反复呼吸道感染的临床概念和处理原则

反复呼吸道感染的临床概念和处理原则 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会 (2007 年 12 月修订) 前言 1987 年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了 反复呼吸道感染诊断参考标准 ，20 年来对其认识有了 进一步提高，虽然它不是一个独立的疾病诊断名称，但对某些群体的小儿来讲，有临床现实意义，需予以关注。20 07 年 9 月，中华儿科杂志编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组联合在江苏扬州市召开了儿童慢性咳 嗽与反复呼吸道感染学术研讨会，对反复呼吸道感染(RRTIs)的临床概念和判断条件进行了讨论和修订，旨在对 儿科临床起一定的规范和指导作用。 定义 反复呼吸道感染指 1 年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。 判断条件 根据年龄、潜在的原因及部位不同，将反复呼吸道感染分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可 分为反复气管支气管炎和反复肺炎。感染部位的具体化有利于分析病因并采取相应的治疗措施，而强调反复上、下 呼吸道感染，特别是反复气管支气管炎、反复肺炎是要将感染性炎症与变应性炎症区分开来。 表 1 反复呼吸道感染判断条件 反复下呼吸道感染（次/年） 年龄（岁） 反复上呼吸道感染（次/年） 反复气管 支气管炎 反复肺炎 02 7 3 2 5 6 2 2 14 5 2 2 注：(1)两次感染间隔时间至少 7d 以上。(2)若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加， 反之则不能。但若反复感染足以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。(3)确定次数须连续观察 1 年。(4) 反复肺炎指 1 年内反复患肺炎2 次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变 应完全消失。 反复上呼吸道感染的病因分析和处理原则 一、病因 以反复上呼吸道感染为主的婴幼儿和学龄前期儿童，其反复感染多与护理不当、入托幼机构起始阶段 、缺乏锻炼、迁移住地、被动吸人烟雾、环境污染、微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关 ；部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等。 二、处理原则 1寻找致病因素并给予相应处理。对鼻咽部慢性病灶，必要时请耳鼻咽喉科协助诊断。由于大部分 上呼吸道感染系病毒感染，故不应滥用抗菌药物； 2注意营养和饮食习惯以及增强体质方而的指导； 3护理恰当； 4养成良好的卫生习惯、预防交叉感染； 5必要时给予针对性的免疫调节剂。 反复下呼吸道感染的病因分析和处理原则 反复气管支气管炎 一、病因 多由于反复上呼吸道感染治疗不当，使病情向下蔓延所致。大多也是致病微生物引起，少数与原发性 免疫功能缺陷及气道畸形有关。有些患儿为慢性鼻窦炎支气管炎综合征。 二、处理原则 1寻找致病因素并给予相应处理； 2注意与支气管哮喘、喘息性支气管炎、复发性痉挛性喉炎等鉴别； 3抗感染药物治疗需根据病原学检测结果和机体的免疫状态而定，合理应用抗生素； 4对症治疗同反复肺炎。 反复肺炎 对于反复肺炎，除必须考虑何种致病微生物外，更重要的是认真寻找导致反复肺炎的基础病变。 一、病因 1原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、 吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等。 2先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发 生反复肺炎或慢性肺炎。肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。 3先天性气道发育异常：如气管支气管狭窄、气管支气管软化、气管支气管桥，这些畸形常 引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎。 4先天性心脏畸形：各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。 5，原发性纤毛运动障碍：纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道黏液清除障碍，病原微生物滞留于呼 吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。 6囊性纤维性变：在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见的原因。东方黄色人种罕见， 我国大陆及台湾地区曾报道了个别儿童病例，提示我国儿童有可能存在本病。 7气道内阻塞或管外压迫：儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿 和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。气道骨外压迫的原因多为纵隔、气管支气管淋巴结结核 、肿瘤、血管畸形。 8支气管扩张：各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生 肺炎。 9反复吸人：吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患 儿，由于反复吸人，导致反复肺炎。 需要与反复肺炎鉴别的疾病：肺结核、特发性肺含铁血黄索沉着症、哮喘、闭塞性细支气管炎并机化 性肺炎(BOOP)、嗜酸细胞性肺炎、过敏性肺泡炎、特发性间质性肺炎等。 二、病因分析思路 病因分析思路如下： 详细询问病史和体格检查 评价胸部 X 线片 反复单一部位肺炎 反复多部位肺炎 支气管发育异常 肺发育异常 气道外压迫 气道内阻塞 局限性支气管扩张 免疫缺陷、反复吸入 支气管、肺发育异常、先天性 心脏病 原发性纤毛运动障碍 广泛支气管扩张 囊性纤维性变 三、辅助检查 1耳鼻咽喉科检查：可发现某些先天发育异常和急、慢性感染灶。 2病原微生物检测：应进行多病原联合检测，以了解致病微牛物。 3肺部 CT 和气道、血管重建显影：可提示支气管扩张、气道狭窄(腔内阻塞和管外压迫)、气道发育 畸形、肺发育异常、血管压迫等。 4免疫功能测定：有助于发现原发、继发免疫缺陷病。包括体液免疫、细胞免疫；补体、吞噬功能 等检查，也应注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常。 5支气管镜(包括硬质、纤维和电子支气管镜)检查：可诊断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管 外压迫、气道发育畸形等。 6肺功能测定：通气功能测定和必要时进行的支气管激发试验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态 反应性下呼吸道疾病；换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾患。 7特殊检查：怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道(鼻、支气管)黏膜活检观察纤毛结构、 功能；疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定和 CFRT 墓因检查；疑有反复吸人时，可进行环咽肌 功能检查或 24 小时 pH 测定。 四、处理原则 1寻找病因、针对基础病处理：如清除异物、手术切除气管支气管肺畸形、选用针对的免疫调节 剂治疗原发性免疫缺陷病。 2抗感染治疗：主张基于循证基础上的经验性选择抗感染药物和针对病原体检查和药敏试验结果的 目标性用药。强调高度疑似病毒感染者不滥用抗生素。 3对症处理：根据不同年龄和病情，正确地选择应川祛痰药物，平喘、镇咳药物，雾化治疗、肺部 体位引流和肺部物理治疗等。 4