放射科(含ct室)质量标准

放射科（CT 室）质 量标准（2014 年 3 月修订. 讨论稿） 评价指标 分值 评分细则 评价记录 得分 放射诊疗许可证有效，无非卫生技术人员从事影像诊疗活 动，所有独立执业的医师、护士均已注册。 5 违反扣 5 分/项 提供的放射诊疗服务满足临床需求，有明确的服务项目清单、 时限规定并公示，无违规收费。 3 不满足需求扣 1 分，无清单 扣 2 分；违规收费扣 2 分/ 次，造成后果另处。 一、执行医疗 卫生管理法 律、法规情况 （10 分） 有大型设备使用上岗证制度，CT 等操作医师有设备 使用上岗 证。 2 无证上岗扣 0.5 分/人 有放射科工作制度，执行良好；放射登记完整规范。 4 无制度不得分，记录不全扣0.5 分/例 有各级各类人员工作职责，各岗位职责。 2 每缺 1 项扣 1 分 值班交接班制度、查对制度等医疗核心制度执行良好，建立交 接班记录本。 5 一项未执行扣 1 分/次 执行急诊优先的管理规定 1 未执行扣 0.5 分/次 有业务学习培训制度，培训学习记录完整，个人学分达标。 2 每缺 1 次扣 1 分 二、制定健全 的科室规章 制度并执行 （15 分） 执行新技术准入管理制度，相关资料完整 1 新技术未审批扣 0.5 分/例 有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 2 无不得分，不全扣 1 分 影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 2 违规扣 1 分/例 三、医 学 影 像 诊 断 报 告 及 时、 规 范，有审核制 度与流程。 （15 有提供影像报告时限要求，报告发送及时。 (1)急诊影像检查结 果报告时间30 分钟；(2) 常规影像检查(X 线平片) 结果报告时 间2 小时；(3) 大型影像设备(CT、MRI、 DSA)、各种造影检查 5 发送不及时扣 2 分/例 2 的检查结果报告时间48 小时。 每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时 ”，急诊报 告精确到“分 ”。 1 时间不精确扣 0.5 分/例 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名；报告书写合格 率 98%。 3 无审核医师签名扣 1 分/份， 不规范报告扣 1 分/份，合格 率每下降 1%扣 0.5 分 分） 科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落 实改进措施。 2 无总结分析不得分，无改进 扣 1 分 有图像质量评价标准 2 无评价标准不得分四、开展图像 质量评价活 动（5 分） 定期对图像质量进行评价（至少每季度一次），并总结分析，制 定改进措施。 3 未开展评价扣 3 分；虽评价， 但未作总结分析、未制定改 进措施的每次扣 0.5 分 五、影像资料 保存完好、无 丢失。 （5 分） 1、有影像资料的保存、使用流程与制度，影像 资料保存完好、 无丢失； 2、有完善的系统，至少具备 3 年在线查询； 5 无影像资料保存、使用流程 与制度的扣 2 分； 丢失影像资料者扣 2 分； 六、危急值” 管理制度与 工作流程（6 分） 1、有“危急值”管理制度与工作流程，根据医院实际情况确定 “危急值项目 ”，并定期与临床讨论修改。 2、有危急值报告处理记录 6 现场抽查 2 名相关人员，不 知晓本部门“ 危急值” 项目及 内容扣 1 分/人次；无“危急 值”处理记录 的扣 2 分 七、开展病例 随访、疑难病 例分析与讨 1、有病例随访与反馈相关制度；加强与临床沟通；随访记录完 整。 2、定期召开疑难病例分析与读片会。 10 无病例随访制度者扣 2 分； 未开展病例随访或无随访记 录者扣 2 分；病例随访例数 3 论（10 分） 3、有病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 三级医院不少于 8 例/月，完 成不够者每例扣 0.5 分。 八、紧急抢救 管理（4分） 1、科室有紧急意外抢救预案，有必要的 紧急意外抢救用的药 品器材。 科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具 备紧急抢救的能力，抢救器材完好备用状态。 2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程 4 无预案扣 2 分；无抢救药品 器材扣 2 分，不完好扣 1 分； 未培训扣 2 分，无机制流程 扣 2 分，相关人员不知晓扣 1 分/人 九、放射安全 管理（5分） 1有放射安全管理相关制度与落实措施， 有放射安全事件应 急预案并组织演练；无放射安全（不良）事件。 2有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施；有环境评 估报告，有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备 或场所及时处理的完整资料 3有放射废物处理的相关规定并执行，有放射 废物处理登记 和监管记录。 4在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 5 无制度及预案不得分，未组 织演练（以年度算）扣1分， 发生安全事件不得分；无环 评报告、无定期检测报告 （以1个周期算）各扣2分，有 超标无处理资料扣2分，放 射废弃物处理不规范扣2分， 电离辐射警告标志未使用扣 2分/次。 十、放射设备 管理（5 分） 1、有专职人员负责定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校 正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求； 并有记录。 2每件设备的定期校正和维护落实到人。 3、设备运行完好率95% 5 无定期校正记录不得分，设 备未落实到人头扣 1 分，设 备完好率不达标扣 2 分 11、职业防 1有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 5 未对患者采取防护扣 2 分/ 4 护（5 分） 2有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽 防护。 3影像科人员按照规定佩带个人放射剂量计，有 员工放射剂 量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 4影像科人员按照规定每年进行健康检查，有完整的放射人 员放射防护档案与健康档案。 5有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料，影像检查前 医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 次，未佩戴个人放射剂量计 扣 1 分/人次，无检测数据分 析扣 0.5 分；员工健康档案 不完整扣 0.5 分/例；未进行 放射安全防护培训扣 0.5 分， 未主动告知造成纠纷扣 0.5 分/次 建立科室质量与安全管理小组，并积极开展工作 4 无管理小组扣 4 分；工作记录（至少每季度一次），每少 一次扣 1 分 有质量与安全管理工作方案，教育培训计划、 质量与安全指标， 并按月上报各种报表。 3 每缺一项扣 1 分，指标信息 未上报扣 2 分 有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技 术规范、操作常规 4 无不得分，违规 1 次扣 2 分 有医疗安全（不良）事件报告制度与风险预警处理机制。 2 无制度扣 1 分，发现不良事 件漏报不得分，无处理记录 或记录不规范扣 1 分 有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、 处置规范和流程。 1 未制定规范和流程不得分， 不全面扣 0.5 分 十二、建立科 室质量与安 全管