神经内科常见急危ppt课件

神经内科常见急危重症的神经内科常见急危重症的 诊断和处理诊断和处理 广西南溪山医院神经内科广西南溪山医院神经内科 主任医师主任医师 王王 军军 1 常见的神经内科急危重症常见的神经内科急危重症 意识障碍意识障碍 脑疝脑疝 癫痫持续状态癫痫持续状态 急性脑血管病急性脑血管病 2 意意 识识 障障 碍碍 3 意识是指大脑的觉醒程度意识是指大脑的觉醒程度 ,是机体对自身是机体对自身 和周围环境的感知和理解的功能和周围环境的感知和理解的功能 ,并通过人们并通过人们 的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被 认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做 出的应答反应的能力。包括定向力、感知力出的应答反应的能力。包括定向力、感知力 、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。 其生理解剖基础是脑干上行性网状激活系统其生理解剖基础是脑干上行性网状激活系统 和中枢整合机构。和中枢整合机构。 4 幕上病变：只有双大脑半球病病变是广泛的幕上病变：只有双大脑半球病病变是广泛的 、两侧的、来势较急的，或半球向下移位、两侧的、来势较急的，或半球向下移位 压迫丘脑或中脑非特异性上行投射系统时压迫丘脑或中脑非特异性上行投射系统时 才能造成昏迷。才能造成昏迷。 幕下病变：压迫或破坏了脑干网状结构引起幕下病变：压迫或破坏了脑干网状结构引起 意识障碍。意识障碍。 脑代谢性病变：影响脑组织的能量供给和抑脑代谢性病变：影响脑组织的能量供给和抑 制脑干网状上行激活系经引起意识障碍。制脑干网状上行激活系经引起意识障碍。 5 n 昏迷的神经系统检查及临床意义昏迷的神经系统检查及临床意义 n 一一 .颅神经检查及其临床意义颅神经检查及其临床意义 n 1.眼部症候眼部症候 睑裂与眼睑睑裂与眼睑 了解眼睑的张力和眼睑再闭了解眼睑的张力和眼睑再闭 合的速度，和昏迷程度有关。如两眼裂不合的速度，和昏迷程度有关。如两眼裂不 等，睑裂较宽的一侧可能有面神经麻痹。等，睑裂较宽的一侧可能有面神经麻痹。 洋娃娃眼洋娃娃眼 中脑病变的特征。中脑病变的特征。 眼球位置及运动眼球位置及运动 眼球浮动眼球浮动 说明脑干功能尚存。随昏迷加说明脑干功能尚存。随昏迷加 深而逐渐消失。深而逐渐消失。 6 n 分离性斜视分离性斜视 ： 说明昏迷较深伴动眼神经说明昏迷较深伴动眼神经 麻痹。垂直分离性斜视麻痹。垂直分离性斜视 提示后颅凹病变。提示后颅凹病变。 n 同向偏视同向偏视 ： 两眼球向一侧同向偏视见于两眼球向一侧同向偏视见于 大脑或脑干病变。双眼向偏瘫的对侧注视大脑或脑干病变。双眼向偏瘫的对侧注视 （注视病灶侧）提示病灶位于大脑半球或（注视病灶侧）提示病灶位于大脑半球或 皮质下病变；双眼注视偏瘫侧提示脑干病皮质下病变；双眼注视偏瘫侧提示脑干病 变。变。 n 双眼向下偏视：见于丘脑或丘脑底部病变双眼向下偏视：见于丘脑或丘脑底部病变 ，或广泛性中脑病变。，或广泛性中脑病变。 n 玩偶眼反射：存在提示脑干功能尚存。玩偶眼反射：存在提示脑干功能尚存。 7 瞳孔瞳孔 ：需观察瞳孔的大小、形状、位置、：需观察瞳孔的大小、形状、位置、 两侧对称性及对光反射。两侧对称性及对光反射。 丘脑下部病变：瞳孔中度缩小，光反射存在丘脑下部病变：瞳孔中度缩小，光反射存在 。 中脑病变：瞳孔散大，光反应消失。中脑病变：瞳孔散大，光反应消失。 脑桥被盖部病变：针尖样瞳孔。脑桥被盖部病变：针尖样瞳孔。 角膜反射：角膜反射： :消失提示昏迷程度深。消失提示昏迷程度深。 2.运动功能检查及临床意义运动功能检查及临床意义 注意观察肢体注意观察肢体 姿势、位置、有无自主运动。姿势、位置、有无自主运动。 3.感觉检查及临床意义感觉检查及临床意义 8 4.反射检查及临床意义反射检查及临床意义 深、浅反射深、浅反射 病理反射病理反射 强直性颈反射：出现提示中脑深部或间脑强直性颈反射：出现提示中脑深部或间脑 病变。病变。 5.脑膜刺激征：出现提示脑膜炎症、出血及脑脑膜刺激征：出现提示脑膜炎症、出血及脑 疝。疝。 9 意识障碍的病因判断意识障碍的病因判断 一一 .偏瘫伴有意识障碍偏瘫伴有意识障碍 1.既往有高血压史，起病急剧很快昏迷伴偏瘫既往有高血压史，起病急剧很快昏迷伴偏瘫 ，需考虑脑出血、大面积脑梗死。，需考虑脑出血、大面积脑梗死。 2.昏迷伴双侧瘫痪，需考虑脑干梗塞，合并去昏迷伴双侧瘫痪，需考虑脑干梗塞，合并去 脑强直或去皮质强直应考虑脑室出血或脑脑强直或去皮质强直应考虑脑室出血或脑 疝。疝。 3.高血压患者剧烈头痛一度缓解，以后嗜睡加高血压患者剧烈头痛一度缓解，以后嗜睡加 重，应考虑脑内血肿、硬膜下血肿。重，应考虑脑内血肿、硬膜下血肿。 10 二二 .抽搐伴意识障碍抽搐伴意识障碍 全身抽搐伴昏迷或反复抽搐伴昏迷考虑癫全身抽搐伴昏迷或反复抽搐伴昏迷考虑癫 痫持续状况，或高血压脑病（伴高血压）痫持续状况，或高血压脑病（伴高血压） 、子痫、尿毒症、脑出血、脑水肿、脑缺、子痫、尿毒症、脑出血、脑水肿、脑缺 氧、脑肿瘤、脑膜炎等。氧、脑肿瘤、脑膜炎等。 三三 .颅内压增高伴昏迷颅内压增高伴昏迷 颅内压增高伴进行性神经系统症状（偏瘫、颅内压增高伴进行性神经系统症状（偏瘫、 失语、颅神经麻痹等）见于脑肿瘤、脑脓失语、颅神经麻痹等）见于脑肿瘤、脑脓 肿、硬膜下血肿或脑水肿。肿、硬膜下血肿或脑水肿。 11 四四 .脑膜刺激征伴意识障碍脑膜刺激征伴意识障碍 多见于脑膜炎、多见于脑膜炎、 脑静脉窦炎、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤脑静脉窦炎、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤 破裂、颅内血肿等。破裂、颅内血肿等。 五五 .外伤伴有意识障碍外伤伴有意识障碍 1.合并耳、鼻、口腔出血合并耳、鼻、口腔出血 -颅底骨折颅底骨折 2.合并脑局灶症状合并脑局灶症状 脑挫伤并出血脑挫伤并出血 3.意识障碍意识障碍 清醒清醒 意识障碍意识障碍 、脑局灶症状、脑局灶症状 见于硬膜下或硬膜外血肿。见于硬膜下或硬膜外血肿。 4.合并骨折、胸痛、肺症状应注意脑栓塞（脂合并骨折、胸痛、肺症状应注意脑栓塞（脂 肪栓塞）。肪栓塞）。 12 六六 .引起意识障碍的其他原因引起意识障碍的其他原因 糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷 、肝昏迷、药物中毒性昏迷、肝昏迷、药物中毒性昏迷、 CO中毒、肺中毒、肺 性脑病等，均有特征性症状体征、病史及性脑病等，均有特征性症状体征、病史及 辅助检查所见。辅助检查所见。 13 急急 性性 脑脑 疝疝 14 解解 剖剖 学学 基基 础础 图图 示示 枕骨大孔 15 解剖学基础解剖学基础 图图 示示 枕骨大孔 大脑镰 小脑幕裂孔 16 病因病因 1. 颅内血肿 2. 颅内肿瘤 3. 脑脓肿 ICP 脑疝 4. 脑积水 5. 各种原因脑水肿 17 类型类型 1. 小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝） 2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 3. 大脑镰下疝（扣带回疝） 4. 小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝） 5. 蝶骨嵴疝 18 不同脑疝不同脑疝 示意示意 图图 (a)大脑镰下疝 （扣带回疝） (b)小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝） (c)枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝） 19 两种脑疝示意图两种脑疝示意图 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 20 小脑幕切迹疝的临床表现小脑幕切迹疝的临床表现 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁 不安； 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷 ； 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失 ； 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫 痪； 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深， 脉搏慢而有力。 21 枕骨大孔疝的临床表现枕骨大孔疝的临床表现 颅内压增高的症状； 颈项强直，强迫头位； 生命体征紊乱较早，意识改变较晚； 早期出现呼吸骤停。 22 脑疝诊断脑疝诊断 头痛、呕吐，视乳头水肿，突然 昏迷。 昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为 小脑幕切迹疝 。 突然呼吸不规则或停止，为 枕 骨大孔疝 。 23 处理处理 脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进 行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。 脑疝急救原则： 1.快速静脉或动脉推注 20%甘露醇和速尿 ； 2.已确定病变和部位，应立即手术； 3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺 引流； 4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积 极抢救。 24 癫癫 痫痫 持持 续续 状状 态态 25 癲痫连续发作之间意识未完全恢复又癲痫连续发作之间意识未完全恢复又 频繁发作，或癲痫发作持续频繁发作，或癲痫发作持续 30分以上不自分以上不自 行停止。任何类型的癫痫都可出现持续状行停止。任何类型的癫痫都可出现持续状 态。常见原因：不适当地停态。常见原因：不适当地停 AEDs、急性、急性 脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物 中毒等。不规范中毒等。不规范 AEDs治疗、感染、精神治疗、感染、精神 因素、过劳、孕产和饮酒可诱发。因素、过劳、孕产和饮酒可诱发。 26 临床表现及分类临床表现及分类 1.全面性发作持续状态全面性发作持续状态 （ 1）大发作持续状态）大发作持续状态 最常见、最危险的持最常见、最危险的持 续状态。续状态。 （ 2）强直性发作持续状态）强直性发作持续状态 （ 3）阵挛性发作持续状态）阵挛性发作持续状态 （ 4）肌阵挛性发作持续状态）肌阵挛性发作持续状态 （ 5）失神发作持续状态）失神发作持续状态 27 2.部分性发作持续状态部分性发作持续状态 （ 1）单纯部分性运动发作持续状态）单纯部分性运动发作持续状态 （ 2）边缘叶性癲痫持续狀态）边缘叶性癲痫持续狀态 （ 3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫 28 治疗原则治疗原则 1.尽快终止发作。尽快终止发作。 2.维持生命功能，保护脑神经元，避免维持生命功能，保护脑神经元，避免 发生缺血缺氧脑损害。发生缺血缺氧脑损害。 3.预防及控制并发症，应特别注意处理预防及控制并发症，应特别注意处理 脑水肿、低血糖、高热及呼吸循环衰脑水肿、低血糖、高热及呼吸循环衰 竭。竭。 4.尽快查明病因，及时进行病因治疗。尽快查明病因，及时进行病因治疗。 29 一一 .一般措施一般措施 1.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。 2.给氧及监测生命征。给氧及监测生命征。 3.对症治疗对症治疗 控制脑水肿、降温、纠正控制脑水肿、降温、纠正 代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙 、高渗状态及酸中毒。营养支持。、高渗状态及酸中毒。营养支持。 30 二二 .控制发作控制发作 （ 1）首选地西泮）首选地西泮 10 20mg静注，每分静注，每分 钟钟 2mg，再予，再予 60 100mg加于加于 5 G.N.S500ml缓滴，缓滴， 12h. 儿童首次儿童首次 0.25 0.5mg,不超过不超过 10mg。 付作用：呼吸抑制。付作用：呼吸抑制。 （ 2）地西泮加苯妥因钠：地西泮）地西泮加苯妥因钠：地西泮 10mg 20mg,iv,苯妥因钠苯妥因钠 0.30.6g+0.9%N.S500ml ， ivdrip， 31 （ 3） 苯妥因钠：同上。血压下降、心律苯妥因钠：同上。血压下降、心律 不齐。不齐。 （ 4） 10% 水合氯醛：成人水合氯醛：成人 2030ml保留保留 灌肠，灌肠， q812h。适用于肝功能不全或。适用于肝功能不全或 不适宜用苯巴比妥者。不适宜用苯巴比妥者。 （ 5） 10% 副醛：副醛： 810ml保留灌肠。付保留灌肠。付 作用：剧咳、呼吸抑制。作用：剧咳、呼吸抑制。 抽搐停止后，予苯巴比妥抽搐停止后，予苯巴比妥 0.10.2肌肌 注，注， 12小时维持用药一次，醒后改口小时维持用药一次，醒后改口 服抗癫痫药。服抗癫痫药。 32 3.难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态 异戊巴比妥钠：是难治性癫痫持续状态的异戊巴比妥钠：是难治性癫痫持续状态的 标准疗法。标准疗法。 0.250.5注射用水注射用水 10ml静注，静注， 每分钟不超过每分钟不超过 0.1。低血压、呼吸抑制。低血压、呼吸抑制。 咪达唑仑：起效快，半衰期短。咪达唑仑：起效快，半衰期短。 0.150.2mg/kg， iv， 维持：维持： 0.060.6mg/kg.h， ivdrip. 丙泊酚：非巴比妥类短效麻醉剂，丙泊酚：非巴比妥类短效麻醉剂， 12mg/kg， iv， 210mg/kg.h静滴维持。不静滴维持。不 能突停药，可诱发癫痫发作。能突停药，可诱发癫痫发作。 33 利多卡因利多卡因 用于苯巴比妥无效者，用于苯巴比妥无效者， 13mg/kg+10%GS,50mg/h,iv drip 。心。心 脏传导阻滞及心动过缓慎用。脏传导阻滞及心动过缓慎用。 其它：氯氨酮、硫喷妥钠等。其它：氯氨酮、硫喷妥钠等。 34 急急 性性 缺缺 血血 性性 脑脑 卒卒 中中 35 .院前处理院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中 患者并尽快送到医院患者并尽快送到医院 （一）院前脑卒中的识别（一）院前脑卒中的识别 （ 1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木； （ 2）一侧面部麻木或口角歪斜；）一侧面部麻木或口角歪斜； （ 3）说话不清或理解语言困难；）说话不清或理解语言困难； （ 4）双眼向一侧凝视；）双眼向一侧凝视； （ 5）一侧或双眼视力丧失或模糊；）一侧或双眼视力丧失或模糊； 36 （ 6）眩晕伴呕吐；）眩晕伴呕吐； （ 7）既往少见的严重头痛、呕吐；）既往少见的严重头痛、呕吐； （ 8）意识障碍或抽搐。）意识障碍或抽搐。 （二）（二） . 现场处理及运送现场处理及运送 尽快进行简要评估和必要的急救处理尽快进行简要评估和必要的急救处理 （ 1）处理气道、呼吸和循环问题；）处理气道、呼吸和循环问题； （ 2）心脏观察；）心脏观察； （ 3）建立静脉通道；）建立静脉通道； （ 4）吸氧；）吸氧； （ 5）评估有无低血糖。）评估有无低血糖。 37 应注意避免应注意避免 （ 1）非低血糖患者输入含糖液体；）非低血糖患者输入含糖液体； （ 2）过度降低血压；）过度降低血压； （ 3）大量静脉补液。）大量静脉补液。 应迅速获取病史应迅速获取病史 a.症状开始时间症状开始时间 b.近期患病史近期患病史 c.既往史既往史 d.近期用药史近期用药史 38 尽快将患者送至附近有条件的医院（能尽快将患者送至附近有条件的医院（能 24h 进行急诊进行急诊 CT）。）。 推荐意见推荐意见 对突发上述症状疑似脑卒中的患对突发上述症状疑似脑卒中的患 者，应进行简要评价和急救处理并尽快送者，应进行简要评价和急救处理并尽快送 往就近有条件医院。往就近有条件医院。 39 .急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 （一）（一） .诊断诊断 1.病史采集和体格检查病史采集和体格检查 2.诊断和评估步骤诊断和评估步骤 （ 1）是否为脑卒中？）是否为脑卒中？ （ 2）是缺血性还是出血性脑卒中？）是缺血性还是出血性脑卒中？ （ 3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在 4.5h或或 6h内？有无溶栓适应证内？有无溶栓适应证 40 推荐意见推荐意见 按上述诊断步骤对疑似脑卒中按上述诊断步骤对疑似脑卒中 患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室 后后 60min内完成头内完成头 CT等评估并做出治疗决等评估并做出治疗决 定（一级推荐）。定（一级推荐）。 41 42 .卒中单元卒中单元 是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式 。 推荐意见推荐意见 收治脑卒中患者的医院尽可能收治脑卒中患者的医院尽可能 建立卒中单元，所有急性脑卒中患者应尽建立卒中单元，所有急性脑卒中患者应尽 早、尽可能收入卒中单元（早、尽可能收入卒中单元（ I级推荐，级推荐， A级级 证据）或神经内科病房（证据）或神经内科病房（ 级推荐）接受级推荐）接受 治疗。治疗。 43 .急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 一一 .评估和诊断评估和诊断 （一）病史和体征（一）病史和体征 1.病史采集病史采集 2.一般体格检查与神经系统检查一般体格检查与神经系统检查 3.用脑卒中量表评估病情严重程度：用脑卒中量表评估病情严重程度： 中国脑卒中患者神经功能缺损程度评分量表中国脑卒中患者神经功能缺损程度评分量表 。 NIHSS。 斯堪地那维亚脑卒中量表。斯堪地那维亚脑卒中量表。 44 1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、肝肾功能等。、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、肝肾功能等。 2、影像学检查、影像学检查 脑的影像学检查可以脑的影像学检查可以 直观地直观地 显示脑梗死的显示脑梗死的 范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等 ，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血 液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险 程度；对临床诊断和治疗至关重要。程度；对临床诊断和治疗至关重要。 (1) CT 头颅头颅 CT平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血 性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝 的脑干和小脑梗死更难检出。的脑干和小脑梗死更难检出。 在超早期阶段在超早期阶段 (发病发病 6小时内小时内 )， CT可以发现一些轻微的改可以发现一些轻微的改 变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘变：大脑中动脉高密度征；皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘 ，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。，以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。 （ 二二 ）辅助检查）辅助检查 45 (2) 磁共振磁共振 (MRI) 标准的标准的 MRI序列序列 (T1、 T2和质子相和质子相 )对发对发 病几个小时内的脑梗死不敏感，只有病几个小时内的脑梗死不敏感，只有 50以下的患者出现以下的患者出现 异常异常 弥散加权成像弥散加权成像 (DWI) 可以早期显示缺血组织的大小、部位可以早期显示缺血组织的大小、部位 ，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到断敏感性达到 88 100，特异性达到，特异性达到 95 100。 灌注加权成像灌注加权成像 (PWI) 是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑 组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较 弥散加权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为弥散加权改变范围大，目前认为弥散灌注不匹配区域为 半暗带。半暗带。 MRI最大缺陷最大缺陷 是诊断急性脑出血不如是诊断急性脑出血不如 CT。最近有。最近有 些报些报 道显示应用梯度回波技术道显示应用梯度回波技术 (GRE)和平面回波敏感加权技术和平面回波敏感加权技术 可以观察到急性脑实质出血。可以观察到急性脑实质出血。 46 使用使用 FMRI识别半暗带识别半暗带 47 (3) TCD 其优点是无创，其优点是无创， 检查费用低，可以到床边检检查费用低，可以到床边检 查，对判断颅内外血管狭窄查，对判断颅内外血管狭窄 或闭塞、血管痉挛、侧支循或闭塞、血管痉挛、侧支循 环建立程度有帮助。最近，环建立程度有帮助。最近， 应用于溶栓治疗监测，对预应用于溶栓治疗监测，对预 后判断有参考意义。后判断有参考意义。 (5) 血管影像血管影像 虽然现代的虽然现代的 血管造影巳经达到了微创、低血管造影巳经达到了微创、低 风险水平，但是对于脑梗死的风险水平，但是对于脑梗死的 诊断诊断 没有必要常规进行血管造没有必要常规进行血管造 影数字减影影数字减影 (DSA)检查检查 。在。在 开展血管内治疗、动脉内溶栓开展血管内治疗、动脉内溶栓 、判断治疗效果等方面、判断治疗效果等方面 DSA 很有帮助，但仍有一定的风险很有帮助，但仍有一定的风险 。 磁共振血管成像磁共振血管成像 (MRA) 、 CT血管成像血管成像 (CTA)等等 是无创的检查，对判断是无创的检查，对判断 受累血管、治疗效果有受累血管、治疗效果有 一定的帮助。一定的帮助。 (4)正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描 (PET) PET最先证实了卒最先证实了卒 中患者的半暗带区域中患者的半暗带区域 。氧。氧 15 PET可以定量检查局部可以定量检查局部 脑灌注和氧消耗，显示局部组脑灌注和氧消耗，显示局部组 织脑血流织脑血流 (rCBF)下降，氧吸下降，氧吸 收分数收分数 (OEF)增加，氧代谢相增加，氧代谢相 对保留。对保留。 PET显示的半暗带改显示的半暗带改 变有临床应用价值，但变有临床应用价值，但 PET的的 费用和操作问题限制了其临床费用和操作问题限制了其临床 的应用。的应用。 48 (6)氙加强氙加强 CT 通过吸入氙气可定量检测脑通过吸入氙气可定量检测脑 血流量。灌注血流量。灌注 CT通过图形显示注入离子造通过图形显示注入离子造 影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分影剂在脑组织的分布，显示脑血流量的分 布。两种技术在临床上都可以用于帮助区布。两种技术在临床上都可以用于帮助区 分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这分脑缺血后组织的可逆性或不可逆性。这 两种技术优点是检查比较快，用普通两种技术优点是检查比较快，用普通 CT就就 可以完成，患者不需要再次搬动。但是还可以完成，患者不需要再次搬动。但是还 需要更多的研究以确定这些方法的临床价需要更多的研究以确定这些方法的临床价 值。值。 (7)单光子发射计算机断层扫描单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 是是 一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区一种微创检测相对脑血流量的方法。有助于区 分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应分可逆缺血的组织，预测预后和监测治疗反应 ， 但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定但影响因素较多、有时同位素稀疏区不一定 是责任病灶是责任病灶 。 49 （三）（三） 诊断诊断 1、多数在静态下急性起病，动态起病者以、多数在静态下急性起病，动态起病者以 心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有 TIA的表现。的表现。 2、病情多在几小时或几天内达到高峰，部、病情多在几小时或几天内达到高峰，部 分患者症状可进行性加重或波动。分患者症状可进行性加重或波动。 3、临床表现决定于梗死灶的大小和部位，、临床表现决定于梗死灶的大小和部位， 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 ，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失 调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑 症状。症状。 50 4.脑脑 CT或或 MRI排除脑出血和其他病变？排除脑出血和其他病变？ 5.脑脑 CT或或 MRI有责任梗死灶。有责任梗死灶。 （四）病因分型（四）病因分型 （ 1）大动脉粥样硬化型）大动脉粥样硬化型 （ 2）心源性栓塞型）心源性栓塞型 （ 3）小动脉闭塞型）小动脉闭塞型 （ 4）其他明确病因型和不明原因型。）其他明确病因型和不明原因型。 51 （五）诊断流程（五）诊断流程 1.是否为脑卒中？排除非血管性疾病。是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 2.是否为缺血性脑卒中。是否为缺血性脑卒中。 3.脑卒中严重程度。脑卒中严重程度。 4.能否进行溶栓治疗？适应证！禁忌证！能否进行溶栓治疗？适应证！禁忌证！ 5.病因分型病因分型 52 推荐意见推荐意见 （ 1）对所有疑似脑卒中患者应进行头）对所有疑似脑卒中患者应进行头 CT扫扫 描或描或 MRI检查（检查（ I级推荐）。级推荐）。 （ 2）在溶栓治疗前应进行头）在溶栓治疗前应进行头 CT检查（检查（ I级推级推 荐）。荐）。 （ 3）应进行血液生化检查、凝血功能、血液）应进行血液生化检查、凝血功能、血液 学及心电图检查、血管病变评估（学及心电图检查、血管病变评估（ I级推荐级推荐 ） （ 4）用神经功能缺损量表评估病情程度（）用神经功能缺损量表评估病情程度（ I 级推荐）。级推荐）。 （ 5）根据上述规范的诊断流程进行诊断（）根据上述规范的诊断流程进行诊断（ I 级推荐）。级推荐）。 53 Time is Brain Lost time, lost brain 二二 .治治 疗疗 54 治治 疗疗 原原 则则 改善脑循环，改善脑循环， 防治脑水肿，防治脑水肿， 治疗合并症。治疗合并症。 55 脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的 病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针 对性强的治疗方案，实施以对性强的治疗方案，实施以 分型、分期分型、分期 为核心的为核心的 个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可 酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压 等措施。等措施。 重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜 脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗 脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在 3 6小时的时小时的时 间窗内有适应症者可溶栓治疗。间窗内有适应症者可溶栓治疗。 56 (一一 ) 内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控 (二二 ) 抗脑水肿、降颅高压抗脑水肿、降颅高压 (三三 ) 改善脑血循环改善脑血循环 脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌 注成为治疗的重心，注成为治疗的重心， 应贯彻于全过程，应贯彻于全过程， 以保持良好以保持良好 的脑灌注压。的脑灌注压。 1、溶栓治疗、溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是现代梗死组织周边存在半暗带是现代 治疗缺血性卒中的基础。治疗缺血性卒中的基础。 即使是脑梗死早期，病即使是脑梗死早期，病 变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢 复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有 功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑 梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，梗死是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此， 血管血管 再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效 治疗。治疗。 常用溶栓药物及方案如下。常用溶栓药物及方案如下。 57 (1) 对经过严格选择的发对经过严格选择的发 病病 4.5小时内的急性缺小时内的急性缺 血性脑卒中患者应积极血性脑卒中患者应积极 采用静脉溶栓治疗。首采用静脉溶栓治疗。首 选选 rt-PA，无条件选择，无条件选择 rt-PA时，可用尿激酶时，可用尿激酶 代替。代替。 (2) 发病发病 36 小时内的急小时内的急 性缺血性脑卒中患者可性缺血性脑卒中患者可 应用静脉尿激酶溶栓治应用静脉尿激酶溶栓治 疗，但选择患者应该更疗，但选择患者应该更 严格。严格。 （ 3）对发病）对发病 36 小时内小时内 的的 急性缺血性脑卒中患者急性缺血性脑卒中患者 ，在有经验和有条件的单，在有经验和有条件的单 位，可考虑进行动脉内溶位，可考虑进行动脉内溶 栓治疗研究。栓治疗研究。 （ 4）基底动脉血栓形成 的溶栓治疗时间窗和适应 症可适当放宽。 （ 5）超过时间窗溶栓多 不会增加治疗效果，且会 增加再灌注损伤和出血并 发症，不宜溶栓，恢复期 患者应禁忌溶栓治疗。 1) 溶栓治疗的指征溶栓治疗的指征 58 2) 静脉溶栓静脉溶栓 (1) 尿激酶尿激酶 我国有一个随机双盲研究显示使用尿我国有一个随机双盲研究显示使用尿 激酶对发病激酶对发病 6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯小时以内的急性缺血性脑血管病有肯 定的效果。使用方法为：发病定的效果。使用方法为：发病 6小时内，小时内， 100万万 150万单位，溶入万单位，溶入 N.S100 200ml,30分钟内静脉点分钟内静脉点 滴。滴。 适应证：适应证： a.18 80岁；岁； b.发病发病 6小时内；小时内； c.脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过 1h，且较严，且较严 重；重； d.CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改 变；变； e.患者或家属同意。 59 禁忌证：禁忌证： a.既往有颅内出血、蛛网膜下腔出血；近既往有颅内出血、蛛网膜下腔出血；近 3个月有个月有 头外伤史；近头外伤史；近 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近 1周内有在不易压迫周内有在不易压迫 止血部位的动脉穿刺。止血部位的动脉穿刺。 b.近近 3个月内有脑梗、心梗史，但不包括陈旧小腔个月内有脑梗、心梗史，但不包括陈旧小腔 隙梗死而未遗留神经功能体征。隙梗死而未遗留神经功能体征。 c.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病。 d.体检发现有活动性出血或外伤的证据。体检发现有活动性出血或外伤的证据。 e.已口服抗凝剂，且已口服抗凝剂，且 INR1.5； 48h内接受过肝素内接受过肝素 治疗（治疗（ APTT超过正常范围）。超过正常范围）。 60 f.血小板血小板 180/100mmHg。 h.妊娠。妊娠。 l.不合作。不合作。 61 (2) 重组组织型纤溶酶元激活物重组组织型纤溶酶元激活物 (rtPA)溶栓治疗方溶栓治疗方 案：案： 静脉点滴剂量为静脉点滴剂量为 0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为 90mg)， 总量总量 10推注，推注， 1分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量 60分钟点分钟点 滴完。滴完。 患者收到重症监护病房或者卒中单元监测。患者收到重症监护病房或者卒中单元监测。 静脉点滴静脉点滴 rtPA过程中每过程中每 15分钟进行一次神经功分钟进行一次神经功 能评分，能评分， 6小时内每小时内每 30分钟检查一次，此后每小分钟检查一次，此后每小 时检查一次，直至时检查一次，直至 24小时。小时。 。 62 要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心 呕吐，应该立即停止输入呕吐，应该立即停止输入 rtPA，急诊复查头颅，急诊复查头颅 CT 前前 2个小时内应该每个小时内应该每 15分钟测血压，分钟测血压， 6小时内每小时内每 30 分钟测血压，此后每小时测血压，直至分钟测血压，此后每小时测血压，直至 24小时。小时。 要是曾经有收缩压要是曾经有收缩压 180mmHg或者舒张压或者舒张压 100mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物，检查血压应该更密切。使用降压药物 以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。 63 如收缩压在如收缩压在 180 230mmHg， 1 2分钟内分钟内 静脉静脉 推注推注 10mg labetalol（拉贝洛尔，柳氨苄心定），（拉贝洛尔，柳氨苄心定）， 必要时，每必要时，每 10一一 20分钟可以重复使用一次，最大分钟可以重复使用一次，最大 总剂量为总剂量为 300mg。另一种方法为开始剂量推注，。另一种方法为开始剂量推注， 此后连续点滴或泵入，剂量为此后连续点滴或泵入，剂量为 2 8mg/min。如果。如果 血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。 舒张压大于舒张压大于 140mmHg，开始使用硝普钠，开始使用硝普钠， 0.5mg/kg/min。 64 溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。 导致出血危险性增高的因素主要有：导致出血危险性增高的因素主要有： 第一次头颅第一次头颅 CT已经显示有水肿或占位效应（责已经显示有水肿或占位效应（责 任病灶）。任病灶）。 就诊时卒中症状严重，就诊时卒中症状严重， NIHSS 22分。分。 年龄大于年龄大于 75岁。岁。 治疗时血压大于治疗时血压大于 185 110mmHg。 早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药 其它并发症：再灌注损伤、再闭塞。其它并发症：再灌注损伤、再闭塞。 65 3) 动脉溶栓动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径，动脉溶栓是治疗急性脑梗死的另一条途径， 已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全 性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的 结论。结论。 动脉内溶栓使用的药物有动脉内溶栓使用的药物有 rtPA、尿激酶、尿激酶、 r proUK（重组尿激酶原）。国外使用较多的是（重组尿激酶原）。国外使用较多的是 rtPA，在我国使用最多的是尿激酶。，在我国使用最多的是尿激酶。 66 建建 议议 （ 1）在急性脑梗死发病）在急性脑梗死发病 3小时内和小时内和 3 4.5h ，可以静，可以静 脉使用尿激酶或脉使用尿激酶或 rtPA进行溶栓治疗，但应该注意进行溶栓治疗，但应该注意 脑出血的并发症，脑出血的并发症， 3 6小时内可使用尿激酶静脉小时内可使用尿激酶静脉 溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更 严格。严格。 (2) 发病发病 6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗， 局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血 栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽（栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽（ 24h内）。内）。 67 (3) 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出 血并发症，建议不要使用。血并发症，建议不要使用。 （ 4）溶栓后的抗血小板或特殊情况下还需抗凝治疗）溶栓后的抗血小板或特殊情况下还需抗凝治疗 ，应推迟到溶栓，应推迟到溶栓 24h后开始。后开始。 68 脑脑 出出 血血 69 一、诊断一、诊断 (一一 )一般性诊断一般性诊断 1. 临床特点临床特点 2. 辅助检查辅助检查 (1)