宫颈癌2015nccn解读

1 新版本的主要更新 （1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。 （2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆 腔外照射放疗的适应证。间质浸润分浅、中、深 1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。 （3）对不保留生育功能A1 期锥切切缘阳性 的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。 切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN ）者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接 行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一 步处理。（4）手术类型原来采用 Piver 分型，现采用 QM 分型：即简单-筋膜外子宫切除 术（型）修改为 A 型 ，改良广泛性子宫切除术（ 型）修改为 B 型，广泛性子宫切除 术（型）修改为 C 型。 2 分期 仍采用 FIGO 2009 临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（ LVSI）并不改变 FIGO 的分期。 MRI、CT 或联合 PET-CT 有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入 分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括 血小板）和肝 肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。 5 宫颈癌的化疗原则 宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。 5.1 一线联合化疗 联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1 类），顺铂、紫杉醇（1 类），顺铂、拓扑 替康 （2A 类），已广泛用于临床研究。GOG 169 进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较， 前者优于顺铂单药。 GOG 179 针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。拓扑替康组合方案 被证明优于顺铂单药。美国食品 和药物管理局（FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期 宫颈癌。顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方 案因毒性较低更易于管理。GOG 204 对 4 种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨） 进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。而且血小板减少症和贫血症发生率更低。 GOG 240 研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂、紫杉醇、贝伐单抗或拓朴替康、 紫杉醇、贝伐单抗）。接受贝伐单抗的患者总生存期改善 （17.0 个月 vs.13.3 月， P=0.004）。而拓朴替康、紫杉醇（2A 类）未显示出优于顺铂、紫杉醇。虽然贝伐单抗导 致了更高的毒性（例如，高血压，血栓栓 塞事件和胃肠瘘），但不具有统计学意义。FDA 最近批准贝伐单抗与紫杉醇和顺铂或拓扑替康合用治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。 初步数据表明，卡铂、紫杉醇（2A 类）较顺铂、 紫杉醇用于转移或复发性宫颈癌疗 效相当而且提高耐受性，便于毒性反应的管理。毒性低的卡铂为基础的方案似乎是一个同 样有效的、替代顺铂为基础用于治疗复发或转移性宫颈癌的方案。 5.2 单药 顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者。 对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理 的治疗方法。其他已被证实有效或能延长无进展生存期（PFS）可用于二线治疗的药物包 括：贝伐单抗、多西他赛、氟尿嘧啶（5-FU ）、吉西他滨、异环磷酰胺、 伊立替康、丝 裂霉素、拓朴替康、培美曲塞（3 级证据）和长春瑞滨（3 级证据）。其他药物如疫苗及 靶向治疗疗效尚不确切。 6 各期宫颈癌的初始治疗方法 6.1 A1 期无淋巴脉管间隙浸润 建议锥切。保留生育功能者如锥切切缘阴性（标本最好整块 切除，病灶边缘距离切 缘3mm），术后随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。不保留生育 功能者切缘阴性并有手术者禁忌证，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋 膜外 子宫切除术。切缘阳性为 CIN 者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者建议行改良广泛性 子宫 切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为 2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级 为 2B）。也可考虑重 复锥切以明确浸润深度。 6.2 A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和A2 期 保留生育功能者推荐：（1）广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取 样（证据等级为 2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。（2）也可以行锥 切+盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样（证据等级为 2B）。可考虑行前哨淋 巴结显影 （证据等级为 2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘 3mm），术后 随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。 行保留生育功能术后患者如有持续性人乳头 瘤病毒（HPV）感染或持续性不正常阴 道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。 不保留生育功能者可选择：（1）改良广泛性子 宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁 淋巴结取样（证据等级为 2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证 据等级为 2B）。（2）盆 腔放疗+近距离放疗（A 点剂 量为 7080 Gy）。 6.3 B1 和A1 期 需要保留生育功能的B1 期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术 +盆腔淋巴结切除 主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋 巴结显影（证据等级为 2B）。原则上推荐选择肿 瘤 直径2cm 者，并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。肿瘤直径 24cm 者，应行经腹 或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不 适合保留生育功能。 不保留生育功能者可选择：（1）广泛性子宫切 除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结 取样（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。（2）盆腔放疗+阴道 近距离放疗（A 点总剂量 8085 Gy） 顺铂为基础的同期化疗。 6.4 B2 和A2 期 可选择：（1）盆腔放疗+顺铂同 期化疗 +阴道近距离放疗，A 点剂量85 Gy（1 级证 据）。（2）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取 样（2B 级证据）。（3）盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗， A 点剂量 7580 Gy， 放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。以上 3 种推荐中，最合适的方案是同期放 化疗。第 3 种选 择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生 存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。 6.5 B、A 、B 、A 及部分B2 和A2 期 可选择手术分期，也可先进行 CT、MRI、PET 等影 像学评估。 选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+ 阴道近 距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁 淋巴结阴性时，可选择：（1）盆腔放疗+阴道近距离放疗 +顺铂同期化疗（1 级证据）主 动脉旁淋巴结放疗。（2）腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时，行 盆腔放疗+阴道近距离放疗+ 顺铂同期化疗（化疗为 1 级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者， 可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁 淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化 疗+阴道近距 离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实 转移，然后进行全身 治疗个体放化疗。 手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为 2B 级证据），若淋巴结 阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为 1 级证据）。若淋巴结 阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：（1）盆腔淋巴结阳 性但主动脉旁淋 巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。（2）主动 脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂 同期化疗+ 阴道近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗 +顺铂同期化疗 +阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体放化疗。 6.6 术后辅助治疗 辅助治疗取决于手术发现及分期。 没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或确定术后是否存在中危因素增 加盆腔放疗（1 级证据）顺铂同期化疗（化疗为 2B 级证 据）。中危因素采用“Sedlis 标 准”，见表 3。该标准 是 2015 指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指 征，对今后的临床选择有较大的指导意义。淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是 “高危因素 ”。具备任何一个“ 高危因素” 均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1 级证据） 阴道 近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。 主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部 CT 或 PET 如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴 结放疗+顺铂同期化疗+ 盆腔放疗 阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检， 活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近 距离放疗，活检阳性 者则采用全身治疗个体放化疗。 最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨 淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。 但 NCCN 认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。 6.7 意外发现的宫颈癌的治疗 意外发现的宫颈 癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。对这些 病例的处理包括病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。可选择 的影像学 检查包括胸片、CT 和 PET-CT，如有指征做 MRI。对于 B1 期或更小的肿瘤，不需常规 进行影像学检查。 对于无淋巴脉管间隙浸润的A1 期患者，可随访监测。对于有淋巴脉管间隙浸润的 A1 期或 A2 期或更高期别的肿瘤，如果切缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗 +含顺铂同期化疗 个体化近距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无 高危和中危因素者， 可选择：（1）盆腔放疗含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗。（2 ）宫旁广泛切除、 阴 道上段切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素（如原发肿瘤大、 深部间 质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗阴道近距离放疗。对肉眼见病灶 残留、影像学检查阳性、淋巴结宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化 疗。阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。 6.8 妊娠合