子宫内膜癌的诊治规范

子宫内膜癌的诊治规范 此篇文章较全面的说明了子宫内膜癌的诊断,分期(包括临床 ,病理等),和治疗(子宫内膜癌的辅助 治疗). 子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的 20%30% 。高发年龄 为 5861 岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。 由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入， 和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治 疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和 5 年存活率，提出以下诊治规范。 诊断 一、病史 不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的 妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等） ；使用外源性雌激素史；垂 体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压） ；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢 癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。 有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查： (1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52 岁后） 。(2） 与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高 血压。(3） 与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜 增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5 ） 有癌家族 史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等） 。 二、症状 1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子 宫内膜癌患者中，70%75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现 阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约 20%的子宫内膜癌患者 为围绝经期妇女。 40 岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约 5%10%子宫内膜癌患者为 40 岁 以下的年轻妇女。 2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。 3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦， 下肢疼痛等。 应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应 及时进行妇科检查。 三、检查 1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。 2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚 期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。 四、 辅助检查 1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低） ，宫腔细胞学涂片（阳性率高） 。 2.阴道 B 超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿 物大小及性质等。 3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。 应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。 4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和 放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规诊刮的漏诊。因使用 膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道 B 超检查 子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。 5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用 MRI、CT 和淋巴造影检查及血 CA125 检 测。 五、诊断步骤 子宫内膜癌的诊断步骤， 根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时，应注意 子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。 根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。 1.B 超表现： （1）早期仅表现为子宫内膜回声增强。增厚或伴有少许积液暗区。与子宫内膜增生、息肉、 月经前期内膜图像相似，很难诊断。 （2）中晚期病变子宫体积增大，呈实质不均质性，有增强和分布不均的光点、光团。 （3）有出血、坏死时可出现低回声或暗区。宫腔积液亦表现为透声暗区。 2.子宫输卵管造影： （1）局限的边缘清楚的充盈缺损或边缘不规则、模糊的浸润。 （2）受侵子宫壁较僵硬，可有宫腔扩大。 （3）输卵管及宫颈受侵后，可僵硬或不规则狭窄。 3.子宫动脉造影： （1）动脉期可见肿瘤区大量新生血管扭曲、紊乱，甚至可见动静脉瘘所致静脉早现。 （2）毛细血管期可见肿瘤染色，染色可不均匀，造影剂排出延缓。 （3）静脉期静脉受压移位或闭塞，侧支静脉扩张迂曲。 （4）在血管像上易与子宫肌瘤鉴别。 4.CT 表现： （l）、期子宫内膜癌不易与正常子宫肌组织鉴别。 （2）当肿瘤侵犯子宫壁超过 1/3 厚度时，强化后肿瘤相对于正常肌组织表现为不增强的低密度 病变。 （3）、期病变，子宫体对称性增大或局限性轮廓变形、分叶，密度不均，内含低密度坏 死区。 （4）宫体癌堵塞宫颈内口可产生子宫积液。 （5）肿瘤向宫外扩展，子宫周围脂肪组织内纤维结缔组织增多、增厚，甚至脂肪层消失，并 可累及膀胱、直肠和盆壁。 5.MRI 表现： （l）肿瘤小于 3cm 时，病变与正常子宫内膜的信号对比差异不大，诊断困难。 （2）肿瘤较大时在 T1 加权像上与子宫肌层相比呈等信号，T2 加权像上为高信号，其间可混 有结节状中等或低信号区。 （3）显示肿瘤在宫外及周围器官的浸润；表现与宫颈癌的浸润基本一致。 鉴别诊断 子宫内膜癌主要与子宫肌瘤鉴别；前者少见钙化，后者较多见；子宫肌瘤增强后密度较高，子 宫癌密度略低。 一、临床分期 国际妇产科联盟（FIGO，1971 年）规定，于 1989 年 10 月以前，对子宫内膜癌按 1971 年的规定进行临床分期，见表 7。对无法手术，单纯放疗者现仍采用 1971 年的临床分期。 子宫内膜癌临床分期 期别 肿瘤范围 期 癌瘤局限于宫体 a 子宫腔长度8cm b 子宫腔长度 8cm 期 癌瘤累及子宫颈 期 癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内 （阴道，宫旁组织可能受累， 但未累及膀胱，直肠） 期 癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔 以外的播散 注：根据组织学病理腺癌分级：G1（高分化腺癌） ，G2（中分化腺癌，有部分实质区域的 腺癌） ，G3（大部分或全部为未分化癌） 二、手术-病理分期 FIGO 于 1988 年 10 月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989 年后全面应用于临 床） 。 有关分期的几点说明： 1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分期或期的方法不再 使用。 2.少数患者首选用放疗，仍使用 1971 年 FIGO 通过的临床分期，但应注明。 子宫内膜癌手术-病理分期 期别 肿瘤范围 期 a（G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜 b （G1,2,3） 癌瘤 浸润深度1/2 肌层 期 a （G1,2,3 ） 宫颈内膜腺体受累 b （G1,2,3） 宫颈间质受累 期 a （G1,2,3 ） 癌 瘤累及浆膜和 ( 或)附件和(或)腹 腔细胞学阳性 b （G1,2,3 ） 阴道转移 c （G1,2,3 ） 盆腔淋巴结和(或) 腹主动脉淋巴结 转移 期 a （G1,2,3 ） 癌瘤 侵及膀胱或直肠 粘膜 b (G1,2,3) 远处转移，包括腹腔 内和(或)腹股沟淋 巴结转移 注： 组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为5%； G2：非鳞状或非桑 葚状实性生长类型为 6%50%； G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为50% 3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。 有关病理分级的注意事项： 1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。 2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。 3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。 病理分型 按国际妇科病理协会(ISGP，1987 年)的规定，进行病理分型， 子宫内膜癌的病理组织学类型 类别 病理类型 子宫内膜样腺癌 粘液性癌 乳头型 浆液性癌 分泌型 透明细胞癌 纤毛细 胞型 鳞状细胞癌 腺癌伴鳞状上皮分化 未分化癌 鳞状上皮化生(棘腺癌) 混合型癌 鳞腺癌 手术-病理分期步骤和治疗 一、手术目的和术式的选择 1.目的：(1)进行全面的手术-病理分期； (2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。 2. 术式选择依据： (1)术前临床分期； (2)术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫 检查及冰冻切片检查结果； (3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况， 决定术式或手术范围。 二、手术分期(staging laparotomy)（临床期） 三、治疗选择 (一)子宫内膜非典型增生 治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度(轻、中、重度)；年轻、未生育或要求保 留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；对 40 岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增 生可切除子宫，轻度非典型增生可选用黄体酮(1030 mg/日)，安宫黄体酮(8 mg/日)，于经前 78 天周期性用药；中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗(甲地孕酮 160 mg/日， 2 个月；己酸孕酮 500mg/日， 3 个月；或 18-甲基炔诺酮 34 mg/日，3 个月)，定期诊刮， 检查内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。 (二)子宫内膜癌 目前，子宫内膜癌的治疗趋于以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结 合患者的年龄、全身状况和有无内科合并症等，综合评估选择和制定治疗方案。 1.临床期： (1)开腹后冲洗盆腹腔（NS 200ml）：冲洗液进行细胞学检查。 (2)术式： 经腹次广泛子宫切除术及双侧附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫(或)取样术。(3)有关 手术范围及需要注意的几个问题：次广泛子宫全切除术应包括宫颈旁组织，阴道穹窿各 2cm。因临床 I 期中，多数转移为组织学转移，故如果无明显增大的淋巴结或淋巴结取样冰 冻切片阴性者，原则上应进行系统淋巴结清扫术或分多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结有明 显增大，疑有转移可取样或进行细针抽吸检查，以明确诊断。腹主动脉旁淋巴结清扫范围为， 上界：十二指肠 2、3 段，跨腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉分支处。 包括：右、前、左侧及骶前 4 组淋巴结，共 1520 个。 术中剖视子宫检查：癌瘤大小、部 位、肌层浸润深度，宫颈峡部及双侧附件有无受累等（均应有冰冻检查结果） 。 子宫内膜癌的手术-病理分期步骤 2.临床期： (1)术式：广泛性子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔、腹主动脉旁淋巴结清 扫术。(2) 术后治疗：根据手术分期及病理检查结果，综合评估若为高危组，术后可辅以腔内照 射、外照射，或化疗、激素治疗。(3)合并症治疗： 对老年、过度肥胖、严重内科合并症，或 宫颈癌瘤过大患者，可采用放疗与手术联合治疗。先放疗后再行子宫及双侧附件切除，此可缩 小手术切除范围，减少术中危险及术后并发症。此类患者分期按 1971 年分期（见放疗部分） 。 3.临床期（或以上）： 治疗应以综合治疗为主，一般首选放疗，或经放疗后癌灶缩小后 再手术；部分患者可首选手术。 (1)手术目的：确定诊断，行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery ） ，尽可能切除肉眼可见的癌瘤，达到镜下水平。(2)术后应用放疗，化疗和激素综合 治疗：术后可立即应用化疗，防止远处转移，消灭盆腹腔残留病灶。对特殊类型子宫内膜癌， 如浆液性乳头状腺癌（SPEC）等，或已有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视应用化疗。 (3)术 后放疗：消除残留病灶，预防盆腔复发及阴道断端复发。 (4)激素治疗：孕激素可大剂量，长 时间应用，对受体阳性者效果好。 抗雌激素治疗可应用三苯氧胺。 (5)肝、肺等单个脏器远处 转移，可酌情进行介入治疗。 四、辅助治疗选择 手术-病理分期 辅助治疗 低危组 Ia 期(G1) 腺癌 无或激素治疗 Ib 期(G1) 中危组 Ia 期 G2、 G3 腺癌 Ib 期 G2、G3 腺癌 受体阳性者，激素治疗或全身化疗或腔内照射(阴道) 高 危组 Ic 期、期其他病理类型 a 期盆腔内病变 b 期盆腔淋巴结转移 盆腔放疗加化 疗和激素治疗 c 期腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔加腹主动脉旁放疗、激素治疗和化疗 a 期腹腔冲洗液阳性 腹腔化疗和激素治疗 注：孕激素受体(PR)阳性者可加用激素治疗；中、高危组和 G3 者可加用静脉化疗 五、放疗 分为单纯放疗，术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和 无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手 术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有高危因素患者重要的辅助治疗，或 作为手术范围不足的补充。 1.单纯放疗：(1) 腔内照射（后装）高剂量率：A 旁及 F 旁总剂量为 4550 Gy，每周 1 次，分 67 次完成。(2)体外照射：4045Gy，6 周完成。 2.术前放疗：(1)全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后 23 个月手术 （行单纯全子宫及附件切除术） 。(2)腔内照射：腔内照射 4550 Gy，完成照射后 810 周手 术；部分性腔内术前放疗：A 旁及 F 旁总剂量不低于 20 Gy，分 23 次完成，每周 1 次，放疗 后 1014 日手术(切除子宫及双侧附件)。(3) 术前体外照射：不利于腔内照射者（如子宫大于 1012 周，或有宫腔以外播散者） 。盆腔外照射剂量 20Gy， 23 周完成；或 A 旁及 F 旁剂量 20Gy，每周 1 次，分 3 次完成。 3.术后放疗：(1)术后全盆腔照射：总剂量 4050Gy， 46 周完成。(2)腹主动脉旁扩大 照射区：总剂量 3040Gy，34 周完成。照射前行肾扫描定位，并加以保护（若术前已行体 外放疗，应减少术后照射剂量） 。(3)术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤 残存者，可于手术后 2 周行腔内放疗，总剂量 1020 Gy，2 3 周完成。 表 11 子宫内膜癌的化疗方案 方案 药物组成 每次剂量 途径 用药间隔时间 CA CTX 500mg/m2 静脉注射 3 周 ADM 3050mg/m2 静脉注射 CAP CTX 500mg/m2 静脉注射 3 周 ADM 3050mg/m2 静 脉注射 DDP 50mg/m2 静脉滴注 CAF CTX 500mg/m2 静脉注射 3 周 ADM 3050mg/m2 静脉注射 5-FU 500mg/m2 静脉注射 六、激素治疗 为辅助治疗之一，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，46 周可 显效。对癌瘤分化良好、PR 阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间目前尚 无统一看法，但至少应用药 1 年以上。 1.孕激素： (1)甲孕酮（MPA）： 口服， 100mg/日；肌内注射，每日 1 次，每次 400 mg， 7 日后每周 3 次，显效后每月 1 000 mg 长期维持。(2)甲地孕酮（MA）：口服；每日 80160mg。(3)氯地孕酮：口服；每日 2040 mg。(4)己酸孕酮：肌内注射；每日 500 mg， 1 个月后改为每日 250 mg。 2.抗雌激素药物治疗： 三苯氧胺为非甾体类雌激素受体竟争剂，有抗雌激素作用，低浓度 时也可刺激肿瘤内生成，使 PR 水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日 20 mg，数周后可增 加剂量，或先用 23 周后用孕激素，可提高孕激素治疗效果。 七、化疗 1.多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，PR 、雌激素受体 (ER)阴性患者；或为晚期复发癌的 辅助治疗。常用药物有 5-FU， 噻替哌(TSPA), CTX, DDP 和 ADM 等。单一药物的有效率为 25%37%。目前，单一用药已被联合用药取代。 2.常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达 50% 60%。见表 11。 疗程根据患者病 情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用 36 个疗程。 3.腹腔化疗： 若有子宫以外播散或仅腹腔冲洗液为阳性者，可选用 5-FU、DDP 和 TSPA 等进行腹腔化疗。 5-FU 每次 1 000 mg，或 DDP 每次 50 mg/m2，或 TSPA 每次 2030mg，NS 1 0001 500 ml，均于腹腔内输入，每月 23 次，以术后 2 个月内完成 46 次为好。 若同时应用全身化疗时，应从联合用药方案中减去相应的同类药物（即腹腔化 疗用 DDP 时，全身化疗则不用 DDP；腹腔化疗选用 TSPA 时，全身用药则不用 CTX 静脉注射)。 扩展和转移 一般，子宫内膜癌生长较缓慢，局限在子宫内膜的时间较长，但也有极少数发展较快者。 其转移途径主要是淋巴道转移、直接蔓延，晚期也可有血行转移。 1淋巴道转移 宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；癌在子宫角时可沿圆韧带的淋巴 管至腹股沟淋巴结；子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶，与宫颈癌的淋巴道转移途径相同，可至 子宫旁、髂内外和髂总淋巴结。 2直接蔓延，向上经子宫角至输卵管；向下至颈管、阴道；向外经肌层浸润至浆膜面而 蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植在腹膜、子宫直肠窝有大网膜等处。 3血行转移，晚期患者可经血行转移至肺、肝有骨等处。 子宫浆液性乳头状囊腺癌 子宫浆液性乳头状囊腺癌(UPSC)较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型。其病理形态与卵巢浆 液性乳头状癌相同，以含砂粒体的乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发 生腺管浸润，盆腹腔淋巴结转移，深肌层受累，盆腹腔转移。预后差，期复发转移率达 31%50%；早期 5 年存活率为 40%50%，晚期则低于 15%。 诊治中应注意以下几点： 1.严格进行手术-病理分期：诊刮病理检查一旦诊断为 UPSC，无论临床诊断期别早晚，均 应进行全面手术分期（包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔多处活检、腹膜后淋巴结切除等） 。 2.手术治疗： 同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，应尽可能缩瘤，包括大网膜切除等。 3.重视术后辅助化疗：因该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散，故辅助治疗中激素治 疗多无效。术后化疗中以铂类为主，常选用与浆液性乳头状瘤相同的方案，如 CP 或 CAP 等 （CTX 500 mg/m2, DDP 50 mg/m2 或 CBP 300 mg/m2 静脉注射，3 4 周 1 次；ADM 50 mg/m2 静脉注射） 。有子宫外癌变者术后应采用腹腔化疗。 4.与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点： 若卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫，卵巢内病 变仅为卵巢门淋巴管瘤栓；若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下皮质受累，则可诊断为本病。 随访 完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后 2 年内，每 36 个月 1 次； 术后 35 年，每 6 个月至 1 年 1 次。随访检查内容包括： (1)盆腔检查（三合诊） ；(2)阴道细 胞学涂片检查；(3)胸片（6 个月至 1 年） ；(4) 期别晚者，可进行血清 CA125 检查，根据不同情 况，可选用 CT、MRI 等。 有改动。 现将本人整理的内容介绍如下： 治疗方式： 手术、放疗、化疗、激素治疗。 早期（临床期）手术治疗为主，根据手术病理分期及复发高危因素选择术后辅助治疗； 晚期（临床期）患者则采用放疗、手术、化疗、激素等综合治疗。 一、手术治疗 术式选择依据： 、临床分期（见附表） ； 、病人年龄、体质状况、有无内科合并症，如心血管病等。 、术中探查情况：如冲洗液细胞学、子宫浆膜、附件是否受累、宫体剖检、冰冻切片、腹膜 后淋巴大小、质地等。 4、 施术者手术技巧及医疗机构综合水平（麻醉、抢救、术后继续治疗等） 。 术前评估： 低危组：子宫内膜样腺癌 G1，G2，MRI 或 CT 未提示宫颈受累、肌层浸润、淋巴结增大。 高危组：内膜样腺癌 G3 级，宫颈受累、肌层浸润、淋巴结增大，或特殊病理类型。 临床期 1、标准术式：为筋膜外全子宫切除术+ 双侧附件切除术+ 选择性盆腔淋巴结或+腹主动脉旁 淋巴结切除术。 开腹后取腹水或 NS 冲洗细胞学检查全面探查（包括横膈、肝脏、大网膜、腹膜及肠表面） 全子宫双附件切除剖视子宫：病灶大小、部位及范围、肌层浸润深度冰冻切片淋巴结 处理。 2、双侧附件切除术 子宫内膜癌约 12%可发生卵巢转移，且多为绝经后妇女，故应常规切除两侧附件。 宫底部内膜癌常沿卵巢血管表面淋巴网上行转移，故应高位切除骨盆漏斗韧带。 3、盆腔淋巴结切除或取样术适应症： 特殊病理类型如浆液乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞癌、未分化癌等； 子宫内膜样腺癌 G3（高分化腺癌无肌层浸润a 期 G1 及b 期 G1 者淋巴转移率1% ） ； 肌层浸润深度1/2 者； 病灶累及宫腔面积超过 50%或肿瘤直径2cm 或有子宫腔下段及峡部受累者； 术中发现有盆腔淋巴结肿大； 子宫外扩散。 淋巴结的处理方式： 淋巴结活检术：术中只切除可触及到的可疑阳性淋巴结。 选择性淋巴结切除（取样）术：每一区域切除几个淋巴结，可检出镜下转移。 盆腔淋巴结清扫术：髂总、腹股沟深、髂内外动脉分叉、闭孔窝的淋巴脂肪组织。 腹主动脉旁淋巴结切除术：理论上应到肾静脉水平，国内建议达十二指肠 2、3 段跨腹膜后 血管处，包括右、前、左、骶前 4 组。 4、 保留生育功能或卵巢的手术：详细内容见后 对于年轻、有强烈生育要求的子宫内膜样腺癌a 期 G1 患者：可仅大剂量孕激素治疗。 子宫内膜样腺癌a 期 G1 及b 期 G1 的年轻患者：可筋膜外全子宫切除术+ 单侧附件切除术 （保留一侧卵巢） 。保留卵巢术中必须做冰冻切片。 5、 手术后辅助治疗： 术后放、化疗适应症：见术后辅助治疗的选择。 术后孕激素治疗：多数学者认为期患者不常规辅助内分泌治疗。 阴道内、腔内的放疗，可以减少残端的复发；体外照射可预防盆腔局部复发，化疗和激素治疗 可预防远处转移。 但多数学者认为期的术后辅助治疗不改变 5 年生存率。 临床期 1、标准术式：广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（或次广泛） 术前已行体外照射或腔内照射者：行筋膜外全切+双附件切+选择性腹膜后淋巴结切除术 合并有内科疾病的高龄妇女：筋膜外全切+双附件切+ 选择性腹膜后淋巴结切除术，术后根据高 危因素加用放疗和（或）化疗。 2、术后辅助治疗: 见术后辅助治疗的选择。 临床、期 1、标准术式：肿瘤细胞减灭术。以切除病灶、缩瘤为主，为进一步行放疗或化疗创造条件。 不主张作广泛性全子宫切除术。 2、综合治疗：大范围盆腔转移者，腔内和体外放疗。 远处转移，特别是肺转移，选择化疗和激素治疗。 化疗大多数选择联合化疗。 二、化学治疗 适应症：1、有高危因素期患者如：深肌层浸润、低分化、淋巴血管间隙浸润； 2、期及以上者； 3、高危病理类型：浆液性乳头状癌、透明细胞癌； 4、有手术和放疗禁忌症者； 5、晚期或复发的患者。 化疗药物有铂类、阿霉素、紫杉醇等。多应用联合化疗。DDP 常规水化。疗程：36 个。 1、 PA：DDP（50mg/m2）+ 阿霉素（3050mg/m2） ，静脉用药，每 34 周重复。 内膜癌基本治疗方案。 2、 PAC：DDP （50mg/m2）+ 阿霉素（3050mg/m2）+ 环磷酰胺（500mg/m2） ，静脉用 药， 每 34 周重复。 3、 TC：紫杉醇（135175mg/m2 ） 、卡铂( AUC =4 5)，静脉用药，每 34 周重复。 或泰索帝（75mg/m2）+ 卡铂。 4、 TP：紫杉醇（135175mg/m2） 、顺铂(70mg/m2)，静脉用药，每 34 周重复。 或泰索帝（75mg/m2）+ 顺铂 (60mg/m2)。 5、 CA: 阿霉素（3050mg/m2）+ 环磷酰胺（500mg/m2 ） ，静脉用药，每 34 周重复。 6、 PE: DDP（50mg/m2）+表阿霉素（901000mg/m2） ，静脉用药，每 34 周重复。 术前新辅助化疗 三、放射治疗 、单纯放疗 适应症：高龄，有严重内科合并症，无法手术或晚期的患者。 期：单纯腔内照射（总剂量 4550 Gy） 。 余均腔内照射（总量 4550 Gy）体外照射（总量 4550 Gy） 。 、术前放疗 目 的：降低肿瘤活性，预防术中癌细胞的种植和转移； 减少肿瘤的范围或体积，使不适合手术的患者能手术治疗。 适应症：1、子宫大于孕 2 个月大小； 2、期及以上者； 3、高危病理类型：透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌； 4、病理分级低分化； 术前全量照射：腔内照射体外照射。照射后 23 个月行全子宫和双附件切除。 术前腔内全量：腔内总量 4550 Gy。照射后 810 周可行子宫和附件切除。 腔内部分剂量：腔内总剂量20 Gy。照射后 1014 天可行子宫和附件切除 术前体外照射：不宜行腔内者（子宫1012 孕周，或有宫外播散） 。剂量：20Gy。 、术后放疗 目 的： 对可能淋巴转移区放疗，增加疗效； 对盆腔残留病灶或可能残留病灶，减少盆腔复发； 对阴道切除不足残留病灶或可能残留病灶，减少断端复发。 适应证：1、有高危因素期患者如：深肌层浸润、低分化、淋巴血管间隙浸润； 2、期及以上者； 3、高危病理类型：透明细胞癌、腺鳞癌、未分化癌； 4、盆腔和/ 或腹主动脉旁淋巴结转移； 5、手术不彻底，阴道切缘