宫腔镜检查适应症

写在课前的话 目前，宫腔镜技术在临床上已应用于子宫异常出血、不孕症及反复自然流产、子宫腔黏连、幼女阴道疾患 及计划生育临床和研究中。从最初的宫腔镜检查发展到宫腔镜手术治疗，使一些不宜或不愿手术患者得到治疗 机会，最大限度地减少患者因手术而造成的各种损伤，在病理检查、临床疗效等方面都取得了很好的效果。 一、宫腔镜发展史 宫腔镜是 130 年前由西方人发明的，70 年代用于检查，80 年代用于治疗。60 年代开始引入中国，80 年 代应用于计划生育领域，90 年代开始应用于妇科临床。 Philip Bozzini 首先发明了一种器械（导光体）可以看到体内的中空器官。法国人 Antonin J. Desormeaux 在 1853 年提交给法国医学会一种真正可操作的膀胱宫腔镜。随着 Panraleoni 首次进行宫腔镜检 查和治疗，许多医生也开始使用这一新的技术。但是光线传导不良、宫腔内出血妨碍视野、宫腔不能适度膨胀 都阻碍了宫腔镜的推广。1925 年鲁滨 (Rubin) 应用 CO 2 气体膨宫。1928 年歌思采用压力灌流系统和低黏度灌 流液膨宫。 （一）宫腔镜为妇科诊治带来的变革 目前，宫腔镜直视下活检已经替代了盲目的诊断性刮宫；可以发现子宫内膜癌和癌前病变；能够诊断子宫 内膜息肉和黏膜下肌瘤；还可以为迷失的宫内节育器定位；可以评估子宫腔的形状、大小；看清子宫纵隔和子 宫黏连；还可以输卵管插管通液。 宫腔镜除了有诊断作用，还可以做一些宫腔镜下的 手术，包括子宫内膜的电切，子宫内膜息肉的切除，子宫 肌瘤的电切等。 右图为一个诊断性宫腔镜的模式图，宫腔镜通过宫 颈外口进入宫颈管内，膨宫液在压力的作用下进入子宫腔 内，把整个子宫逐渐膨起，宫腔镜再缓慢沿着宫颈管进入 颈管内，最后到达子宫腔内。宫腔镜达到宫底之后，开始 缓慢后撤，观看整个子宫腔的形状，依次观看宫底，子宫 前壁，子宫后壁，两侧壁以及子宫角即两侧输卵管开口处， 然后再缓慢回撤到宫颈管内，看宫颈管内的情况。 （二）宫腔镜检查的适应证 宫腔镜检查的适应证包括异常子宫出血，可疑子宫黏膜下肌瘤，壁尖内凸的肌瘤，子宫内膜息肉宫内节育 器以及其他宫内异物的定位和试取。以及无创检查发现可疑宫内病变异常，比如说子宫造影、 B 超、核磁和 CT ，怀疑宫腔黏连时，可以用宫腔镜检查来进一步确诊。另外对于不孕不育的病人，可以用宫腔镜检查来协助 诊断。 另外,还可以用宫腔镜检查来诊断早期的宫颈癌、子宫内膜癌，筛查宫腔镜手术的适应证。还可以观察一 些特殊药物引起的子宫内膜病变,比如乳腺癌术后的病人服用他莫昔芬可以引起特殊的子宫内膜病变。 （三）宫腔镜检查的禁忌证 严格来说，宫腔镜检查并没有绝对的禁忌证，相对来讲在一些急性炎症期，比如急性的子宫内膜炎，急性 附件炎，急性盆腔炎时，不宜做宫腔镜检查，因为这样会使炎症扩散。 宫腔镜检查相对的禁忌证包括宫腔内有大量出血，因为这时术野就会很不清晰，另外对于妊娠的状态下以 及慢性盆腔炎的病人，做宫腔镜检查的时候需要注意。 （四）宫腔镜检查麻醉及镇痛 一般宫腔镜检查不需要麻醉，术前如果有些病人宫颈口较狭窄的，可以用米索前列醇，术前两片放到阴道 内，如果病人对疼痛比较敏感，或需要麻醉时，可以用静脉全麻甚至用椎管内麻醉。 上图从左至右分别为宫颈管、宫颈管内口、CO 2膨宫的正常宫腔 简述宫腔镜为妇科诊治带来的变化？简述其适应证 和禁忌证？ 二、子宫内膜癌 子宫内膜癌分为两型，一种是弥漫型，另一种是局灶型，局灶型还可以分为息肉型，结节型、乳头型以及 溃疡型。 在宫腔镜下癌灶主要可以成为乳头状或息肉状的隆起，与周围的正常内膜或萎缩性内膜有明显的分界，病 灶高低不平，表面呈灰白色无光泽，而且表面可见异常增生的血管。有时还可以伴有明确的出血病灶或坏死样 表现。 宫腔镜检查是否会增加子宫内膜癌的预后不良因素，目前并没有强有力的证据。而宫腔镜下可以清楚地看 到宫颈黏连、宫内节育器残留和胎骨残留的影像。 对于乳腺癌术后的病人，如果服用它莫昔芬可以引起特殊的 内膜改变。 通过 宫腔镜检查，可以发现经阴道超声的特异性、敏感性、阳性预测值和阴性预测值，明显低于 宫腔镜检查。 图为宫内节育器和胎骨残留 三、纤维宫腔镜 除硬性宫腔镜以外，还有一种纤维宫腔镜可以应用于特殊 的人群。 （一）纤维宫腔镜的优、缺点 纤维宫腔镜的特点主要是比较纤细，所以创伤性比较小， 在操作过程中，不需要麻醉，不需要扩宫，前端还可以弯曲，适 合一些前倾或特别后 屈 的子宫。而且插入部位是带有刻度的， 同时还可以带探针。 但也有缺点，比如消毒和操作不便，而且由于 置入管纤细 所以非常容易损坏，另外在操作过程中，对于出血者不容易掌握 方向。 （二）纤维宫腔镜最适人群 宫腔镜主要适合于没有分娩过的妇女，以及子宫或宫颈畸形者，还包括围绝经期或绝经后的妇女，对于围 绝经期和绝经后的妇女，用硬性镜检查的失败率是软性镜的两倍。 （三）宫腔镜 B 超联合检查 在做宫腔镜时，还可做 B 超的联合检查，联合检查主要适用于有盆腔包块，需要了解盆腔包块和子宫关系 时，以及在决定子宫肌瘤是否经宫腔镜手术，或在决定子宫肌瘤的宫腔镜手术方式时。而且有观点提出，只要 有宫腔镜检查的指征，就建议同时做 B 超联合检查，这样除了明确病变的作用，还可以督导宫腔镜的方向，减 少子宫穿孔的机会。 宫腔镜和 B 超联合检查，可以发现一些宫内的病变，包括子宫畸形、宫腔积血、宫内异物，另外还可以发 现壁间的肌瘤，同时联合诊断子宫腺肌病，子宫浆膜下肌瘤以及附件的肿物。 图为胚物残留 B 超和宫腔镜影像 四、宫腔治疗镜 宫腔治疗镜是把宫腔检查 镜和操作孔切合起来，在做宫腔 检查的同时，再做些简单的治疗。 操作孔里可以放一些微型的器械， 包括活检钳、异物钳、微型剪刀 等。 宫腔镜下可以做的治疗包 括：黏连松解术，纵膈剪开术，异物取出术，疏通输卵管，绝育，注药治疗输卵管妊娠，取绒毛，辅助孕卵移 植术。 宫腔镜还可以协助治疗不孕症的病人，现已开展了宫腔镜下双侧输卵管插管通液，取得了较好的临床效果。 五、宫腔电切术 （一）宫腔电切术的演变过程 1987 年 DeCherney 用于久治不愈或难以控制的出血又不愿切除子宫者及患有严重内科病，不能耐受子宫 切除的妇女。 1989 年 Magos 将此术扩大到自愿接受手术的月经过多的患者，并可同时切除子宫 8 周、直径 3cm 的黏膜下肌瘤。 1990 年 Shr 用于绝育， Garry 使月经正常化。 1991 年 Magos 提出指征扩展到子宫 12 周、宫腔 14cm ，黏膜下肌瘤的大小和位置不限。 （二）宫腔电切术的适应证 宫腔电切术的主要适应证包括，无生育要求的病人做内膜切除，对一些药物治疗无效的异常子宫出血，黏 膜下肌瘤，和壁间内凸的肌瘤（直径 6 cm ） ，但是在临床过程中，曾经切除过达到 810 cm 的 肌瘤。 （三）宫腔电切术的禁忌证 宫腔电切术有一些相对的禁忌证，因为电切镜是有一定粗细的，所以对于宫颈疤痕的患者，宫颈不能完全 扩张，宫腔镜不能进入宫腔内，这样的病人就不能实施宫腔电切术。对于子宫曲度过大的病人，也不提倡。如 果病人有生殖道的急性感染，或严重的肝肾功能的异常，也可能是宫腔镜电切的禁忌证。注意这里用的是“也 可能是”，因为宫腔电切术对于一些比如慢性肾功能衰竭导致的异常子宫出血的病人，用内膜电切的方法来阻 止子宫出血，是一种很好的治疗手段，所以说是相对的禁忌。而且做保守性的手术要跟病人有良好的沟通，对 于那些没有良好心理承受能力，有可能术后病变复发导致病人心理异常的病人，在选择宫腔电切术手术的时候， 也还是要经过认真的考虑。 （四）宫腔电切术的术中监护 电切手术过程中主要有两种监护手段，一种是 B 超监护，可以防止子宫内膜病变的漏切，还可以防止子 宫的穿孔，引导电切的深度。另外，还可以选择腹腔镜监护，可以及时的发现和修补子宫穿孔，还可以同时处 理并存的盆腔病变。 （五）宫腔电切术的手术类型 电切的手术类型，包括子宫内膜电切，子宫肌瘤电切，子宫内膜息肉切除，子宫纵隔切除，子宫黏连松解， 宫腔异物切除，子宫疤痕切开，肌层活检以及经宫颈的宫颈病变切除。 六、子宫内膜去除术 环状电极在宫腔镜下可用于子宫内膜去除术，以此来治疗宫血的患者。在以前的观念中，宫血的病人是用 药物治疗之后才选择电切，这是宫腔电切术的适应证之一。但是目前，并不把药物治疗无效作为内膜电切手术 的前提。环状电极按照一定的顺序切除子宫内膜的功能层、基底层以及浅肌层。切除之后，常规是用汽化电极 来进一步使子宫内膜变得更加平整，减少宫腔黏连的机会。 滚球电极在电切手术过程中应用的目的，一方面可以应用于止血，另一方面也起到剥除剩余内膜，使宫腔 变得更加平整。 对于一些年轻的有生育要求的病人，可以采用浅层内膜切除。浅层内膜切除的深度，要达到子宫内膜腺体 的开口。 （一）TCRE 术后评估 内膜电切术后，有高达 90%的人表示满意，60%的人术后会没有月经，3050月经减少，1015为正 常月经量。手术会有 12%的失败率，而 80%的人因此免除了下一次的手术的痛苦，高达 91%的人避免了子宫切除。 （二）子宫内膜去除术的发展 1 、第一代子宫内膜去除术 第一代的内膜去除术也就是子宫内膜电切和滚球去除子宫内膜，因为手术难度大，并发症多，医生掌握比 较困难，所以随着医学的发展很快就产生了第二代子宫内膜切除术。 2 、第二代子宫内膜去除术 第二代子宫内膜去除术包括热球子宫内膜去除术，微波子宫内膜去除术以及 NovaSure 也就是“诺舒”子 宫内膜去除术，尤其是“诺舒”，现在是在美国应用最广泛的一种第二代子宫内膜去除术。 （三）适应证 第二代子宫内膜去除术的适应证是所有的第一代子宫内膜去除术的适应证都适合于做第二代，而且对一些 腺肌症的病人或第一代子宫内膜去除术术后复发的病人，都可以做第二代的子宫内膜去除术，但是要求宫腔深 度大于 7cm 且小于 12cm，这一点受仪器长度的限制。 （四）禁忌证 禁忌证和第一代子宫内膜电切术一样，患者如果有妊娠，或有生育要求不建议做内膜去除，如果有严重的 生殖道畸形或怀疑内膜癌，不适合做。有学者提出，如果同时做肌瘤的切除建议不要同时做内膜的切除。另外 如果患者有急性生殖道感染，或泌尿道的感染，都不适合马上做内膜的手术。如有宫内节育器，建议要把宫内 节育器先取出之后再行内膜的剥除。 （五）特殊适应人群 对于腺肌症的患者，用第二代子宫内膜去除术的效果比第一代要好。另外对一些特殊药物的人群，比如乳 腺癌术后的病人，服用他莫昔芬采用第二代内膜剥除的复发率可能低于第一代子宫内膜去除术。 对于特殊疾病的患者，比如严重的血液系统疾病，或是绝经后的病人，这样的手术难度会增加，如果采用 第二代的内膜去除术，对于手术的安全性就会大大改善。 简述子宫内膜去除术的发展？简述其适应证和禁忌 证？ 七、宫腔镜子宫肌瘤切除术 宫腔镜下切除黏膜下肌瘤，可以完全缓解患者的症状，达到完全治愈的目的。它的优点在于不用开腹，病 人可以一日手术，子宫没有切口，减少了以后剖宫产率，而且据统计，手术后的效果和开腹手术完全相同。 荷兰国际宫腔镜培训中心，根据子宫肌瘤与宫腔的关系，把子宫肌瘤在宫腔镜下分为三类，一类是“O 型” 肌瘤，完全突出于子宫腔内的肌瘤；一类是“型”肌瘤，它向宫腔内凸的比例超过 50%；另一类就是“型” 肌瘤，“型”肌瘤向宫腔内突出要小于 50%。 （一）适应证 宫腔镜下肌瘤切除 子宫肌瘤 主要适应证是所有的黏膜下肌瘤，包括部分内突的 直径 6cm 的 壁间肌 瘤，但是随着宫腔镜技术的不断提高，有些专家可以把壁间内凸的肌瘤直径放宽到 8 cm 。 （二）禁忌证 禁忌证和 TCRE 相同，另外对一些无症状的壁间肌瘤或浆膜下肌瘤，不建议做宫腔镜下手术。 （三）TCRM 远期预后 因子宫内肌瘤导致的出血 90%可以得到控制；对于不孕妇女，术后超过 50%的人可以怀孕，其中近 50%会 达到足月分娩；80%以上术后痛经会消失；术后子宫造影 90%宫腔显示形态正常。有研究在随访 9 年之后高达 80%以 上的患者不需要进一步手术。 天坛医院妇科冯丽敏主任在做了中国妇女子宫黏膜下肌瘤的切除的远期预后研究发现，在宫腔镜下切除子 宫肌瘤，患者的满意率可以高达 90%以上,远远高于开腹手术。黏膜下肌瘤的切除治愈率可高达 100%。对一些宽 蒂的黏膜下肌瘤或壁间肌瘤，建议如果切除超过 50%，所剩肌瘤经远期随诊，多数不会再生，当然还是建议尽可 能要切干净，甚至可以两次切除。 八、宫腔黏连 宫腔黏连( TCRA )它根据部位可以分为单纯性的宫颈黏连，宫颈或宫腔的黏连以及单纯性的宫腔黏连。根 据黏