脑脊液通畅；一部分病例放弃腰麻，直接放置硬膜外导管， 此时有的置硬膜外导管通畅，有的置管受阻或无法置管。 2、硬膜外和腰麻都有很强的突破感，有时两穿刺针尾部可以衔接 得很紧，但有时会出现两针尾相距 4-6mm 的现象。 3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也能进针， 但就是没有脑脊液。 4、硬膜外穿刺顺利，腰穿针再进入，有时出现神经刺激征（即使 穿刺点是 L3-4） ，所幸在我观察中尚无 1 例后遗神经并发症。 由于条 件限制，不能做影像学检查。 注意事项： 麻醉时由于麻醉药物的影响、手术的直接创伤、神经反射的亢进以 及病人原有的病理生理的特殊性等，均可导致某些并发症的发生。手术 结束后，麻醉作用并未结束。即使病人已经清醒，药效却未必完全消除， 保护性反射也未必恢复正常，如不意识及此，难免发生“意外” 。麻醉 时如果对发生并发症的可能不予考虑，或是缺乏经验或认识，如此则对 并发症毫无防范措施，并发症不仅易于发生，甚至可以酿成事故。 注意点： 1.还是续管时候注意是否续入蛛网膜下或血管内。 2.剖宫产主要注意是仰卧位低血压， 3.其他腹腔手术注意麻醉平面的调节，如果手术范围比较广，最好 进行双点硬膜外穿刺置管。 4.预期结果：（实用性、有效性、可行性、效益性） 腰硬联合麻醉(CSEA)发扬了腰麻和硬膜外麻醉的优点和长处，弥补 两者的缺点和不足。具有“起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制； 局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；头痛发生率低；术后硬膜外 镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。 ”等优点。 新 项 目 质 量 标 准 意 外 应 急 方 案 1、麻醉药全身中毒反应 处理：停止用药、吸氧、生命体征支持治疗及对症处理； 2、导管折断，勿需处理； 3、异常广泛阻滞（又称全脊髓麻醉，临床表现为全部脊神经支配 区域无痛觉、低血压、意识丧失及呼吸停止，症状多在注药后数分钟 内出现，如处理不及时可发生心脏停搏。 ） 处理：行头高脚低体位，余对症治疗； 4、硬膜穿破和头痛 处理：硬膜外给予 30ml-60ml 生理盐水，防止脑积液外渗引起颅内 压降底； 5、神经损伤 处理：对症处理，观察生命体征，转上级医院诊治； 6、低血压 处理：给予升压药支持对症治疗； 申请科室意见 科室负责人（签名）： 年 月 日 主管领导审核意见 主管院长（签名） 年 月