吸入疗法在结核病中的应用及进展

吸入疗法在结核病中的应用及进展 吉林省结核病医院 于英杰 吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾 滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，进行呼吸道 湿化或将药物吸入的治疗方法。作为全身治疗的辅助和补 充，吸入疗法直接作用于病变部位，与口服药物相比具有 用药剂量小、见效快、副作用少和使用方便等优点且疗效 显著，呼吸道局部药物浓度高，可避免或减少全身使用激 素。患者只需被动配合，就能保证药效的发挥，已经成为 当今较为理想的一种给药途径。目前雾化吸入疗法已广泛 应用于临床。 一、 气溶胶吸入疗法 是一种以呼吸道和肺为靶器官的直接给药方法，应用 特制的气溶胶发生装置将药物制成气溶胶微粒，吸入后沉 降于下呼吸道和肺泡，达到治疗疾病，改善症状的目的。 （一） 决定气溶胶微粒在气道内沉降的力学机制 1、惯性冲撞： 惯性的大小与其重量和速度有关。以惯性冲撞的方式 沉降一般都是瞬间发生的。它的作用受局部气道形态和气 流方式影响很大。大气道的总截面积小，气流速度快，加 上上气道通路曲折的解剖特点，使气溶胶颗粒在随吸气气 流进入时不能直线前行，而是不断发生急剧的方向变化， 2 如在鼻和咽部受到弯曲和旋转，在喉部受到阻挡，在气管 隆突和支气管分叉内不断地被分流。惯性冲撞沉降主要发 生在大气道（咽、喉、气管和主支气管）和较大的微粒 （直径5 微米的微粒） 。 2、重力沉积： 需要有一个时间依赖的过程，因为微粒以重力形式在 气道内集聚的有效性随其在气道内停留的时间而增加。慢 气流、长时间和短距离（气道管径小，沉降距离短）有利 于重力沉积。因此，重力沉积主要发生在下气道和较小的 微粒。直径 15 微米的微粒主要沉降于细支气管壁和肺泡 壁。 3、弥散： 当0.5 微米的气溶胶微粒随气流进入下呼吸道时,是 以布朗运动的方式黏着沉降在支气管和肺泡壁上。 （二） 吸入疗法的优点 药物直接到达靶器官（患病部位） ；起效快；用药量小； 副作用小；适合家庭治疗；无任何痛苦。 3 （三） 影响吸入疗法疗效的因素 1、 物理因素： 在众多物理因素中，以气溶胶微粒的大小最为重要。 直径 15 微米的微粒在下气道和肺内沉降；直径 13 微米 的颗粒在细支气管和肺泡内沉降；直径 510 微米的微粒大 部分沉降在上气道；大于 1015 微米的微粒 100%沉降在口 腔部；小于 1 微米的微粒吸入肺内后悬浮在空气中，发部 分随呼气气流被呼出。因此，气溶胶发生装置的质量，及 其产生微粒的大小对吸入疗法的疗效有重要影响。 2、 呼吸方式： 气溶胶微粒的沉降与呼吸方式有关：增大潮气量，减 慢吸气流速的深而慢的呼吸，有利于增加气溶胶微粒在下 4 气道和肺泡的沉降。低潮气量的浅而快的呼吸，易造成微 粒分布不均，影响微粒进入下呼吸道。吸入后屏气，可以 增加 0.11.0 微米的微粒以弥散方式沉降，并且增加了重 力沉积发生的时间。因此，在进行气溶胶吸入治疗时，应 训练患者的呼吸方式。这在应用定量吸入器、干粉吸入器 时尤其重要。 3、 解剖因素： 气管形态改变对气溶胶沉降的影响：炎症、黏膜水肿， 管径缩窄、气体流速增加、惯性冲撞增加，影响气溶胶在 下气道的沉积。气管内存在分泌物，由于大量微粒在分泌 物表面沉降，与气道壁相隔绝，气溶胶吸入的疗效会明显 降低。 （四） 气溶胶的发生系统 雾化吸入装置(SVN)：超声雾化器、喷射雾化器、压缩空气 雾化器，高流量药氧雾化吸入器。 定量吸入装置（MDI） 干粉吸入装置（DPI） 1、 超声雾化吸入器 通过超声发生器薄板的高频震动将液体转化为雾粒； 雾化容积大（20ml） ，用药量大，浓度低；颗粒大小无选择 性；不能雾化某些药物，如大分子化合物；病人耐受性差； 不能彻底洗涤和消毒。超声雾化器的喷雾器无选择性，所 5 以产生的药物颗粒大部分仅能沉积在口腔、喉部等上呼吸 道，而肺部的沉积量很少，不能有效治疗下呼吸道疾病。 同时，由于雾粒大、雾化快，导致患者吸入的水蒸气过多， 呼吸道湿化，呼吸道内原先部分堵塞的支气管的干稠分泌 物吸收水分后膨胀，加大呼吸道阻力，可能产生缺氧现象。 且超声雾化器会使药液凝结成水滴挂在内腔壁上，对药物 需求量大，造成浪费。超声雾化现已被欧美国家淘汰。 2、 喷射雾化器 喷射雾化器的驱动力为压缩空气或氧气气流，高速气 流通过细孔喷嘴时，在其周围产生负压携带贮罐内液体， 将液体卷进高速气流被粉碎成大小不等的雾滴。雾滴颗粒 99%以上由大颗粒组成，通过喷嘴前方挡板的拦截碰撞落回 贮罐内从而去除较大颗粒，使雾粒变得细小，撞落的颗粒 重新雾化。优点：雾化使用原药，在相对的治疗时间内吸 入的药量合适，不易造成气管内壁黏膜发胀、气管堵塞； 6 雾化颗粒较细，人体吸入舒适，能进入下气道，临床疗效 好，高流量氧气气流带动的雾化可同时吸氧，改善缺氧症 状。 。缺点：压缩机的噪音和震动可能影响患者心情，氧气 雾化流量达 6-8L/min，危险性大，现已很少应用。 7 （图片来源：百度） 3、 可以雾化吸入的药物 2 受体激动剂（特布他林、沙丁胺醇） 抗胆碱药物（爱喘乐） 8 糖皮质激素（布地奈德、地塞米松） 祛痰药（沐舒坦、碳酸氢钠、糜蛋白酶） 抗生素（庆大霉素） 局麻药（利多卡因） 注意：如果同时使用几种药物，应先用扩张大气道的，再 用扩张小气道的，最后用激素和祛痰药。 雾化吸入疗法的并发症 诱发支气管痉挛；长时间雾化可使干涸的分泌物吸湿 后膨胀，导致气道堵塞；继发感染，主要是交叉感染。 4、 定量雾化吸入器（MDI） 多用于哮喘治疗。优点：使用方便，可随身携带；没 有继发感染；不用购置设备。缺点：使用抛射剂（抛射剂 是气雾剂的组成部分之一，它有时也可作为主药的溶媒或 稀释剂，抛射剂的性质和用量与气雾剂雾粒大小、干湿等 有关。抛射剂可采用压缩气体如氮、二氧化碳或氧化亚氮 等；但现在大多采用氯烷烃类等沸点低于室温的液化气体， 如三氯一氟甲烷、二氟甲烷、三氯四氟乙烷等） ；需要患者 掌握吸入计数；药品使用受限；不能混合用药；哮喘急性 发作的患者使用起来困难。 正确的使用方法： 摇匀药液；呼气到功能残气位（尽力呼气） ，张口将喷 嘴包紧，缓慢深吸气（0.5L/s，达到肺活量程度） ；吸气时 9 指压喷药，吸气末屏气约 10s，缓慢呼气，休息 13 分钟后 重复做。分为临时应急使用或长期规则使用。 注意事项：吸气过快可增加气溶胶在上气道的惯性 冲撞沉降。屏气不足或没有屏气会减少气溶胶在肺内的 沉降。婴幼儿和年老体弱患者，配合延伸器使用可较好 解决这类问题。 延伸器的优点：增加 MDI 喷口和口腔的距离，可降 低 MDI 的喷射初速度，减少气溶胶微粒在口腔的沉降。 不要求吸气和喷药的协调动作。吸入激素时，使用延伸 器可减少声嘶、口咽部霉菌感染等副作用的发生。缺点： 体积较大，携带不便。 5、 干粉吸入器：分为单剂量和多剂量吸入器。干粉吸入 器靠呼吸驱动，需要指导患者长期规则使用。 优点：携带方便，简化操作程序，无需抛射剂。缺点： 产生刺激和咳嗽（添加剂） ；使用者需要较大的吸力；药粉 必须干燥；哮喘急性发作的患者无法使用。 10 二、 吸入疗法的应用进展 11 （一） 诱导痰检 患者清晨未使用抗生素前，嘱其线漱口，用 4%氯化钠 溶液雾化吸入后，漱口，用力咳出深部痰。此种方法无创、 简便、重复性好，可获取高质量的痰液为检查所用。 （二） 纤维支气管镜检查前的麻醉 检查前使用 2%利多卡因 5-8ml 雾化 15 分钟，插管前 5 分钟，鼻咽部常规喷洒利多卡因 2 次。雾化的麻醉剂颗粒 小，喷在黏膜表面分布均匀，弥散性好，患者易于配合， 检查期间不需要再追加麻醉药，操作简便，节约时间和药 物剂量，也减少了麻醉药的副作用。 （三） 高温雾化治疗肺癌 高温雾化是根据肺癌的特性将热疗与化疗及中药疗法 融为一体的综合治疗方法。临床及实验研究发现，肿瘤在 42-45温度下，癌细胞会变性坏死。利用超声雾化将化疗 药物和抗癌中药经特殊处理，形成 1-8 微米的气溶胶，温 度达 42-45，使抗癌药物吸入到下气道和肺泡内，增加药 物的作用，热疗、化疗、中药疗一起，迅速抑制杀伤癌细 胞，减轻癌负荷。 （四） 治疗肺动脉高压和肺源性心脏病 吸入前列环素 I2 具有明显选择扩张肺血管的作用而对 体循环动脉压影响不大。而硝普钠（SNP）雾化吸入可以辅 助治疗肺心病右心衰竭，有助于早期迅速缓解症状，而对 12 支气管炎的感染过程无影响。 （五） 治疗咯血 咯血是内科常见急症，目前治疗咯血常用的药物有脑 垂体后叶素、酚妥拉明、阿托品等，这些都是起间接止血 作用，副作用多，如垂体忌用于高血压患者，常用的促凝 血药物如止血芳酸等过量容易引起血栓危险。雾化吸入具 有操作简便、安全可靠、疗效快、无危险等有点。凝血酶 雾化可使药物随气雾颗粒进入终末支气管和肺泡，使受损 的毛细血管凝血而起到止血作用，效果确切。 （六） 补钾 用于各种原因口服和静脉补钾受限的患者，但对有支 气管哮喘、肺功能不全者禁用。 （七） 治疗糖尿病 雾化吸入胰岛素能有效降低空腹及餐后血糖，无明显 毒性反应，不影响使用者的呼吸功能。渴望成为皮下注射 胰岛素的一种替代方法。 三、 吸入疗法在结核病中的应用 临床上，多使用吸入疗法辅助治疗喉结核和支气管内 膜结核。利用吸入疗法治疗肺结核也在探索之中。 （一） 喉结核 喉结核患者的主要症状为：咳嗽、咽喉疼痛、声音嘶 哑、吞咽困难。临床检查，喉部局部病变，有充血水肿、 13 溃疡、糜烂、结节增生。同时伴有消瘦、乏力、午后低热 等全身症状。大多数患者伴有肺结核或支气管内膜结核。 雾化吸入的药物包括湿化剂（生理盐水） 、解痉剂（地 塞米松或利多卡因） 、祛痰剂（糜蛋白酶、氨溴索） 、抗结 核药（异烟肼、丁胺卡那、链霉素） ，雾化药物选择包括以 上的三种或两种。雾化的同时进行全身抗结核治疗。 治疗 7 天后，咳嗽、咳痰、声音嘶哑、咽喉部充血水 肿、疼痛溃疡、全身中毒症状明显改善或消失，能进软食 为显效；症状大部分缓解为有效。王华英报道通过雾化吸 入，在症状缓解天数缩短，临床有效。 （二） 支气管结核 支气管结核是肺结核的一种常见并发症约占肺结核病 人的 10%50%。是指结核杆菌侵犯支气管粘膜和黏膜下层引 起的结核病变。支气管结核在支气管镜下可表现为黏膜肥 厚狭窄（43%） 、充血水肿（20.6%） 、糜烂溃疡（18.2%） 、 疤痕狭窄（18.2%） ，不同程度的狭窄甚至闭塞可引起阻塞 性肺炎或肺不张、气道狭窄，造成不同程度的呼吸功能障 碍。临床上以中青年多见，主气管、两肺上叶、中叶及舌 叶支气管为其好发部位。近年来支气管结核的发病率呈上 升趋势，相当一部分病人胸部 X 线表现正常，因而临床误 诊率和漏诊率较高，支气管结核多数痰菌阳性，传染性强， 由于病灶部位黏膜充血水肿，局部表面有结节样、肉芽肿 14 样的坏死组织及干酪样物质，导致局部血液循环受限，常 规有效的抗结核药物治疗往往不能渗透到气管内膜组织中， 病灶内药物浓度低而难以治愈，可辅以雾化吸入治疗。 1、 使用药物 在常规全身抗结核治疗及纤维支气管镜治疗基础上， 雾化吸入常选择异烟肼、阿米卡星、链霉素治疗，还可辅 以祛痰药物和缓解支气管痉挛药物（同喉结核） 。 2、 雾化吸入治疗的机理 雾化吸入通过气体驱动药物变成微小的气雾颗粒，随 着患者呼吸作用进入呼吸道，沉降于支气管内膜病灶部位， 在病灶局部提高药物的浓度，促进支气管粘稠分泌物和干 酪样坏死物发生溶解和液化，促进其吸收和排出体外，促 进病灶局部结核菌转阴。同时可保持呼吸道通常，提高局 部病灶的愈合速度。 3、 雾化吸入治疗的效果 雾化吸入抗结核药物弥补了常规给药的不足，显著改 善了咳嗽、咯血、喘鸣、阵发性呼吸困难等临床症状，提 高转阴率，缓解支气管狭窄的发生，费用低廉，能明显缩 短治疗过程。近期效果有效，但远期效果有待于大样本的 进一步研究。 （三） 痰菌阳性肺结核 痰菌阳性肺结核因其传染性强、病情发展快成为卫生 15 防疫部门重点监测、强制隔离治疗的对象。将痰菌阳性的 肺结核患者尽快转变为稳定的不排菌状态是临床治疗的目 标之一。肺结核患者在给予常规抗结核药物治疗的同时经 呼吸道雾化吸入结核药物已得到国内外专家的认可。药物 通过雾化器产生已经范围内直径的微粒，这些微粒进入呼 吸道后以重力沉积和布朗运动的方式弥散沉积在支气管和 肺组织内，有利于药物直接作用于结核杆菌且减少全身用 药的副作用。 1、 使用药物：同喉结核，治疗时间 20 天。 2、 疗效判定