头颈部淋巴结肿大的诊断要点

人体上下约有 800 个淋巴结，分布于头颈部的淋巴结约有 300 个。 由于头颈部淋巴结非常丰富，因此头颈部、胸腹部恶性肿瘤均容易引起颈 部淋巴结转移。头颈部不同原发肿瘤的淋巴结转移，其 CT 表现各有差异。下 面看看为头颈部不同原发肿瘤淋巴结转移的 CT 图像。 鼻咽癌颈部淋巴结转移 男，67 岁，咽部异物感半年，咽部阻塞感、声嘶伴呼吸不畅半月，痰中带血 4 天。 影像表现：右侧梨状隐窝区可见软组织密度影，病变边界清晰，形态尚规 则，平扫呈等密度，增强扫描病变明显强化。病变部分沿喉咽后壁蔓延。骨质 未见明显破坏。诊断：右下咽中-低分化鳞状细胞癌，病理确诊。鉴别：1咽 旁脓肿;2喉癌 下咽癌是指原发于喉以外的咽喉或下咽部的恶性肿瘤。以鳞癌为主，腺癌 及肉瘤很少见。多见于老年人，50 60 岁为发病高峰。由于肿瘤位置比较隐蔽， 一般不易发现。 临床表现主要：咽部异物感、咽喉部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、颈部包 块，部分患者还会伴有呼吸困难。 CT 表现： 1病变密度；平扫呈等或稍低密度，增强扫描病变有明显不均匀强化。 2梨状窝变窄或消失；主要表现在梨状窝前壁、侧壁或后壁明显增厚，杓 会厌皱襞增厚，致梨状窝狭窄或消失。 3咽后软组织增厚；咽后壁癌或环后癌主要表现在咽后壁或环后区增厚， 杓-椎距或环 -椎距明显增宽。 4喉及邻近结构受累；肿瘤向周围侵犯，首先累及喉旁结构，声带受侵、 增厚，喉旁间隙增宽、软组织肿块。 5喉软骨破坏。 6颈部淋巴结转移。 7食管及其他结构受累。 与喉癌的鉴别：因两者发生部位接近，破坏喉软骨，均可发生颈部淋巴结 转移。 1发生部位：喉癌发生于喉腔黏膜，而下咽癌则是位于喉的两侧及后方。 2声门移位旋转：声门上区喉癌位于会厌的侧面；而下咽癌则常位于梨状 窝，向内侧可侵犯喉旁间隙，一般将声门向对侧推移、声门移位、旋转较明显。 声门癌位于声带，声带增厚，声门裂不对称，一般没有声门推移或旋转的表现。 3杓-椎距或环-椎距的改变：声门癌对环-椎距或杓-椎距无明显改变。下 咽后壁或环后癌起源于喉的两侧（梨状窝）或后方（下咽后壁或环后壁），可 造成环-椎距或杓- 椎距增宽。梨状窝癌则易在黏膜下广泛侵犯至咽后壁或通过 声门旋转、移位间接造成环-椎距或杓-椎距增宽。 4下咽癌颈部淋巴结转移发生率较高；文献报道超过 50，而喉癌颈部 淋巴结转移为 25。 与咽后壁脓肿的鉴别：多见于小儿，一般有上呼吸道感染史，发热、畏寒、 咽痛。由于咽后壁间隙解的限制，炎症初期局限于一侧间隙，内侧不通过中线， 以后可侵袭对侧，CT 平扫呈稍低密度，增强扫描有明显强化，部分脓腔内含有 气体。 梨状隐窝癌 MRI 平扫 T1WI 示左侧梨状窝中等信号肿块，增强后肿块明显强化。左颈 部见淋巴结转移。影像诊断：梨状窝癌 图 1116 甲状腺乳头状癌淋巴结转移 右侧甲状腺乳头状癌 影像表现：右侧甲状腺前上部低密度肿块，境界不清，左侧甲状腺内亦可 见多个小结节样低密度影，增强病灶呈中度强化，但显著低于正常甲状腺组织； 中侧颈部可见肿大淋巴结，内可见坏死。环状软骨、颈动脉鞘及胸锁乳突肌均 无受累征像。 诊断：右侧甲状腺癌。 病理：右侧甲状腺乳头状癌。 要点： 1.左侧甲状腺上部低密度肿块影，呈不均匀强化； 2.右侧颈部可见肿大的淋巴结，中心坏死。 甲状腺癌（thyroid carcinoma）为最常见的甲状腺恶性肿瘤，大多见于中 老年妇女。临床多以偶然发现颈部肿块而就诊。 甲状腺癌多为不规则肿块，常侵及周围正常组织。增强扫描内部强化明显 且不均匀。国内外普遍认为细颗粒钙化是诊断甲状腺癌特征性表现。 与甲状腺腺瘤鉴别，甲状腺瘤 CT 上为甲状腺实质内肿物，密度均匀，有 包膜，少数瘤体内可有钙化。肿瘤较大时可出现囊变、出血或坏死。增强扫描 瘤体可有强化，液化坏死区不强化。 与结节状甲状腺肿鉴别，结节性甲状腺肿表现为双侧甲状腺体积肿大，常 多发低密度结节，少数单发，密度均匀或不均匀，可伴囊性变及钙化(粗钙化多 见)；部分病变边缘模糊，可见壁结节(与正常腺体同步强化)；腺体包膜连续， 无周围侵犯及颈淋巴结转移。 颈部淋巴结结核 患者，21 岁女性出现双侧颈部包块，有触痛。 影像表现：大团状颈部淋巴结，中央低密度代表坏死，伴有外周强化。肿 大的淋巴结压迫邻近血管移位。坏死的淋巴结亦可融解成团。 诊断：颈部淋巴结结核。 淋巴结在 CT 上表现为中心性密度减低（非脂性）是不正常的，反应坏死 或肿瘤侵犯，在成人常常被考虑为肿瘤性，除非被证实为其他。 成人 95的 瘰疬性脓肿由结核分枝杆菌引起，而儿童，90 为非结核性的分枝杆菌所引起， 如鸟胞内分枝杆菌（MAI） 结核性淋巴结炎克雅氏单侧或双侧。 根据病变所处的不同时期，颈部淋巴结结核表现为不同的影像改变，结核 性淋巴结炎可以是单侧（在成人达 90）或双侧，并且通常见于颈内淋巴结链 （第 2-4 级）和脊髓副链（5a 和 5b）。 在早期，非坏死性的淋巴结炎无论在 CT 或 MRI 上都表现为均匀的信号强 度和均一的强化。随着病变的进展，淋巴结出现坏死，CT 上表现为特征性的中 央低密度，代表坏死，伴有增厚的环状强化。外周的强化反应了炎性的淋巴结 包膜的充血或淋巴结血供的增多。 MR 影像上，在 T1 序列上中央坏死显示中度强度的信号， T2 序列上呈低 信号，增强扫描有强化。周边的肉芽组织，由于炎性的富血供和血管通透性的 增高，导致在 T2 序列上显示为明显的高信号。肿大的淋巴结可能表现为多房 状，表面粗糙，无论是影像上还是临床上都类似于转移性的病变。尽管有广泛 性的坏死，但是邻近之脂肪间隙的渗透几乎没有，这可能可以帮助鉴别其他的 炎性或恶性的淋巴结肿大。慢性或术后的淋巴有纤维化或钙化的成分，这在 CT 上可以很好的被鉴别。钙化也可以见于有 NTM 所引起的瘰疬. 在 MRI 上，治疗 后的淋巴结无论是 T1 或 T2 序列上都表现为均匀的低信号，而且没有强化。 病史：女 17 岁，发现颈部肿块 2 周，无症状。 诊断：Castleman 病（透明血管型）。 Castleman 病有许多名称，如巨大淋巴结增生、淋巴结错构瘤、良性巨淋 巴瘤、血管滤泡淋巴组织增生、淋巴组织肿瘤样增生等，其病因至今不明，有 3 种观点： 淋巴引流区一般性炎症或不明原因的特殊炎症； 淋巴结错构瘤； 淋巴细胞的间变性肿瘤。多数学者支持第一种观点。 最常发生于纵隔和肺门，也可见于全身任何部位，病灶位于胸部约占 70%，颈部占 14%，腹部及盆腔 12%，腋窝 2%。病理上分为两型：透明血管 型和浆细胞型。前者多见。 局灶型透明血管型 Castleman 病的主要 CT 特征： 孤立性较大均质软组织肿块； 增强早期呈显著均匀或不甚均匀强化，并呈持续性强化； 一般无坏死、出血、囊变表现； 病灶中央可伴有点状或分支状钙化。 多中心型 Castleman 病，病理上多为浆细胞型，极少数为透明血管型。 多中心型浆细胞型 Castleman 病影像表现无明显特征性，主要表现为 1 组 或多组肿大淋巴结，直径往往小于局灶型 Castleman 病，密度均匀，增强后可 见中等程度强化。 颈部淋巴结的诊断标准： 1、大小 早期文献报道，颈淋巴结转移的 CT 诊断，以最大径15 mm 作为二腹肌 周围及颌下淋巴结转移的诊断阈，最大径10 mm 为其他颈区转移淋巴结的诊 断阈，诊断准确率约为 80%。近年研究表明，测量最大横径更为准确。对于上 呼吸道、消化道鳞癌的颈深组及颈后三角区转移淋巴结，最大横径8 mm 作为 诊断阈更为可靠，其敏感性和特异性分别为 91.67%和 98.61%。甲状腺癌的转 移淋巴结较上呼吸道、消化道鳞癌小，最大横径为 58 mm 的淋巴结也应引起 警惕，出现在气管食管沟区任何大小的淋巴结均应高度警惕为转移的可能。 2、密度和内部结构 肿瘤细胞取代淋巴结髓质正常结构或引起坏死，在增强扫描时显示为皮质 不规则强化，对比之下，髓质内的不规则低密度区更为明显，皮质强化的形态、 大小、厚度不一，是诊断转移瘤的可靠指征。对于已被确诊为头颈部鳞癌的患 者，近期无颈部手术、急性感染或结