急性严重心律失常急诊处理

急性严重心律失常急诊处理 1 快速心律失常 1.1 阵发性室上性心动过速 心室率突然增快，一般在 150220 次分，包括房性和房室结性。临床常见类型：房室 结折返性心动过速（AVNRT）和房室返性心动过速（AVRT） 。 1.1.1 临床表现 多见于中青年，多数查不出器质性心脏病。心动过速反复发作呈突发突止，持续时间 长短不一。发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压；偶有发生晕厥、心 力衰竭与休克，症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严 重程度有关。 1.1.2 ECG 特征 心室率一般在 150220 次分，节律规则；QRS 波群形态正常、时限0.12 秒；当发 生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时，QRS 波群可异常、时限0.12 秒。 房室结折返（AVNRT）时，P 波为逆行型，常埋藏于 QRS 波群内或位于其终末部分，R- P80 毫秒。 1.1.3 治疗 1.1.3.1 药物治疗 心脏正常，血流动力学稳定者。可选用：（1）维拉帕米 510mg5% GS 1020ml，10 分钟内缓慢静注，无效者 10 分钟后可再注射一次。 （2）地尔硫卓 10mg5% GS 1020ml，10 分钟内缓慢静注，无效者 10 分钟后可再注射一次。 （3）腺苷 612mg+5% GS 25ml 快速静注或三磷酸腺苷（ATP）1020mg5% GS 25mg 快速静注。注意：腺苷 （或 ATP）对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，如 ECG 出现窦性停搏，用阿托品 0.51mg 静注。 （4）普罗帕酮 70mg5% GS 20ml，10 分钟内缓慢静注，无效者 1015 分 钟后可重复一次，总量不宜超过 210mg。 伴明显低血压和严重心功能不全者原则上应首选直流电复律或食管心房调搏；药物可选 用西地兰、腺苷（或 ATP） ，前者与利尿剂合用可改善心功能，减慢室率或转为窦律，后者 无负性肌力作用，使用比较安全。 （1）西地兰首剂 0.4mg5% GS 20ml 缓慢静注，对正在服 用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后重复一次，总量不超过 1.2mg（预激综合征伴有房 颤史者禁用，因西地兰可抑制房室结传导，缩短旁路前传不应期，导致室率加快、心功能不 2 全加重，甚至诱发室颤） 。 （2）腺苷（或 ATP）用药方法见前。 伴高血压或心绞痛和交感神经张力亢进者。宜首选 受体阻滞剂。 （1）艾司洛尔，负 荷量 0.3mg/kg，然后按 50200gg 1 min1 维持量滴注 4 分钟。 （2）美多心安 5mg5% GS 20ml 缓慢静注。 1.1.3.2 食管心房调搏 可采用：（1）超速抑制法：即起搏频率超过心动过速频率 1020 次/分开始，之后， 按 1020 次/分递增；（2）程序刺激法：即用程序性配对间期逐渐缩短的早搏刺激，找出 适时的早搏以终止阵发性室上性心动过速急性发作。成功率可达 90%，其中，AVRT 的成功率 较 AVNRT 为高。 1.1.3.3 直流电复律 对伴血流动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，药物治疗无效者，可 采用同步、直流电复律。术前给咪唑安定 26mg 静脉慢推或安定 2050mg 静脉慢推；吸纯 氧。同步直流电复律，能量选择 100200 焦耳（单相波） 、选择 70100 焦耳（双相波） 。 1.2 快速心房扑动、心房颤动 心房扑动（房扑）和心房颤动（房颤）是起搏点在心房的异位性心动过速，有时可相互 转化。房颤比房扑常见。可发生于风湿性心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进征、心肌病、高血压、 缩窄性心包炎等器质性心脏病者，也见于无明显器质性心脏病者，老年人多见。 1.2.1 临床表现 症状受原有基础心脏疾病以及心室率快慢的影响，如心室率120 次/分，有心悸、胸闷 等现象。当心室率160 次/分时，不仅有心悸、胸闷等现象，尤其发生在器质性心脏病患者， 使心搏量明显降低、冠状动脉循环及脑部血供减少，可诱发心绞痛发作，甚至急性心力衰竭、 急性肺水肿、心源性休克出现。房扑或房颤时，心房内血流紊乱，容易形成血栓，部分血栓 脱落可引起体循环栓塞，其中，脑栓塞最常见。 1.2.2 ECG 特征 P 波消失，出现连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在、aVF 或 V1、V2 导联上比较清楚；QRS 波群形态与窦性心律相同，有时可见差异性心室内传导（即 伴频率依赖性心室内传导改变，QRS 波群可宽大畸形） 。房扑波呈锯齿样形状、大小一致、 频率规则，250350 次/分，房室比例多为 2：14：1,有时呈不规则房室传导。房颤波大 小、形态不一，且不整齐，心室律绝对不规则，120180 次/分。 1.2.3 治疗 1.2.3.1 药物治疗 3 治疗目标有：（1）恢复窦性心律，减少房扑、房颤复发。 （2）控制心室率，保持血流 动力学稳定预防血栓栓塞并发症。 当心室率160 次分时，属心脏急诊，此时应积极控制心室率，或恢复正常窦性心律。 常用于控制心室率的药物：（1）西地兰 0.4mg+5GS1020ml，10 分钟内缓慢静注。 注意：预激综合症合并房扑、房颤者忌用。心功能正常患者可用。 （2）地尔硫卓 10mg5% GS 1020ml，10 分钟内缓慢静注，无效者 10 分钟后可再注射一次。 （3）维拉帕米 510mg5% GS20 ml， 10 分钟内缓慢静注，无效者 10 分钟后可再注射一次。 （4）美多心 安 510 mg5% GS20ml 缓慢静注。 用于控制心室率同时转复窦性心律的药物：（1）普罗帕酮 70mg5% GS 20ml，10 分钟 内缓慢静注，无效者 1015 分钟后可重复一次，总量不宜超过 210 mg。 （2）胺碘酮 150 mg 静脉注射，必要时 30 分钟后重复静脉注射 75150 mg 。之后 11.5 mg分钟静脉维持。 1.2.3.2 同步直流电复律 当心室率快，血流动力学不稳定时，应首选同步直流电复律，能量选择 100200 焦耳 （双相波） ，复律后应用奎尼丁或胺碘酮维持窦律。 1.2.3.3 预防血栓栓塞并发症 房扑、房颤持续 72 小时以上，有可能发生血栓栓塞，尤其既往有栓塞史、左房内有血 栓、人工机械瓣置换术后均主张长期正规抗凝治疗。在复律之前的 3 周及成功复律后 4 周应 用华法令抗凝，保持 INR2.03.0,预防发生血栓栓塞并发症。对孤立性房颤、血栓栓塞低 危患者、老年人或有出血危险的病人，可以选用阿司匹林（200300mg/d）等抗血小板凝聚。 1.3 心房颤动伴预激综合征 预激综合征伴发房颤动，QRS 波群明显增宽、畸形，心室率增快可达 200 次分钟难以 上。伴束支阻滞者发生的房颤，QRS 波群与窦性心律时的一样增宽。易导致血流动力学不稳 定，危及生命，属心脏急诊，需立即终止房颤发作。 （1）同步直流电复律：应首选同步直流 电复律（方法详见前述）终止房颤发作。 （2）胺碘酮 150mg 静脉注射，必要时 30 分钟后重 复静脉注射 75150mg。之后 11.5mg/分钟静脉维持。如胺碘酮注射无效，应立即选用同 步直流电复律。 （3）普罗帕酮 70mg5% GS 20ml，10 分钟内缓慢静注，无效者 1015 分钟 后可重复一次，总量不宜超过 210mg。如普罗帕酮注射无效，应立即选用同步直流电复律。 1.4 室性心动过速 室性心动过速（室速）是危及生命的严 4 重心律失常之一，多见于严重器质性心脏病和心肌损伤，也可见于电解质紊乱（低钾、高钾 血症） 。应根据室速不同的情况进行危险分层，然后给予不同的治疗方案。 1.4.1 临床表现：病人可有心悸、头晕、晕厥前兆、晕厥等症状。在器质性心脏病病人，还 可有心绞痛、心力衰竭加重和心源性休克。 1.4.2 心电图：QRS 波宽大畸形，T 波方向与主波方向相反，连续 3 个或以上，节律在 120 次/分钟以上。应与室上性心动过速伴差异性传导或伴束支阻滞相鉴别。 1.4.3 治疗 1.4.3.1 药物治疗 （1）胺碘酮：负荷量 150mg（3mg/kg） ，10 分钟内静脉注射，若无效以后 1015 分钟 可重复静注 75150mg（1.53mg/kg） 。之后维持量，从 1.01.5mg/min 开始，以后根据 病情每 612 小时以 0.5mg/min 的步距逐渐减量。静脉维持的时间最好控制在 34 天。尽 早加用口服制剂，静脉有效者第一天就可同时口服（胺碘酮 0.2 tid 57 天、0.2 bid 57 天、0.2 qd） 。静脉应用胺碘酮终止持续性室速的效果并不十分理想，但本品对反复发 作的心动过速疗效好。静脉用药宜选用较大的静脉作为给药途径，若需较长时间用药，最好 建立中心静脉途径，防止静脉炎出现。部分患者可出现肝脏损害。 （2）利多卡因：用法 50mg（1mg/kg）5 分钟内静脉注射，若无效 510 分钟可重复用 药。总量一般不要超过 3mg/kg。注意大剂量可产生头晕、意识障碍、惊厥等神经系统不良 反应。若终止室速有效，需持续静脉滴注（或静脉泵入）利多卡因 13mg/min。静脉维持 时间一般不要超过 3 天，特别是心力衰竭病人，肝功能异常者和老年人。利多卡因终止室速 的疗效也仅有 50%左右。 （3）普罗帕酮：可用于无器质性心脏病且血流液动力学稳定的室速。可给 70mg，5 分 钟内静脉注射，无效时可每 1015 分钟重复相同剂量，最大剂量不超过 350mg。该药对心 功能及心脏传导系统有明显的抑制作用，因此在器质性心脏病特别是有心力衰竭或急性心肌 梗死的病人中应用需十分谨慎。 （4）普鲁卡因胺：剂量 50100mg 静推，无效 35 分钟可重复。目前国内无药。 1.4.3.2 直流电复律 对伴血液动力学不稳定患者，如明显低血压及严重心功能不全者，或药物治疗无效者， 可采用同步、直流电复律。术前，给咪唑安定 26mg 静脉慢推；或安定 2050mg 静脉慢推； 吸纯氧。除颤器单相波形放电可从 100J 开始，无效则立即给第二次 200J，再无效立即给第 三次 360J。而双相波形放电的电量可从 75J 开始，无效则可增加电量方式立即给第二次 100J 放电。 5 1.5 特发性室速（IVT） 是指发生于无明显器质性心脏病的室速，其发生率约占室速的 10%，根据心电图 QRS 形 态又可分为左室 IVT 和右室 IVT，应与阵发性室上速或心房扑动相鉴别。本病可通过药物或 射频消融治疗，预后好。 1.5.1 临床表现：（1）IVT 多见于年轻患者，多数有反复发作心动过速史。 （2）体检， ECG、X 线胸片、超声心动图均正常，平板运动试验、冠状动脉造影均无明确心脏病证据。 （3）心动过速发作时常有心悸、气短、胸闷、头晕等。心室率过快或持续时间过长者可引 起血流动力学障碍，如血压下降或晕厥等。 （4）室速 QRS 呈左束支阻滞，常可被运动或异丙 肾上腺素诱发，提示可能与交感神经张力增高，儿茶酚胺刺激增强有关，即儿茶酚胺敏感型 室速，多起源于右室流出道。 （5）室速 QRS 呈右束支阻滞，对维拉帕米有良好的效果，即分 支型室速，也称特发性左室室速。 1.5.2 心电图：左室 IVT 多起源于左室间隔部，V1 导联呈右束支阻滞形，额面电轴左偏或极 度左偏（实为右偏） ，QRS 波时限0.12 秒心室率一般在 150200 次/分钟，节律匀齐。食 管导联 ECG 常揭示室房分离；食管心房调搏常不能终止室速发作。 右室 IVT 起源于右流出道，呈左束支阻滞形，额面电轴正常或右偏，QRS 波时限等于 0.12 秒或轻度增宽。 1.5.3 药物治疗：（1）左室 IVT：首选维拉帕米首剂 5mg/20ml GS 稀释后缓慢静脉注射，如 不能转复隔 10 分钟再加用 5mg，可重复 34 次，总量不宜超过 25mg。次选：普罗帕酮 70mg+20ml GS 稀释缓慢静脉注射，必要时 10 分钟后重复。总量不宜超过 210mg。胺碘酮静 脉注射，首剂 150mg，加入生理盐水 20ml 静脉注射 1020 分钟，继之 11.5mg/min 维持， 如室速控制不满意，可隔 30 分钟再追加 75150mg。 （2）右室 IVT：可用腺苷（ATP）或 受体阻滞剂治疗。 1.5.4 直流电复律：对于药物不能终止的 IVT 或伴有血流动力学障碍者应施行同步直流电复 律。对室速反复发作者，可行射频消融治疗。预防复发：维拉帕米口服 4080mg 每日 3 次。 普罗帕酮 150200mg 口服每日 3 次，可控制室速发作。无效者可试用胺碘酮口服，儿茶酚 胺敏感 IVT 口服 受体阻滞剂预防。 1.6 长 QT 综合征和尖端扭转型室性心动过速 长 QT 综合征（LQTS）是以体表心电图 QT 间期延长（QTc0.45 秒） ，多型性室性心动过 速，心脏性晕厥和猝死为临床特征的一组综合征。可分为先天遗传性 LQTS 和后天获得性 LQTS。 1.6.1 先天遗传性 LQTS 6 遗传性 LQTS 患者多有晕厥和/或心源性猝死，多数在运动或情绪波动时，但偶尔也在休 息、睡眠时。 1.6.1.1 遗传 LQTS 有两种形式：Romano Ward（RWS）综合征和 Jervell and Lange Nielsen（JLN）综合征：RWS 综合征最常见，有 8 个亚型，为常染色体显性遗传，后代患病 机率为 50%。临床只有心脏方面的异常，如 QT 间期延长，心原性猝死等。JLN 综合征相对少 见，为常染色体隐性遗传，有 3 个亚种。临床表现有 QT 间期延长，心源性猝死，还伴有神 经性耳聋。 1.6.1.2 LQTS 3 个 主要分型的临床特点：（1）LQT1:多由运动或情绪波动触发；心电图 T 波宽大，运动试验中 QT 延长； 阻滞剂治疗有效。 （2）LQT2：诱因有运动、声音刺激、休 息、睡眠、产后；心电图 T 波顿挫低振幅，运动试验中 QT 正常： 阻滞剂治疗有效。 （3） LQT3：休息、睡眠中发作，心电图 T 波窄、晚发高尖，运动试验中 QT 缩短；美西律治疗有 效。 1.6.1.3 治疗：（1）驱除诱固：减少或避免诱发因素，如减少或避免剧烈体力活动和精神 刺激等，情绪激动等。避免应用延长 QT 间期的药物，纠正电解质紊乱。 （2） 阻滞剂：首 选心得安 3060mg/d，逐渐加大剂量，以完全控制症状为目标。 （3）慢心律：150200mg tid，对 LQT3 亚型的长 QT 间期扭转室速，可能缩短 QT 间期，抑制晕厥和猝死的发生。可以 与 阻滞剂联合治疗。 （4）左心交感神经切除术（LCSD）：对 阻滞剂无效的 LQTS 患者， 可应用 LCSD，其中，LQT1 亚型对交感神经刺激最敏感，预防效果最好。 （5）永久性起搏器 或埋藏式体内除颤器（ICD）联合 受体阻滞剂：单用 受体阻滞剂和外科手术仍不能控 制病情的患者，可与永久起搏器或埋藏式体内除颤器联合，可以控制病情。部分病人伴有显 著的窦性心动过缓，不能耐受 受体阻滞剂的治疗，应在永久起搏器的基础上，使用 受 体阻滞剂。对已经应用药物或非药物治疗，仍然发生心脏骤停或反复晕厥者，不论哪种 LQTS 亚型，均有植入 ICD 指征。 1.6.2 后天获得性 LQTS 尖端扭转室速 常由药物（如类抗心律失常药） 、电解质紊乱（常见低血钾、低血镁、低血钙）和各 种原因心动过缓引起，也可找不到原因。 1.6.2.1 心电图特点：心动过速发作前，常可见到长间歇、巨大 U 波。扭转室速发作时心动 周期呈长短顺序规律变化。表现为间歇越长，U 波越明显；间歇前室率越快、间歇时间越 长，U 波越明显，直至 U 波振幅达到一定高度（阈值）时即激发扭转室速。室速频率在 160250 次/分钟，反复发作或自行终止，可蜕变为室颤。 7 1.6.2.2 治疗：（1）祛除诱因：停用引起 QT 间期延长的药物，包括抗心律失常药物（IA 和 类） 、酚噻嗪、三环和四环类抗抑郁剂、红霉素、有机磷杀虫剂。纠正电解质紊乱，如低 钾、低镁等。 （2）异丙肾上腺素：可提高心率，一般需将心率提至 90 次/分以上，缩短 QTU 间期，U 波变小，从而抑制尖端扭转室速的发生。根据心率升高程度调整异丙肾上腺素用量， 剂量范围 110g/min。对合并冠心病患者异丙肾上腺素应慎用。 （3）起搏治疗：以 90110 次/分的频率起搏，消除长间歇，降低 U 波振幅。从而抑制扭转室速发作。 （4）硫 酸镁：可在上述治疗基础上应用硫酸镁，先予静脉注射 12g，再予 0.51g/h 维持静脉点 滴，直至 QT 间期缩短至 500 秒以内。 （5）钙离子拮抗剂：有报道可试用维拉帕米 510mg，稀释后缓慢静注，继之以 75100g/min 维持静点。 （6）直流电复律：对部分扭 转室速患者室速发作时间长、心室率快、不能自行终止者应选用直流电复律。 1.7 Brugada 综合征 1992 年 Brugada 首先描述了一组因特异性室性心动过速（室速）而致猝死的患者，心 电图示完全性右束支传导阻滞，伴 V1V3 导联 ST 段抬高，QTc 间期正常，即 Brugada 综合 征。患者有多源性室早及持续性室速，而导致室颤死亡。因编码钠通道的基因 SCN5A 的突变 引起的常染色体显性遗传疾病。根据心电图 V1V3 导联表现为三种类型：1 型：呈穹隆型， J 波抬高2mm，ST 段逐渐下降到 T 波呈负向，其间无等电位线；2 型：呈马鞍形（或鞍形） ， J 波抬高2mm，ST 段抬高1mm，T 波正向或双向；3 型：呈穹形（或鞍形） ，J 波抬高 2mm，ST 段抬高1mm，T 波正向。 1.7.1 临床表现 症状：仅有晕厥和心脏性猝死。心电图：多形性室速，也见室上速，房扑，房颤。室速 开始，联律多较短，往往自行终止，反复发作，造成反复发作性晕厥。猝死好发于睡眠中， 尤其发生在清晨。多有阳性家族史，有家族成员在年轻时发生心脏性猝死。患者症状初发年 龄多为 3040 岁（177 岁） 。电生理检查时容易诱导室速、室颤和多形性的心律失常出现， 提示机制是兴奋型折返。 1.7.2 治疗 如心电图显示为多形性室速、室颤，需立即进行直流电复律术。 对心脏骤停复苏后 ECG 异常，既往有原因不明的晕厥发作的 Brugada 综合征患者，须考 虑 ICD 的置入；对无症状患者，根据电生理检查结果，若患者有可诱导的持续性室速，应推 荐 ICD 置入；若不能诱导出持续性室速，不宜置入 ICD。 1.8 短 QT 综合征 该病是一种单基因突变引起心肌离子通 道功能异常而导致恶性心律失常的遗传性病 8 征，有猝死高度危险的综合征。 1.8.1 临床表现：反复发作眩晕、心悸、晕厥和/或心脏性猝死。 1.8.2 心电图：QT 间期缩短（QTc320 毫秒）和心室或心房不应期明显缩短、胸前导联 T 波 对称性高而尖，阵发性心房颤动、室性心动过速、心室颤动。X 线胸片、超声心动图：心脏 结构无明显异常。 1.8.3 原因：QT 间期和不应期缩短、心室壁或心房壁跨壁不应期的离散。 1.8.4 临床治疗：（1）直流电复律：如出现室性心动过速，应立即进行同步直流电复律。出 现心室颤动，应立即进行非同步直流电复律。 （2）植入型心律转复除颤器（ICD ）：目前认 为 ICD 是短 QT 综合征患者惟一有效的治疗措施。 （3）药物治疗：1、氟卡尼延 QT 间期和 有效不应期，减少室速或室颤诱发。机制：作为强钠通道阻滞剂，抑制内向的延迟钠电流， 对抗短 QT 综合征患者过度活跃的外向 Ikr，延长有效不应期和 QT 间期，因而在一定程度上 恢复了复极过程中的离子流平衡，减少了不应期离散，部分恢复了跨壁的电均衡性。2、奎 尼丁可使 QT 间期正常化，恢复 QT 间期与心率的关系并延长心室有效不应期，使室速或室 颤无法诱发。 1.9 心室扑动、心室颤动 心室扑动、心室颤动是极为严重的心律失常，为临床急诊，如不及时抢救，可导致患者死 亡。心室扑动可直接转为心室颤动，心室颤动通常是患者临终前状态。 1.9.1 心电图：心室扑动表现为 QRS 波、T 波消失、代之规则、连续、大幅度的“正弦波” 型；频率约 200 次/分钟。心室颤动表现为 QRS 波、 T 波消失，代之形态，振幅不规则的基 线；频率约 150500 次/分钟。 1.9.2 治疗 1.9.2.1 立即进行胸外按压、人工呼吸、供氧。 1.9.2.2 直流电复律：应立即进行非同步直流电复律。目前除颤器的放电方式分为单相和双 相波形二种，低电能，不增加电量的双相波放电与高电能，增加电量的单相波形放电成功率 相等，单相波形放电可从 200 J 开始，无效则立即给第二次 200300 J，再无效立即给第三次 360 J。而双相波形放电的电量可从 150 J 开始，无效则可增加电量方式立即给第二次放电。 1.9.2.3 药物治疗：（1）胺碘酮：负荷量 150mg，10 分钟内注入。需要时以后还可再用。维 持 量 11.5 mg/min，6 小时后减至 0.5 mg/min，每日总量可达 2g。 （