囊肿切除联合撕裂半月板缝合术治疗半月板囊肿的临床研究

【摘要】 目的探讨关节镜下半月板囊肿切除后联合半月板撕裂全关节内缝合技术的 临床应用特点。 方法2006 年 8 月2008 年 5 月共收集 19 例外侧半月板囊肿病例，其中 男 7 例，女 12 例，通过 MRI 检查：其中半月板撕裂合并半月板囊肿 14 例，单纯滑膜囊肿 5 例，最终关节镜下诊断半月板撕裂合并半月板囊肿 15 例，单纯滑膜囊肿 4 例，通过关节 镜将囊肿切除后，利用肩关节镜缝合器械将损伤的半月板缝合，继而进行有效的康复计划。 然后应用 Lysholm 评分系统对术前术后的关节功能进行比较。 结果平均随访 20.5 个月， 所有病例恢复了正常的运动，没有发现关节内或关节外的术后并发症的产生。Lysholm scores 术前平均（645）分,术后平均（943）分。应用 Studeng-t 检验术前和术后的关 节功能评分有显著的差异(P0.001)。其中 13 例镜下随访发现 11 例完全愈合，2 例不完全 愈合。 结论关节镜下半月板囊肿切除后联合半月板撕裂全关节内缝合技术（all-inside） 无论在操作方面还是半月板的愈合方面都是一种简单有效的方法，是关节镜技术的一项创 新和发展。 【关键词】 半月板囊肿 关节镜 膝 Arthroscopic cystectomy and all-inside suture repair for meniscal cyst WANG Fei,CHEN Bai-cheng,ZHANG Jian-bing,et al. Department of Joint, The Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051, China Abstract: ObjectiveTo investigate all-inside techniques for repairing lateral meniscus anterior horn tear with cysts. MethodsNineteen patiants with lateral meniscus anterior horn tear with cysts were collected from August 2006 to May 2008 with 7 males and 12 females. Five cases of isolated memberane cysts and 14 of lateral meniscus anterior horn tear with cysts were analyzed by MRI. Fifteen cases of lateral meniscus anterior horn tear with cysts and 4 of isolated memberanes cysts were finally diagnozed by arthoscopy.The apparatus of shoulder arthoscopy to sutured lateral injuried meniscus anterior horn were used after sheared cysts. Lysholm scores before and after operation were compared. Re-arthoscopy evaluation was performed for 13 patients.ResultsNo case had complication after operation during short-term follow-up. Preoperative Lysholm scores was （645） points, postoperative scores was （947） ponits. Lysholm scores had significance between preoperation and postoperation (P0.01). Re- arthoscopy evaluation showed that 11 cases healed, and 2 cases incompletely healed. ConclusionAll-inside techniques for repairing lateral meniscus anterior horn tear with cysts is an easy and effective methods. Key words：meniscal cysts； arthroscopy； knee 半月板囊肿的常用治疗方法是切开或关节镜下单纯囊肿切除、半月板全切及半月板撕 裂部分及囊肿切除，但是由于半月板在关节内的重要作用，保留完整的半月板组织具有重 要的临床意义。单纯半月板囊肿切除后在半月板滑膜缘与半月板胫骨韧带之间往往出现较 大的缺损，如不进行有效的处理，会导致半月板不稳，并出现继发的半月板撕裂或囊肿复 发。传统的方法是将撕裂的半月板部分及囊肿一并切除，而影响了半月板的生理功能，因 此近年来在切除囊肿的基础上进行缝合手术保留半月板成为临床医生积极采用的治疗措施。 尽管技术熟练的骨科医生采用关节镜进行半月板囊肿的切除是较为简单的关节镜手术操作 技术，但半月板前角撕裂的缝合术需要对半月板撕裂部位、撕裂类型、撕裂时间长短以及 半月板质地、患者年龄、有无相关损伤等方面进行评价，才能够决定能否进行半月板修复。 传统的 Outside-in 缝合手术是比较安全和有效的治疗方法，但其手术方法需要附加的手术 切口，并且在运动时关节囊与半月板前角之间的缝线会产生牵拉刺激1 。因此探讨全关 节内的外侧半月板前角囊肿切除联合半月板撕裂缝合术治疗半月板囊肿，试图进一步简化 手术操作和提高手术的效果。 1 材料与方法 1.1 一般资料 2006 年 8 月2008 年 5 月，19 例外侧半月板前角囊肿患者进行关节镜手术治疗，其 中女性 12 例，男性 7 例。年龄 1339 岁，平均 18.5 岁。发病到手术时间 2 个月1 年。 所有患者为单纯外侧半月板前角囊肿，不合并前叉韧带损伤及明显的关节软骨损伤。所有 手术均由同一术者完成。 1.2 临床表现及诊断 患者可有或无外伤史；关节间隙可见或触及肿块，质韧，有轻度压痛；肿块于伸膝时 明显突出，屈膝时消失。膝关节 MRI 是术前主要的确诊依据。MRI 表现为半月板外缘与关 节囊之间或半月板内圆形或类圆形囊性改变, 边界清楚,在 T1 加权像上表现为均匀的低信 号，T2 加权像上为均匀的高信号。囊肿内可有分房或分隔现象，有时可见鸟嘴样连接部与 半月板相连。本组病例中 MRI 诊断半月板撕裂合并半月板囊肿 14 例，单纯滑膜囊肿 5 例， 最终关节镜下诊断半月板撕裂合并半月板囊肿 15 例，单纯滑膜囊肿 4 例，患者中出现囊肿 前有明确外伤史者 11 例，无明确外伤史者 8 例。 1.3 手术方法 半月板囊肿归属于腱鞘囊肿，一般主要分为三型:半月板内，半月板旁和滑膜囊肿 2、3 。半月板囊肿分型决定了治疗方法的选择，对于前两种半月板囊肿因伴有半月板的 损伤治疗方法相对复杂，半月板囊肿合并的半月板损伤多为水平撕裂或复杂撕裂，而且病 史较长，因此需严格掌握缝合手术的指证。手术操作要点：采用常规的髌下内侧和髌下外 侧入路，探查关节内囊肿和半月板撕裂的大致范围；使用刨刀细致地将囊肿切除，尽量彻 底切除囊壁，充分敞开囊腔, 避免囊肿复发，囊肿内可有分房或分隔现象，注意避免遗漏。 注意在手术时尽量保留冠状韧带，避免冠状韧带的广泛缺损；进一步仔细探查损伤的半月 板组织，明确撕裂的范围在红-红区或红- 白区，对于超出上述范围的损伤或半月板的复杂 撕裂及水平撕裂，放弃缝合手术，如条件许可时可在切除部分半月板（如切除水平撕裂的 两片中不稳定的一片）的基础上进行缝合手术。然后以刨刀或磨钻小心修整损伤的半月板 组织，使对合面整齐并显露新鲜组织；髌下外侧入路置入工作套管，附加经髌韧带的正中 入路，严格解剖复位。经正中入路置入探针，固定半月板撕裂部位，使用肩袖缝合器经髌 下外侧入路工作套管，缝合器尖端首先由半月板前缘和冠状韧带的交界处穿入半月板下表 面后，越过半月板裂隙，在对侧由下到上穿出半月板上表面，经工作套管将线导出，体外 打 Duncan 结，推线器将线结推入至半月板前缘处拉紧，再打两个套结，剪断缝线。两缝 线之间间距 8 mm。滑膜囊肿的手术操作相对简单：镜下切除囊肿后，将半月板与冠状韧 带之间的缺损区缝合。 1.4 术后康复措施 关节镜下半月板修复术后处理：膝关节伸直位支具固定。手术后 23 d 内，弹力绷带 加压包扎，局部冰敷，限制负重，23 d 后可扶拐下地；同时开始 090不负重关节 活动度锻炼；3 周后逐渐使关节活动达到正常。手术 4 周后去除支具，扶拐下地部分负重， 术后 8 周弃拐完全负重。早期进行股四头肌等长收缩锻炼；半年内避免深蹲和患肢支撑的 旋转运动。 2 结果 术后随访平均 20.5（1230）个月，所有患者可以恢复正常的运动，没有发现关节 内或关节外的术后并发症的产生。没有严重的影响关节运动的疼痛，无打软腿，关节交锁， 没有出现囊肿复发及再次撕裂的症状。所有患者在最后一次随访时，临床查体均提示无临 床症状。应用 Lysholm 评分系统评价术前术后的关节功能。 Lysholm scores 术前平均 （645）分,术后平均（943）分。应用 Studeng-t 检验术前和术后的关节功能评分有显 著的差异(P0.001)。按 Glasgow 评定法评价术后效果 4( 优：未见囊肿复发；良：囊 肿部位残留轻微疼痛；一般：患膝轻微疼痛伴囊肿复发；差：病人显著患膝痛，而不论囊 肿复发与否) 。本组 16 例优， 3 例良。 19 名患者中 13 人获得关节镜的随访。关节镜随访评价损伤愈合情况，采用 Morgan 等 5的方法判断半月板愈合情况：（1）完全愈合：修补区域全长范围内半月板上下表面 连续；（2）部分愈合：局部区域上或下表面可探及不连续，深度及长度均50%修补区域， 半月板整体稳定；（3）不愈合：修补区域再撕裂或新的撕裂，不稳定。其中 11 人完全愈 合，2 人不完全愈合，但临床评价无临床症状。临床评价：包括关节积液，交锁，关节间 隙压痛，McMurray 试验6 。无任何一项上述症状，称为无临床症状；出现关节积液、 压痛或 McMurray 试验任一或两项阳性为部分临床症状；出现关节交锁，认为失效。本组 16 例无临床症状，3 例有关节间隙压痛（关节镜检查示半月板愈合） 。 典型病例（图 13）：患者，女，17 岁。因“左膝关节外伤后疼痛 6 个月”入院。 查体：左膝关节无明显肿胀，浮髌试验（-） ，研髌试验（- ） 。外侧关节间隙前方可触及包 块，质韧，表面光滑，轻度压痛，不活动。麦氏试验（+）,抽屉试验（-） 。MRI 示左膝外 侧半月板前角损伤伴囊肿形成。临床诊断：左膝外侧半月板囊肿。予以关节镜下半月板囊 肿切除并半月板撕裂缝合术。术后 5 个月关节镜随访探查发现半月板完全愈合，6 个月后 恢复运动。最后一次随访为术后 1.5 年，功能良好，无临床症状。 3 讨论 一般认为半月板囊肿病因往往与外伤、退变、半月板手术有关, Barre7认为关节液 通过损伤的半月板在半月板周围积聚形成囊肿, 半月板的水平裂口为关节与囊肿提供了通 路。关节滑液通过半月板实质撕裂的裂隙流入半月板外周形成一迂曲的通道, 并以此作为 一个单向瓣膜防止滑液流回膝关节, 从而形成半月板囊肿。但是半月板囊肿病因并未完全 清楚, 尚有多种不同的学说8 。 半月板囊肿主要分为三型:半月板内、半月板旁和滑膜囊 肿2、3 。本组病例中 MRI 诊断半月板撕裂合并半月板囊肿 14 例，单纯滑膜囊肿 5 例， 而最终关节镜下诊断半月板撕裂合并半月板囊肿 15 例，单纯滑膜囊肿 4 例。MRI 尽管与 关节镜下所见有差距，但是仍然表现了较高的诊断率。而 MRI 检查能准确诊断, 明确囊肿 大小及与半月板的关系, 并明确半月板有无损伤, 敏感性最佳, 应作为常规的术前检查，明 确诊断对于治疗有重要意义，提前确定治疗方案，对于半月板撕裂的程度和手术方法有指 导作用。 图 1 半月板损伤合并半月板囊肿的 MRI 所见 图 2 术中半月板缝合后的关节镜 下所见 图 3 术后 5 个月随访关节镜下见半月板撕裂处已愈合，可见部分缝合线 半月 板囊肿的传统手术治疗方法是关节镜下切除, 有学者主张半月板囊肿同半月板一并切除, 以 避免复发。但更多的学者已认识到膝半月板是维持膝关节正常功能的重要结构,其主要功能 是传递载荷，缓冲震荡，增加关节稳定性，润滑和营养关节。切除后将导致膝关节软骨退 行性改变, 形成创伤性关节炎911 。并且外侧半月板切除术后的患者发生关节退变的 程度要比内侧更为严重12 。 Flynn13报道关节镜下单纯囊肿切除，术后 7 年以上无 复发病例。应用关节镜技术进行半月板部分切除和半月板囊肿内减压,保留了撕裂部分半月 板的血管缘和未损伤的半月板组织, 对稳定影响轻、创伤小、恢复快, 降低了骨关节炎的发 生率14 。尽管如此手术切除囊肿以及损伤部分半月板的方法与以尽量保留半月板和减少 关节退变的观点来看仍然是失当的。并且单纯半月板囊肿切除后在半月板滑膜缘与半月板 胫骨韧带之间往往出现较大的缺损，如不进行有效的处理，会导致半月板不稳，并出现继 发的半月板撕裂或囊肿复发。于是就出现了囊肿切除后的缝合技术。传统的 Outside-in 缝 合技术，临床随访观察其是比较安全和有效的治疗方法。但其手术的方法有以下三个缺点： （1）需要附加手术切口，根据个人的习惯和手术操作熟练程度，切口约 2 cm；（2）需要 将缝合线结打在关节囊上，尤其是在运动时关节囊与半月板前角之间的缝线会产生牵拉刺 激1 ；（3）撕裂组织之间的对合关系及稳定性较差。外侧半月板滑膜缘除腘肌腱裂孔外， 与关节囊紧密相连，其胫骨附丽部分亦称为冠状韧带，附丽于关节面外几毫米的胫骨边缘， 冠状韧带周围与关节囊纤维组织紧密相连。但在半月板前角处冠状韧带并不与关节囊紧密 连接，而是存在间隙，正常情况下由脂肪、滑膜等填充。由于 Outside-in 缝合技术将缝线 的结打在关节囊上，将半月板、关节囊及其间的滑膜脂肪等缝合一起，导致了非解剖学的 连接。研究显示10正常外侧半月板和内侧半月板前角在膝关节 0120伸屈活动时， 可分别出现约 7.5 mm 和 8.9 mm 的移动。半月板缝合后限制了半月板的正常活动，其直接 的影响是导致对关节囊和滑膜的牵拉刺激，而最终是影响了半月板的动力学功能。另外即 使在半月板愈合的病理学上 Outside-in 技术也存在着缺陷，由于缝线打结在关节囊上而不 是半月板的边缘，这是一种间接的缝合，导致撕裂半月板部位的对合关系和稳定性较差， 延迟损伤半月板的愈合。因此我们克服技术的困难，将肩关节镜器械移植应用在膝关节发 展成为全关节内的 all-inside 方法。在缝合方法上 all-inside 方法采用垂直的缝合，有学者比 较了不同类型的半月板缝合方法的体外生物力学测量结果, 显示垂直缝合强度大于水平缝 合强度, 并明显强于各种半月板修复装置 14。 【参考文献】 1 陈春林, 张随学 . 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中 国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值 J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用 医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波, 刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义 J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. 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