园林绿化施工企业质量安全生产考核申请表

受理编号： 申请时间： 受理时间： 园 林 绿 化 施 工 企 业 安 全 质 量 生 产 考 核 申 请 表 企业名称： 填报日期： 年 月 日 申请类别：首次申请 延期申请 上海市绿化和市容管理局制 2 填 表 说 明 一、本表用于园林绿化施工企业申请质量安全生产考核。 二、本表应使用计算机打印，不得涂改。 三、申请编号、申 请时间、受理 编号、受理时间由发放机关（含受委托机 关）填写，本表企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写 “无” 。 四、本表在填写时如需加页和所附材料，一律使用 A4 型纸。上报要求 一式二份。 五、本表及所附材料请按目录顺序用 A4 型 纸装订成册；企业在申请时， 本表中涉及的所有证件和证书，审原件留复印件。 六、提供包含所有纸质申报材料相一致的光盘一张，需将所有申报材料 及企业资质等级及相关证明文件的原件扫描入盘。 七、表格填写输入文字请使用：仿宋体小四号，本表第五和第六部份填 写输入文字请使用：仿宋体小四号，行距采用：行距固定值 20。本表第六部 份按目录顺序提交。 八、本申报材料中所有填报材料应保证真实有效，如经查实与实际情况 不相符合的则取消当年及下一年度质量安全生产考核资格。 九、本表可在上海市绿化和市容管理局（/）和上海绿 化工程信息网( )下载，并用 A4 纸打印。 3 目 录 一、企业法定代表人声明 二、企业及人员基本情况表,表后附备注要求的相关材料 三、企业近两年经营及质量安全生产业绩表 四、特种作业人员名单表, 表后附备注要求的相关材料 五、企业质量安全管理机构及机构框架图 六、企业相关制度 1、企业法定代表人岗位职责 2、企 业 分 管 质 量 负 责 人 岗位职责 3、企 业 分 管 安 全 负 责 人 岗位职责 4、企 业 质 量 管 理 机 构 负 责 人 岗位职责 5、企业安 全 生 产 管 理 机 构 负 责 人 岗位职责 6、企业项 目 负 责 人 岗位职责 7、企业专职安全生产管理人员岗位职责 8、企业专职质量管理人员岗位职责 9、企业质量保障体系及安全生产责任制 10、企业质量培训及安全生产教育和培训制度 （安全生产教育应包括 职工教育与民工教育；培训制度应包括民工与外包单位员工） 11 企业安全质量生产检查制度（明确定时定人定标准的原则） 12、企业安全质量生产事故处理制度及安全隐患应急预案（包括人员机 构.制度建设） 13、企业主要工种的质量安全生产操作规程 七、质量安全生产考核条件及审查意见情况 4 一、企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证 号码）郑重声明，本企业填报的园林绿化施工企业安全质量生产 考核申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗 行为。如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和 本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给 予的处罚。 企业法人代表：(签名) （企业公章） 年 月 日 5 二、企业及人员基本情况 企业名称 注册地址 邮编 办公地址 邮编 营业执照注册号 企业联系电话 传真电话 企 业经办人姓名 手机号码 企业网址 电子邮箱 园 林 证 书 编 号 CYLZ 各 类资质及等级 其它类资质 及等级 培训考核情况 人员信息 人员要求 职务 职称 手机号码 证书编号 发证日期 企 业法定代表人 企 业 分 管 质 量 负 责 人 企 业 分 管 安 全 负 责 人 企 业 质 量 管 理 机 构 负 责 人 安 全 生 产 管 理 机 构 负 责 人 项 目 负 责 人 1 项 目 负 责 人 2 项 目 负 责 人 3 项 目 负 责 人 4 项 目 负 责 人 5 质 量 安 全 生 产 管 理 机 构 名 称 质量安全生产管理机构人数 人员培训考核情况 人员培训考核情况 姓名 证书编号 发证日期 姓名 证书编号 发证日期 专职 质量 管理 人员 专职 安全 生产 管理 人员 6 备注:本表后附材料要求：1、按本表填写内容前后顺序附材料；2、营业执照；3、企 业其它 资质副本；4、四类人员提供：身份证、培 训考核证书；6、企 业提供涉及人员近期缴纳的社 保证明。 （以上材料核对原件，附复印件） 三、企业近两年经营及质量安全生产业绩 企业近两年经营业绩情况 (近两年指申报时前二个完整年度) 年度 年度 年总产值 万元 年总产值 万元 园林绿化工程年产值 万元 园林绿化工程年产值 万元 实收资本 万元 实收资本 万元 固定资产净值 万元 固定资产净值 万元 净利润 万元 净利润 万元 施工合同 备 案数 个 施工合同备案数 个 年度最大施工 项 目名称 年度最大施工 项目名称 企业近两年质量安全生产获奖情况 (近两年指申报时前二个完整年度) 年份 奖项 工程项目名称 企业近两年质量安全生产受处罚情况 (近两年指申报时前二个完整年度) 年份 罚项 工程项目名称 备注：1、新设立的园林绿化施工企业不填此表； 7 四、特种作业人员名单 特种作业操作资格证书 序号 姓 名 性别 工种 考核发证单位 发证时间 证书编号 备注：本表后附：、特种作业人员的身份证；、特种作业人员 特种作 业 操作 资 格 证书 ；、 8 企业提供特种作业人员近期缴纳的社保证明。 （以上材料核对原件，附复印件） 五、企业质量安全管理机构及机构框架图 9 六、企业相关制度建设 （按顺序提交、评估机构到企业现场评估对企业相关制度建设所需书面材料） 1、企业法定代表人岗位职责 2、企 业 分 管 质 量 负 责 人 岗位职责 3、企 业 分 管 安 全 负 责 人 岗位职责 4、企 业 质 量 管 理 机 构 负 责 人 岗位职责 5、企业安 全 生 产 管 理 机 构 负 责 人 岗位职责 6、企业项 目 负 责 人 岗位职责 7、企业专职安全生产管理人员岗位职责 8、企业专职质量管理人员岗位职责 9、企业质量保障体系及安全生产责任制 10、企业质量培训及安全生产教育和培训制度 （安全生产教育应包括 职工教育与民工教育；培训制度应包括民工） 11 企业安全质量生产检查制度（明确定时定人定标准的原则） 12、企业安全质量生产事故处理制度及安全隐患应急预案（包括人员机 构.制度建设） 13、企业主要工种的质量安全生产操作规程 10 七、质量安全生产考核审查意见情况 、 符合考核条件 、 需整改 、 不符合考核条件 评估部门结论及评估