神经科急性缺血性卒中抗栓治疗ppt课件

急性缺血性卒中抗栓治疗 老话题 新探索 1 纵观全球， 卒中 阴霾持续 卒中是全球 第二位 的死亡原因 Lancet 杂志最新公布： 2010年 全球 疾病负担研究（ GBD）评估 1990-2010年全球 和不同地区 卒中 的负担，与 1990年相比， 2010年卒中疾病负担变化： 发病人数 68% 1007万 vs.1690万 死亡人数 26% 466万 vs.590万 伤残负担（ DALY） 19% 8601万 vs.1.02亿 患病人数 84% 1791万 vs.3300万 DALY：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，是一项反映伤残负担的指标 VL Feigin, et al . The Lancet.Early Online Publication, 24 October 2013. 2 纵观全球， 中国卒中发病率居高 2010年每 100000人中年龄标准化卒中发病率情况 VL Feigin, et al . The Lancet.Early Online Publication, 24 October 2013. 3 回顾 1990-2010二十年间中国总体疾病 负担变化 卒中 成为 首位致死原因 一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国 的 疾病负担 进行了全面 评估； 研究表明，与全球 235种死因中缺血性心脏病居首位不同， 卒中 成为导致中国人死亡的 首位 原因 ; 1 23 冠心病 （ 94.87万人） 卒中 （ 170万人）COPD （ 93.4万人） Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 19872015. 4 我国卒中死亡率逐年 上升 每年有 250万 中国人新发卒中 每年有 160万 中国人死于卒中 现存脑卒中患者近 700万 卒中致残率高达 75% 卒中复发率超过 30% 每年脑卒中治疗费用约 400亿 元人 民币 2009年卒中死亡粗率，相比 2006年： 城市地区 上升 1.41倍 农村地区 上升 1.44倍 城乡地区脑血管病粗死亡率变化趋势 Liu L, et al. Stroke.2011;42(12):3651-4. 王陇德 .中国医学前沿杂志（电子版） .2011;3(3):1-3. 中国心脑血管病报告 2011 5 那么，如何降低卒中死亡率？ 美国百万患者的数据表明： 改善急性期治疗，可降低死亡率 关键绩效指标（ %） 所有 P 0.0001 Get With The Guideline（ GWTG，跟着指南走） -Stroke项目被评为全球最成功的卒中医疗质量改进项目， 旨在缩短临床实践与指南间的差距。目前已有超过 1400家医院参与，收集超过百万的卒中和 TIA患者的数据。 患者预后 急性期指南依从性 显著提高 患者预后的显著改善 Fonarow GC, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010;3(3):291-302. Fonarow GC, et al. Circulation.2010;121(7):879-91. 6 抗栓治疗 是急性缺血性卒中的 关键 措施之一 溶栓、抗栓 l 早期血管再通恢复 缺血脑组织的灌注 l 改善脑循环 Adams HP Jr, et al. Stroke.2007;38(5):1655-711. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 .中华神经科杂志 .2010;43(2):146-53. 7 2013年 AHA/ASA指南 推荐 用于急性缺血性卒中的抗血小板药物 Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947. I,A级 推荐 阿司匹林 治疗 急性缺血性 卒中 氯 吡格 雷用于缺血性卒中急性期的疗效未被证实 8 2012年 美国胸科医师学会第 9版抗栓治疗和血栓形成预防 临床实践指南（ ACCP9） 2010年中国急性缺血性脑卒 中诊治指南 2008年 ESO缺血性 脑血管病指南 对于急性缺血性卒中或 TIA患者， 推荐 早期（ 48小时内）服用阿司 匹林 160-325mg优于不用阿司匹 林 （证据级别 1A） 对于不符合溶栓适应证且无禁忌 证的缺血性脑卒中患者应在发病 后 尽早给予口服阿司匹林 150- 300mg/天 （ 级推荐， A级证据 ） 。急性期后可改为预防剂量（ 50-150mg/天） 建议缺血性卒中发病后 48小时内 给予阿司匹林 （ 160-325mg 负荷剂量）治疗 （ I类证据， A级 建议） 其他指南同样 I,A级 推荐 阿司匹林 治疗急性缺血性卒中 1. Lansberg MG, et al. Chest.2012 ;141(2 Suppl):e601S-36S. 2. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组 .中华神经科杂志 .2010;43(2):146-53. 3. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee. Cerebrovasc Dis.2008;25(5):457-507. 9 阿司匹林被推荐的 证据来源 ： 国际卒中试验（ IST试验）和中国急性卒中试验（ CAST试验） 这两项研究奠定了阿司匹林在缺血性 卒中 急性 期治疗中的循证医学地位 International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet.1997;349(9065):1569-81. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet.1997;349(9066):1641-9. 1997年 Lancet杂志上发表了 两项大型随机临床对照研究 10 CAST： 21106例起病 48小时内 脑梗死患者， ASA160mg/d vs Plac. 4周 IST： 19435例起 病 48小时内 脑梗死患者， ASA300mg/d vs Plac. 14天 缺血性卒中复发 非症状性卒中导致的死亡 全因死亡 症状性卒中或 死亡 获益 /1000 7 SD 1 4 SD 2 5 SD 2 9 SD 3 2P 1次，有残余体征 仅一过性黑朦持 续发作 1次； 6 周构音障碍眩晕 症状持续 时间， TIA 临床症状 危险因素 卒中史 严重高血压 心力衰竭 糖尿病 外周动脉疾病 缺血性心脏病 糖尿病 心绞痛 外周动脉疾病 收缩压 糖尿病 总胆固醇 /高密度脂蛋 白胆固醇 高血压 /收缩压 糖尿病 吸烟 房颤 脑血管病 总胆固醇 收缩压 吸烟 总胆固醇 收缩压 吸烟 心梗史 卒中史 糖尿病 影像学 边缘带梗塞 任何其他梗塞 脑白质病变 其他 左心室肥厚 左心室肥厚 P波增加 前间壁感染 ST段压低 左心室肥厚 左心室肥厚 降压治疗 血清肌酐 7种卒中预测模型总体概述 24 研究证实：对于 TIA或轻型卒中患者， ABCD2评分的临床实用性最好 Clinical usefulness may be best for the ABCD2 model, which had a limited number of easily obtainable variables, a reasonable c-statistic (0.64), and good calibration. Wijnhoud AD, et al. Stroke.2010;41(10):2178-85. 25 ABCD2评分是目前使用比较广泛的 早期卒中复发风险的预测模型 低危组 (0-3分 ) 中危组 (4-5分 ) 高危组 (6-7分 ) 鞠奕等 .中华内科杂志 .2012;51(2):165-7. ABCD2 包括 5个临床因素 总分 0-7分 糖尿病 (1分 ) 年龄 60岁 (1分 ) 血压 140/90mmHg (1分 ) 单侧力弱 (2分 ) 或言语障碍不伴 力弱 (1分 ) 症状持续时间 60 min(2分 )或 10-59min(1分 ) 26 2014年新研究引发思考： 预测 TIA后短期和长期卒中风险： ABCD3和 ABCD3-I评分优于 ABCD2评分？ Kiyohara T, et al. Stroke.2014;45(2):418-25. 27 ABCD3和 ABCD3-I 在 ABCD2评分基础上增加 TIA发作频率与影像学检查 ABCD2得分 ABCD3得分 ABCD3-I得分 年龄 60 岁 1 1 1 血压 SBP 140 或 DBP90mmHg 1 1 1 临床症状 不伴无力的言语障碍 1 1 1 单侧无力 2 2 2 症状持续时间 10-59 分钟 1 1 1 60 分钟 2 2 2 糖尿病 有 1 1 1 双重 TIA 有 - 2 2 影像检查 同侧颈动脉狭窄 50% - - 2 同侧颈动脉狭窄 50%和 / 或大脑主要动脉 - - - DWI检查出现高信号 - - 2 总分 0-7 0-9 0-13 Kiyohara T, et al. Stroke.2014;45(2):418-25. 28 研究证实：与 ABCD2评分相比， ABCD3和 ABCD3-I 更有效的评估 TIA患者的早期卒中风险 Kiyohara T, et al. Stroke.2014;45(2):418-25. 29 2013年全球瞩目的 CHANCE研究 纳入 ABCD2 4中高危 TIA和轻型卒中患者 关键纳入标准： 年龄 40 岁 ; 以下两类患者 : 轻型卒中 (NIHSS3) 中高危 TIA(ABCD2评分 4) 能在发病 24小时内给药 签署知情同意 Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19. 30 排除标准 根据基线头 CT或 MRI诊断为出血或其他病理性脑疾患，例如血管畸形、肿瘤、脓肿或其他常 见的非缺血性脑疾病（例如多发性硬化）； 仅存在单独的感觉症状（如麻木感），单独的视力改变，单独的头晕或眩晕，但基线头 CT或 MRI没有急性梗死证据； 随机化时 mRS2分（发病前的病史评估）； 随机化时 NIHSS4分； 具有明确的抗凝治疗指征（怀疑存在心源性栓塞，如房颤、已知的人工心脏瓣膜、可疑的心 内膜炎等）； 存在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌症； 颅内出血病史； 预计需要长期服用非研究性抗血小板聚集药物，或影响血小板功能的非甾体类抗炎药物； 随机化前十天内使用过肝素或口服抗凝药物； 随机化前三个月内有胃肠道出血或大手术； 血管成形术或血管外科手术导致的 TIA或小卒中； 计划中的其他外科手术或介入性治疗可能需要终止服用试验药物； 血管成形术或血管外科手术导致的 TIA或小卒中； 患有严重非心血管疾病，预期生存时间小于 3个月的患者； 没有采取有效的避孕措施且妊娠试验阳性记录的育龄期女性； 正在接受试验性药物或仪器试验的患者； Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19. 31 研究设计 阿司匹林 75mg/d 氯吡格雷单药治疗期 首剂：氯吡格雷 300mg 轻型 卒中 /TIA R 氯吡格雷 + 阿司匹林 第 1天 第 21天 3个月 氯吡格雷 75mg/d 首剂：阿司匹林 75-300 mg 实际双抗 治疗期 n=5170 多中心（中国 114个医疗中心）双盲、随机安慰剂对照研究 *根据 GUSTO出血标准分类 主要疗效终点 ： 缺血或出血性卒中 次要疗效终点 ： 卒中、心肌梗死、血 管性死亡复合 终点 主要安全性终点： 中重度出血事件 * Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19. 32 风险比 , 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001 从随机分组后天数 无卒中生存率（ %） 32% 阿司匹林 氯吡格雷 + 阿司匹林 以阿司匹林为基础的双抗治疗，卒中 复发降低 32% Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19. 33 以阿司匹林为基础的双抗治疗安全 ，不增加出血 Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19. 34 CHANCE研究模式是否适用于 所有急性缺血性卒中患者？ 35 低危 TIA（ ABCD2 3）不适用 出血风险高的患者不适用 Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19. Our findings may not apply to other populations of patients with ischemic events. CHANCE研究纳入目标人群是具有缺血事件复发的高风险且出血风险相对降低的人群 36 总 结 抗栓治疗作为急性缺血性卒中的关键措施之一，中外指南均 I,A级推荐阿司匹林 治疗急性缺血性卒中； 轻型卒中和 TIA是 急性缺血性卒中防治中不能忽视的重点防治对象， 临床十分常 见，早期复发风险高； 对于 TIA或轻型卒中患者风险评估，研究证实 ABCD2评分的临床实用性最好， 而 2014年新研究引发的有关预测 TIA后短期和长期卒中风险： ABCD3和 ABCD3- I评分优于 ABCD2评分的思考？ 未来还需相关研究进一步证实。 CHANCE研究证实中高危 TIA（ ABCD24）和轻型卒中患者，以阿司匹林为基 础的双抗治疗，卒中复发降低 32%，安全且不增加出血； 对于低危 TIA（ ABCD2 3）和出血风险高的患者不适用 CHANCE治疗模式； 37 阿司匹林肠溶片简要处方 详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读。 【 药品名称 】 通用名：阿司匹林肠溶片 【 成份 】 主要成分：阿司匹林 【 性状 】 本品为白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。 【 规格 】 100mg 【 适应症 】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（ TIA）及其继发脑卒中的风 险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心 病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于 50岁者）心肌梗死发作的风险。 【 用法用量 】 预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低 TIA及其继发脑卒中的