最新欧洲高血压治疗指南

最新欧洲高血压治疗指南 1 影响预后的因素 1.1 心血管疾病危险因素 SBP 和 DBP 水平；男性55 岁；女性65 岁；吸烟；血脂异常(总胆固醇6.5mmol/L 或低密 度胆固醇4.0 mmol/L 或高密度胆固醇：男性38 mm；Cornell2440 mVmsec；超声心动图：LVMI ， 男性125，女性110 g/m)；超声证实有动脉壁增厚(颈动脉 IMTO.9mm)或动脉粥样硬化斑 块；血清肌酐轻度升高(男性 115133 mol/L，女性 107124 mol/L)；微量蛋白尿 (30300mg/24h ；白蛋白- 肌酐率：男性 2.5 mg/mmol，女性 3.5mg/mmol)。* 2 治疗目标 治疗高血压的首要目标是降低长期心血管危险发生率和死亡率。这就需要在针对升高的血 压本身进行治疗外，还要就所有可逆性危险因子，包括吸烟、糖尿病，以及临床相关症状 进行适当的处理(表 2)。近期研究结果显示，所有高血压患者的血压至少应降至 140/90mmHg 以下，糖尿病患者的血压则应控制在 130/80mmHg 以下，若患者能够耐受， 血压还可以控制至更低的水平。但是老年患者的收缩压很难达到 140mmHg 以下。 3.治疗策略 3.1 疗法选择 大多数高血压患者的治疗应该逐步进行。为达到目标血压，大部分患者需要使用 1 种以上 药物的联合治疗。根据患者的基础血压以及其是否存在并发症，治疗初始可选择低剂量的 单药治疗或低剂量的两种药物联合治疗，若未达到目标血压，再进一步调整用药品种和剂 量(图 1)。 3.2 有效且耐受性好的两药联合治疗( 图 2) 利尿剂加 受体阻断剂 利尿剂加 ACE 抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂(二氢吡啶类)加 受体阻断剂 钙拮抗剂加 ACE 抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂加利尿剂 受体阻断剂加 受体阻断剂 若需要可使用其他联合疗法 (如与中枢降压药物联用，包括 2 肾上腺素受体激动剂或咪唑 啉 2 受体调节剂；或是 ACE 抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用)，不少病例需要使用 3 联或 4 联药物治疗。 3.3 降压药的选择(表 3) 大量临床研究证实了既往高血压治疗指南的观点，即降压治疗的主要益处来自血压降低本 身，而独立于所选用的降压药物。然而，也有证据显示，某类药物可能本身或对于特定患 者群具有一些特殊的作用。例如，血管紧张素受体拮抗剂在防治脑卒中方面的疗效优于 常用的 受体阻断剂类，尤其是在左心室肥大患者或老年患者中；噻嗪类利尿剂无论是单 用还是与其他降压药物联用，在防治充血性心力衰竭方面均优于其他降压药；ACE 抑制剂 和血管紧张素受体拮抗剂可延迟糖尿病性和非糖尿病性肾病的肾功能衰退进程；血管紧 张素受体拮抗剂在逆转左心室肥大方面似乎比 受体阻断剂更为有效；在减缓颈动脉粥 样硬化方面，钙拮抗剂比利尿剂和 受体阻断剂有效，而 ACE 抑制剂比利尿剂有效。最后， 药物不良反应也不同，特别是针对某些患者亚群。此外，患者的个人喜好也是决定治疗依 从性和成功的必要条件。 因此，可得出以下结论：各类降压药(利尿剂、 受体阻断剂、钙拮抗剂、AC 巨抑制剂、血 管紧张素受体拮抗剂)适用于降压治疗的初始阶段和维持阶段。尽管唯一检验 受体阻断 剂的研究(ALLHAT 研究的多沙唑嗪组 )由于结果不利而中断，在有益疗效的证据方面 受体 阻断剂大大少于其他降压药，但也可以考虑使用 受体阻断剂，尤其是用于联合治疗。中 枢性降压药，包括 2 肾上腺素受体激动剂和咪唑啉 2 受体调节剂，也对联合治疗有帮助。 大多数患者，尤其是对于那些初始血压较高、有靶器官损伤或疾病的患者，需要使用 2 种 或 2 种以上的药物联合治疗以达到目标血压水平，这一新认识已取代了既往所强调的首选 药物观点。药物的选择受到许多因素的影响，包括患者既往降压药使用经验，药物的价格， 风险预测，有无 TOD 以及患者临床心血管或肾脏疾病或糖尿病及其喜好。 4 特殊情况下降压治疗的注意事项 4.1 老年患者的降压治疗 (1)随机对照临床研究证实，老年高血压患者(包括收缩压、舒张压均升高者和单纯性收缩期 高血压者) 实施降压治疗，对于降低心血管疾病发病率和死亡率有益。(2)老年患者的起始降 压治疗可遵循普通指南，但应特别注意剂量要逐渐递增，尤其是对于体质虚弱者。(3)应测 定直立位血压以排除因治疗引起的显著体位性低血压，并评价治疗的体位效应。(4)许多老 年患者存在其他危险因子、TOD 和相关心血管情况，因此对其首选药物的选择应慎重。(5) 许多老年患者需要两种或更多的药物以控制血 压，尤其是当收缩压较难控制在 140mmHg 以下时。(6)近期数据分析显示，降压治疗可减 少 80 岁及以上者的致死性和非致死性心血管事件，但不减少死亡率。 4.2 糖尿病患者的降压治疗 (1)应鼓励 2 型糖尿病患者进行非药物治疗(减轻体重和减少盐摄入量)。这些措施可能使血 压处于正常高限和高血压 1 级患者的血压恢复正常，也有助于提高降压药的作用。(2)行为 治疗和药物治疗的目标血压控制水平为低于 130/80mmHg。(3)需要使用最为常用的联合疗 法以达到目标血压。(4)推荐使用各种有效而耐受性好的降压药，通常为联合用药。(5)有证 据显示，1 型糖尿病患者使用 ACE 抑制剂和 2 型糖尿病患者使用血管紧张素受体拮抗剂 可获得肾脏保护作用。(6)对于可通过单药治疗达到目标血压水平的 2 型糖尿病且血压处于 正常高限的患者，可首选肾素-血管紧张素系统阻断剂。(7)1 或 2 型糖尿病患者出现微量蛋 白尿是进行降压治疗，尤其是选用肾素-血管紧张素系统阻断剂的指证，这与患者的血压无 关。 4.3 肾功能不全高血压患者的降压治疗 (1)原发性高血压患者常在降压治疗起效前已出现累及肾脏的病变。(2)糖尿病患者的肾脏保 护主要包括两个方面：严格的血压控制(1g 者则要求更低) 以及使尿中蛋白值尽可能地降至正常范围。(3)需要使用血管紧张素受体拮抗剂或 ACE 抑 制剂以减少蛋白尿。(4)为达到目标血压水平，通常需要 2 种药物联合治疗，可以在血管紧 张素受体拮抗剂或 ACE 抑制剂的基础上再加用利尿剂或钙拮抗剂。(5)防止或延缓非糖尿 病高血压患者的肾硬化，选用肾素-血管紧张素系统阻断剂似乎比严格的血压控制更为重要。 然而，在美国黑人高血压患者中情况则有所差异，需要就各种族人群进行相应的研究。谨 慎起见，对所有肾功能不全的高血压患者都应尽量降低血压。(6)对于有肾脏损害的患者通 常应考虑采用联合干预治疗(降压治疗、使用 HMG-CoA 还原酶抑制剂的降脂治疗、抗血小 板治疗)。 5 联合危险因子的治疗 5.1 降脂药 (1)对于所有 80 岁以上合并有冠心病、周围动脉疾病、局部缺血史、脑卒中或慢性 2 型糖 尿病患者，若其总胆固醇3.5mol/L，应接受 HMG-CoA 还原酶抑制剂进行降脂治疗，治疗 目标为将总胆固醇降低 30。(2)对于没有明显心血管疾病或新近出现糖尿病的患者，若其 10 年心血管风险评估20且总胆固醇3.5mol/L，也应接受 HMG-CoA 还原酶抑制剂降脂治 疗。 5.2 抗血小板治疗 (1)对于有早发性心血管事件患者应使用抗血小板治疗，尤