镇静镇痛儿科ppt课件

疼痛 -尚未被儿科医师关注的第五生命体征 南京儿童医院 PICU 喻文亮 1 美国国会批准 2000年至 2010年为 “ 疼痛控制与研 究的十年 ” 。 欧盟确定 2000年为疼痛年。 加拿大疼痛协会于 1997年通过了缓解疼痛的形势 报告书。 全美保健机构评审联合委员会 (JCAHO)正式将疼 痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五 生命体征。 近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和 临床实践指南。 2 目前在北美 ,欧州 ,疼痛的诊疗被规定为医院 的一项基本医疗服务内容 疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压 -五大生命 体征 每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也 是医护人员必需汇报的内容之一 3 我国小儿镇静镇痛的现状 4 神话和错误观念 忽略儿童疼痛最流行的的观点是： “ 婴儿和 新生儿不能或较少感知疼痛 ” ，再加上儿童 很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师 可以视而不见，甚至忽略它的存在。 许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛 给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很 多 . 5 另外对镇痛药副作用的顾虑 ,如呼吸抑制以及 依赖和成瘾性 , 害怕使用了止痛剂后会掩盖疾 病的症状及并发症的发生 6 一种错误观念 ,成瘾性不可避免 是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题 , 父母普遍关心的问题 成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致 对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有 损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。 成瘾性是对药物精神和心理上的渴求 7 阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性 实际上也非常罕见，大量关于成瘾文 献报道均来自于成人 ,部分吗啡成瘾和 耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新 生儿的影响 ,以及 ECMO治疗的患儿有 关 8 阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而 不是基于疼痛的患者。对阿片诱发的成瘾性的实际发 生率研究表明，医源性成瘾实际上非常罕见 波士顿协作药品监督计划研究显示， 11 882例患者中仅 4例发生医源性的阿片诱导的成瘾 性 10000例烧伤患者的调查表明，在接受阿片类药物并 持续了一段时间后，未见成瘾病例 。 9 依赖性常与成瘾性相混淆 依赖性定义为一种生理现象 , 其特征为突 然停药，实际剂量减少或给予拮抗剂后 一种戒断综合征。 依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认 为这些术语同义。 成瘾性 是对药物精神和心理上的渴求 依赖性 是对药物的生理需求 10 当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少 成瘾性 ,但 可以发生依赖性。适用 10d或更多 天数阿片类药物后几乎每个人都会出现依赖性 。不再需用这些药物后，在 5 10d内逐渐减量 避免阿片依赖性个体停药反应的症状和体征 阿片类药物适应症时，依赖性不应成为其应用 障碍 11 苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现 相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速 、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高 声尖叫等。 为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状， 并与具有 相似临床表现的疾病 进行鉴别，如 中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、 缺氧、心动过速等。 12 依赖性发生的防治 缓慢减药是预防的关键 治疗时间短于 5天，可迅速减量，每 6-8 小时减 10%-15% 用药时间较长，减药时间需持续 2-4周 13 耐药性 随用药时间延长，维持同样效果需不断 增加药量 与 受体 发生细胞水平的变化有关。 大剂量给药或持续给药时，产生更快 用药时间越长 ,耐药性发生率越高 ,呼吸 抑制可能性越小 14 解决和减轻耐药性 综合性使用辅助药以加强镇痛效果 交替使用不同类型的止痛药 疼痛减轻后应逐步调整剂量 15 镇静、镇痛的评估镇静、镇痛的评估 是镇静、镇痛治疗中的首要工作 决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗 而且是药物调整的依据。 16 镇静评估 至今尚无一个评分系统适合于所有病人 Ramsay镇静深度评分 镇静及躁动评分量表（ sedation- agitation scale） 因两个评分系统均建立在有肌肉反应的 基础上，使用肌松剂将影响评分结果。 17 Ramsay镇静深度评分镇静深度评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑、躁动不安 2 清醒 合作、定向力好 3 嗜睡 只对指令有反应 4 睡眠 轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃 5 睡眠 轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝 6 深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应 18 镇静及躁动评分量表 （ SAS） 分值 状态 临床症状 1 不能唤醒 对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动 2 非常镇静 经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动， 有自主动作 3 镇静 呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指 令行动应答 4 安静合作 安静，容易唤醒，按指令行动 5 躁动 焦虑或中度躁动，试图坐起，语言提醒可以安静下来 6 非常躁动 尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身 体限制等 7 危险性躁动 拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等 19 疼痛评估疼痛评估 疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公 认的客观评分 目前常用自述、行为观察和生理测量三 种评估方法 但都处于逐步完善的阶段 20 自述 常用视觉模拟评分法： 在纸上划一条直线，通常为 10 或 100 标记，线的一端为剧痛，让患儿在线 上标出疼痛的相应位置，可用尺量出 数，该数字即为疼痛的强度。 适用于学龄期儿童。 .剧痛 0 cm 10cm 21 行为观察评估行为观察评估 婴儿面部表情 9种差别量表法 适用于婴幼儿 22 A-D代表不同量级的积极影响， F-I代表各量级的不良影响， E代表中性 23 生生 理理 测测 量量 观察指标 标准 分数 血压 10%术前 0 10%-20%术前 1 20%-30%术前 2 哭闹 无 0 哭对疼爱有反应 1 哭 -对疼爱无反应 2 运动 安静 0 不停的动 1 折腾（乱蹦乱跳） 2 烦躁 睡眠或安静 0 轻度烦躁 1 歇斯底里 2 语言或形体语言 睡眠或述无痛 0 轻度疼 -不能定位 1 中度疼 -能定位（指或说） 2 24 生理测量生理测量 每个指标分为三级，分别为 0， 1， 2分 各项积分之和大于 6分需考虑镇静或镇 痛 25 镇静镇痛深度和维持时间镇静镇痛深度和维持时间 根据患儿基础疾病 心肺脑的功能状态 疼痛和应激的严重程度决定 “睡眠但容易唤醒状态 ” 比较理想 26 Ramsay镇静深度评分镇静深度评分 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑、躁动不安 2 清醒 合作、定向力好 3 嗜睡 只对指令有反应 4 睡眠 轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃 5 睡眠 轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝 6 深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应 27 合理用药的关键合理用药的关键 （一）（一） 根据临床需要、年龄和药物特性选药 仅需镇静者选择镇静催眠药 焦虑患儿选择抗焦虑药 疼痛患儿选择麻醉剂 28 合理用药的关键合理用药的关键 （二）（二） 药代动力学方面应考虑 药物起效时间：脂溶性越高，起效越快 药效维持时间：药物从 CNS到周围组织再分 布的速率是决定药效维持时间的主要因素。 但大剂量用药后周围组织饱和，此时药物作 用的维持时间取决于药物从体内的排出速率 ，即清除半衰期 29 常用 ICU的镇静镇痛药 30 镇痛 药 非阿片止痛药 水杨酸类 :阿司匹林、 对乙酰氨基酚 :扑热息痛 非甾体类抗炎镇痛药 (NSAID): 布洛芬 (美林 ) ,萘普生 , 阿片止痛药 :吗啡 /芬太尼 /度冷丁 / 麻醉止痛药 :氯氨酮 (第一类精神药物 ) 31 阿斯匹林 (Aspirin) Onset:15- 30min Peak:1-2h 4-6hr T1/2:1- 3.5h 10-15mg/kg q4h 对乙酰氨基酚 (扑热息痛 )Acetaminop hen (Tylenol) Onset:10- 30min Peak:0.5- 2h T1/2:1-4h 4-6hr 10-20mg/kg q4h 布洛芬 ,芬必 得 (Ibuprofen) Onset:30 min T1/2:6h 10mg/kg q6-8h 萘普生 (Naproxen ) Peak:2-4h T1/2:13h 7mg 非甾体类抗炎镇痛药 (NSAID) 32 传统 NSAID-环氧化酶 (Cox-1和 Cox-2抑制剂 ), -抑制前列腺素 -抑制促进炎症形成和致痛 物质 Cox-1-有胃粘膜保护作用 ,新的 NSAID选择性 的抑制 Cox-2(塞来昔布和罗非昔布 ) 33 NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片 类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药 物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的 需求 解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸 ,也不会 产生长期依赖 止痛效果相对弱 ,有一个封顶效应 长期使用的副作用 :消化道出血 ,抗血小板 ,肾毒性 34 阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁，芬太尼 应用最多 通过与中枢和外周神经系统的 特异性阿片受 体 结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的 周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水 平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静 和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 35 经典的阿片受体的分类及其主要作 用 受体 K受体 受体 镇 痛 呼吸抑制 镇 痛 呼吸抑制 镇 痛 呼吸抑制 欣快 作用 便秘 焦 虑 镇 静 10mg吗啡 75mg度冷丁 0.1mg芬太尼 相当于 10mg吗啡肌注的等效剂量 36 吗啡 吗啡仍是目前 ICU中最常用的阿片类镇痛药 持续镇痛最常用，尤其术后患者。 无镇静抗焦虑作用 在 ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可 达 100g/kg/次。 心血管反应很少见 可引起血管扩张和组胺释放 37 儿童 新生儿 吗啡 (Morphon e) 纳洛酮 (Naloxone ) Onset:1-10min Peak:30min 3-4hr T1/2:3-4h Onset:2min Peak:min T1/2:0.3-4h 首剂负荷量 : 20-50 g/kg/次 IV,q15min 最大剂量 :10 mg/次 持续 IV: 10-30g/kg/hr (3月 ) 完全纳洛酮化 20kg: 2mg iv推注 部分纳洛酮化 0.005- 0.01mg iv 首剂负荷量 : 100 g/kg/ 次 IV,60min 持续 IV: 10g/kg/hr(32周 ) 20g/kg/hr(足月儿 ) 手术后 : 30-50g/kg/hr 插管 : 100g/kg/次 完全纳洛酮化 20kg: 2mg iv推注 部分纳洛酮化 0.005- 0.01mg iv 38 芬太尼 镇痛效价为吗啡 的 100 180倍，度冷丁 的 550 1000倍 芬太尼起效太快 ,可在吗啡基础止痛的前提下配 合临时使用，特别是在有肺动脉高压 (具有降低 肺动脉张力 )的术后病儿和需频繁吸痰的患儿 对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳 定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小 可被纳络酮拮抗 39 儿童 新生儿 芬太尼 (Fentanyl Onset:1-8min Peak:min T1/2:0.3-4h 0.5-1hr 间断使用 : 1-2g mg/kg/次 ,IM/IV,q30- 60min Prn 持续 IV: 1-4 g mg/kg/hr 插管 : 5-10g mg/kg/ 次， IV 间断使用 : 0.5-3g mg/kg/次， IV 持续 IV: 0.5-2g mg/kg/hr 芬太尼 (Fentanyl 40 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的 1/10 WHO已将 度冷丁 列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者 可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的 治疗 41 氯胺酮 麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作 是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的 静脉麻醉药 . 本品镇痛效能强，特别是对呼吸 循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用 于影像学的检查和 ICU中的置管。 静脉注射 0.1mg/kg以抗焦虑为主 0.2-0.4mg/kg具有止痛作用 1-2 mg/kg时具全麻作用 42 静脉给药是最佳通路 用阿托品 0.01mg/kg可减少唾液分泌，减低喉 痉挛的发生 ,与米唑安定合用可减少精神症状 氯氨酮负荷量后静脉注射速度 为 0.5-2mg/（ kghr ）， 与苯二氮卓类药联合应用，一般 对小儿可起到良好的镇静止痛效果 43 注意点 过快过量有呼吸抑制作用 高血压 ,颅高压患者 ,严重心功能不全 ,癫 痫禁用可使颅内 压和 C增高 噩梦、幻觉和谵语等副作用与剂量有关 ，有心理问题的小儿用药需慎重 44 儿童 新生儿 氯胺酮 (Ketamine Onset:3-4min im 30 iv 0.5-2 mg/ kg/次 , IV 1-2 mg/ kg/次 , IV 氯胺酮 (Ketamine 45 对于大部分病儿，虽然止痛必不可少， 但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等 剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物 （咪达唑仑）是最常用的方法，绝大多 数病儿使用了镇静止痛药后，可避免再 使用肌肉松弛剂。 最佳达配 ,让病儿忘却痛苦 46 常用镇静剂 药理 :镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫 苯二氮卓类： 安定、咪唑安定 短 效 巴比妥类 ： 硫喷妥钠 长效 巴比妥类 ：鲁米那 麻醉药： 异丙芬 水合氯醛 ： 47 儿童 新生儿 安定 (Diazepam) Onset:1min Peak:15min 5 -60min T1/2:12-36h 镇静和肌肉松弛 :0.04-0.2 mg/kg/次 ,IM/IV,q4hr,最 大 0.6 mg/kg/次， q8hr 抗惊撅： 0.1-0.2 mg/kg/次 ,IV, q5-10min重复 ,最大 1 mg/kg/次 咪达唑仑 (Midazolam) Onset:3-5min Peak:30min 5-10h T1/2:2-8h OR:0.5-1 mg/kg/次 ,最大 剂量 20 mg/次 ,操作前 20- 45min用 IV:0.1 mg/kg/次 ,超过 5min后可重复，最大剂量 8 mg/次 持续 IV:1-6g/Kg/min,如 和麻醉药合用应减量 25%. 不与鸦片药合用时 负荷量 :200g/Kg/30- 60min 维持量 :30-70g/Kg/hr(早 产儿减量 ) 与鸦片药合用时 负荷量 :无 维持量 :50g/Kg/hr 48 安定使用注意事项 肌注：不推荐肌肉注射 ,因吸收不稳定 直肠：不推荐直肠用药 ,因吸收不稳定 口服 ： 0.1-0.3mg/kg 存在个体差别 ,特别是毛细支气管炎和阻塞性 肺疾病 49 静脉： 0.1-0.3mg/kg(单次最大 10mg/kg,调节 输注速率以达到要求的效果 )， 一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作 用 ,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安 全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副 作用并与输注速度有很大的关系 ,而与最大剂 量关系较小 ,我们主张 普通病房输注速度 0.5mg/min, PICU输注速度 1mg/min。 50 禁忌症 对本类药高敏感者 开角型青光眼 闭角型青光眼 拮抗剂： 氟马西平： 每隔 1-2分钟可给药 10ug/kg,每次用 药注射时间 15秒 ,总剂量最大不超过 1mg,用药 后至少观察 2小时 ,防止再镇静的出现 51 咪唑安定 水溶性 ,短效 ,排泄快 ,无蓄积作用 ,安全限宽 刺激性小 ,能与多种药物配伍 1 2分钟起效，持续 20 30分钟，是持续静脉 注射的理想药物 危重病人半衰期延长，新生儿 达 10 12小时 药物代谢的个体差异较大 使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低 ；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持 续静脉输注很少发生 . 52 注射痛 半衰期 静脉炎 效价 稳定性 咪唑安定 轻 短 少 3 水溶性 安定 重 长 多 1 脂溶性 咪唑安定和 安定的比较 53 水 合氯醛 比较安全有效，常用，无止痛作用 不干扰睡眠状态和睡眠周期 最常用于非创伤性操作和术前镇静 大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支 气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感 ，更易发生呼吸抑制 用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不 主张每日 1-2次常规给药。 单一剂量毒性，主要用于 2-3岁的婴幼儿 54 苯巴比妥 (鲁米那 ) 镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量 后意识恢复快（快速再分布） 对呼吸循环抑制作用明显 作为单纯的镇静催眠药已少用 多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于 治疗癫痫持续状态和颅高压 镇静 :1-2mg/kg/dose 催眠 :2-5mg/kg/dose 55 硫喷妥钠 短效巴比妥类 再分布快，因而作用时间短 高脂溶性，能快速通过血脑屏障，起效快。 为黄色粉剂，水溶液 PH值大，呈强碱性，静 脉刺激性强 只有中枢神经系统抑制作用，没有止痛作用 呼吸抑制作用明显，与推注速度有关 具有直接抑制心肌的作用，使心输出量降低 56 降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压 主要用于麻醉诱导，一些小手术，也可 用于惊厥持续状态，单次用药一般不超 过 10mg/kg 57 异丙芬 不溶于水，为一种注射乳剂 同时需要镇静和麻醉时可选用 作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂 量镇静 蓄积少，清除率高，代谢产物无活性 用药后 30秒起效，持续 5-10分钟，由于再分布 ，病人苏醒快 作用可通过注射速度调节 需要深度镇静，快速清醒时，可选用 58 儿童 异丙芬 (propofol Onse t: :40 iv T1/2:1-8h 全麻维持 :9mg-15mg/kg/h 镇静 (成人 ):0.3-4mg/kg/h 异丙芬 (propofol 丙泊酚 (异丙酚，普鲁泊福 disoprofol) 为短效镇静催眠药， 无镇痛作用。本品在成人 ICU中的应用广泛。然而丙泊酚用 于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中 毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品 59 准许用于 3岁以上儿童的全麻 有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包 括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作， 长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力 衰竭、甚至死亡的的病例报道 异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用， 可与利多卡因 1mg/kg或阿片类合用以减 轻疼痛、或选用较粗大的静脉 60 可引起脂肪代谢紊乱 具有呼吸、循环抑制作用 可引起低血压、心动过缓，与推注过快 有关 增加唾液与支气管的分泌 易被细菌污染，余药 6小时后应抛弃 61 常用 ICU的镇痛技术 62 持续静脉阿片类药物输注 (CIV) 1. (CIV)通常用于小于 7岁 ,非麻醉状态首剂 0.05-0.1mg/kg,然后 10-60g/kg/h 2. 如持续静脉阿片类药物输注不能止痛时 ,就必须马上追加 “ 临时剂量 ” .因为吗 啡的血药浓度要在调整持续输注速度后 一小时才能达到 63 3.临时剂量的吗啡 (剂量是持续输注量 的 50%-100%),如在 6小时内需要多 次给予 ,这时在给予临时剂量的同时 , 应提高持续输注量 (5-10 g /kg/hr)。 4.早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸 抑制的危险 ,因此在新生儿必须降低 输注速率。此外持续静脉阿片类药物 输注可导致药物耐受。 64 1. 阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系 ,纳 洛酮 0.1mg/kg可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制 ,当病