剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症10例报告

剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症 10 例报告 侯玉兰 李玉芳（广东省深圳市龙岗中心医院 广东深圳 【摘要】 目的 探讨腹壁切口子宫内膜异位症(Abdominal incision endometriosis，AIEM) 的临床诊断以及治疗。方法 对从 1998 年 1 月至 2007 年 12 月在我院就诊的经手术病理确诊为 AIEM 的 10 例患者的临床资料进行回顾性分 析。 结果 所有患者均行局部病灶切除。术后随访 1 年均无复发。结论 通过典型的 临床表现及病史可以诊断剖宫产腹壁切口子宫内膜异位症。一旦明确诊断，应尽早 手术治疗。建议严格掌握剖宫产指征；剖宫产时注意腹部伤口的保护，术毕彻底冲 洗腹壁切口。 【关键词】 剖宫产 腹壁切口 子宫内膜异位症 Report of ten cases with abdominal incison endometriosis Guo Duan-Ying Hou Yu-Lan Li Yu-Fang (Longgang central hospital Shenzhen in Guangdong 518116) 【Abstract】 Objective: To discuss the diagnosis and treatment of 10 cases with abdominal incision endometriosis. Methods: Ten patients with abdominal incision endometriosis treated in our hospital from Junuary 1998December 2007years were analyzed retrospectively, whose diagnosis were confirmed by their typical clinical manifestations and pathological evidence. Results: Ten cases all recieved complete surgical excision. No one relapsed one year after surgery.Conclusion: Abdominal incision endometriosis can be diagnosed by typical clinical manifestations. Its main treatment is surgical excision. It is strongly recommended to master strict indications for cesarean section and protect the abdominal incision carefully and clean the abdominal wound thoroughly at the conclusion of the surgical procedure. 【Key words】 Cesarean section Abdominal wound Abdominal incision Endometriosis 近年来，随着围产医学的发展及社会等诸多因素的影响, 剖宫产率呈逐年上升趋势, 国 内剖宫产率高达 4060% 2，其中社会性因素已成为剖宫产率上升的主要原因之 一，随之而来的并发症亦逐渐增多，如：剖宫产切口子宫内膜异位症。腹壁切口的 子宫内膜异位症多是剖宫产术切口的子宫内膜异位症（abdominal incision endometriosis，AIEM ），也是剖宫产术后远期并发症之一，这是由于妊娠各期的 蜕膜均有种植能力。大多数发生于术后数月至 17.5 年，平均约 30 个月 7，周期 性的切口肿块增大和经期疼痛常给患者带来一定的痛苦，影响了患者的生活质量。 现将我院诊治的 10 例腹壁切口子宫内膜异位症诊治情况总结如下: 1 临床资料 1.1 一般资料 从 1998 年 1 月至 2007 年 12 月我院经手术病理确诊的腹壁切口子 宫内膜异位症患者 10 例,年龄 24 岁39 岁，平均年龄 32 岁。产次 12 次。10 例患者均有剖宫产病史，前置胎盘大出血剖宫产 1 例，“羊水度” 剖宫产 2 例，其 余均为社会因素剖宫产。发病时间为术后 5 个月4 年，但大多数在术后 6 个 月2 年。 1.2 临床表现 大部分患者腹壁切口处出现周期性疼痛的肿块，经前或/ 及经期肿块 增大，胀痛明显，可呈渐进性加重。经后肿块缩小，疼痛可逐渐减轻缓解，经后 3 d7 d 局部疼痛消失，有典型的周期性。仅有 1 例患者，腹壁切口处疼痛进行性 加重，逐渐失去周期性，持续时间逐渐延长，不能触碰，影响日常生活。切口包块 多位于皮下，固定，呈圆形或椭圆形，周边可不规则，边界欠清，质地韧或呈实性， 活动差，术前彩超检查测量病灶最大经线 1 cm4cm，有不同程度的触痛，尤以 经期明显，病灶表浅者，经期局部病灶皮肤呈紫蓝色。本组 10 例均行彩色 B 超检 查，提示腹壁内低回声肿块，边缘不规则，无完整包膜，查血清 CA-125 不同程度 的升高。 1.3 治疗方法 均采用手术切除彻底治愈。手术时间均选择在月经干净后 37 天， 采用持续硬膜外麻醉。术中见病灶累及脂肪层者 2 例，累及筋膜层者 5 例，累及 肌层者 3 例，切缘距肿块 2cm3cm 处。术后患者切口均为期愈合。 2 结果 术后病理均提示:见子宫内膜腺体和间质。所有患者术后随访 1 年均无复发。 3 讨论 3.1 发病机理及诊断 子宫内膜异位症(EM) 是妇科常见疾病，是指子宫内膜组织 （腺体和间质）出现在子宫体以外的部位。虽然为良性病变，但具有类似恶性肿瘤 远处转移和种植生长能力。按发生部位不同分 3 种：腹膜型、卵巢型、深部结节 型；除了以上 3 种之外的其他类型统称为第 4 种类型 (特殊部位)，病灶可出现在身 体其他各部位，如剖宫产、会阴侧切口部位，膀胱、肾脏、输尿管、输卵管、鼻黏 膜、乳房、脐、阑尾、肺等，往往由于症状隐匿，体征不典型，易发生误诊。剖宫 产术后腹壁切口 AIEM 的发生率为 0.03%0.47%4 ，近年来发病率升高。剖宫 产术后继发腹壁切口 AIEM 无疑是术中子宫内膜被带到切口直接种植所致，属于医 源性种植。不同时 期的子宫内膜的种植能力不同，其次序为月经前期间歇期分泌期经后期 早期妊娠晚期妊娠4。但是文献报道的妇产科手术后腹壁切口子宫内膜异位症 并不常见，可能在一些生存素基因的抗凋亡作用在异位的子宫内膜种植存活和入侵 方面起着重要作用8。 有学者提出“三联征” 诊断腹壁切口子宫内膜异位症：伴随月经周期消退的疼痛、剖 宫产或妇科手术病史及病灶位于或在手术切口附近9。但是有些症状不典型，仅 在再次手术时发现10。由于异位的子宫内膜有周期性出血及其周围组织纤维化、 反复多次出血和致密粘连，形成瘢痕，集聚成大小不等的结节和包块。患者于数月 或数年后在腹壁切口疤痕处出现典型的子宫内膜异位病灶，表现为瘢疤深部有硬结， 每于经期时即有痛感。腹腔镜是目前诊断盆腔和腹膜内异症的金标准，超声、 CT、MRI、细针穿刺这些无创性技术可用于切口疝、切口肉芽肿和腹壁肿瘤的鉴 别诊断。 3.2 治疗 异位内膜在雌激素的作用下反复出血、机化、增生，产生大量结缔组织致 瘢痕增生，尤其是病程长者病灶范围广，与正常组织界限不清，药物治疗切口瘢痕 子宫内膜异位症，效果差3。对于切口部位 AIEM 的治疗，一旦确诊，应及早行 局部病灶切除1，这是由于 AIEM 具有类似恶性肿瘤的种植能力，加之反复的周 期性出血致局部纤维组织增生，因此病程越长，病变侵及范围越广、越深，甚至侵 及腹膜，故应及早诊断，及时手术，手术切除范围应该至少在肿块边缘外 1cm。 因病变常与腹直肌筋膜、肌层甚至腹膜有紧密和广泛粘连，子宫内膜异位症病灶切 除范围应包括病灶周围的部分正常组织，保证完全切除病灶，如果病灶范围大、切 除组织多时可考虑加用网片加强腹壁张力。 3.3 预防 正确认识腹壁切口子宫内膜异位症的发生是预防此病的基础。(1)首先严 格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率。剖宫产是解决难产的重要手段 ,若产道或胎儿有 不能纠正的异常情况而不适宜经阴道分娩,则应行剖宫产；同时 ,剖宫产目前也是处 理高危妊娠的一种重要手段,孕产妇对继续妊娠或分娩不能耐受时 ,积极终止妊娠或 结束分娩成为唯一可选择的方法,如无安全、恰当、快捷、有效的引产、催产或阴 道助产等办法,或因高危孕产妇不能耐受产程负荷,目前剖宫产常是最好的可供选择 的解决办法6，减少不必要的剖宫产是减少术后腹壁切口内异症的基本条件。(2) 术中严格操作：切开子宫前用纱布保护腹壁切口，防止子宫内膜碎片植入腹壁组 织。 切开子宫下段时,破膜先破一小口,尽可能吸尽羊水后再娩出胎儿。擦拭宫腔 的纱布应立即丢弃。缝合子宫切口时,缝合子宫的针线不能用于缝合腹壁切口。 注意不要将子宫内膜卷入肌层切口内,在缝合前认真清理宫腔防止蜕膜残留 5 。 缝合腹膜后,生理盐水彻底冲洗腹壁切口后缝合。有学者报道切口子宫内膜异位症 多数发生在切口的两个角部,这种现象可能是由于多数术者喜欢站在患者右侧 ,而且 切口角部的内膜散落和遗留不容易被发现和清除。所以应仔细冲洗切口角部。 总的来说，腹壁子宫内膜异位症是子宫内膜的医源性种植到手术切口引起的，虽然 现在比较少见，但是随着剖宫产率的增加，可能会逐渐增多。因此要求术者严格掌 握手术指 征，操作规范，术中彻底冲洗切口，特别是切口的两个角部，可更好地预防腹壁切 口子宫内膜异位症的发生。腹壁切口子宫内膜异位症一旦诊断,应尽早手术治疗, 以 预防其发生恶病。但是如果是剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症的患者计划再次妊 娠,并且症状轻微,可以延缓到下次剖宫产时手术治疗。 参 考 文 献 1 张素英，金杭美.特殊部位子宫内膜异位症 71 例临床分析. 浙江医学， 2008，30（8 ）：877-879. 2 黄醒华对剖宫产术的思考中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7)：385- 388. 3 李亚里 .特殊部位子宫内膜异位症的发生及处理. 中国实用妇科和产科杂志, 2002,18:145. 4 陈韵仙 .剖宫产疤痕子宫内膜异位症.国外医学.妇产科分册 ,1990,17:97，98. 5 苏应宽 ,刘新民 .妇产科手术学M.第 2 版.北京:人民 卫生出版社,1998：51. 6 王小东，王世阆.关于剖宫产的分析与思考 .实用妇产科杂志，2005,21（10）： 633-635. 7 Chen-Chih Teng, Han-Ming Yang ,Kuang-Fa Chen， et al. Abdominal wall endometriosis:an overlooked but possibly preventable complication. Taiwan J Obstet Gynecol,2008,47(1). 8 Fujino K, Ueda M, Takehara M, et al. Transcriptionalexpression of survivin and its splice variants in endometriosis. Mol Hum Reprod, 2006, 12:383-8. 9 Esquivel-Estrada V, Briones-Garduno JC, Mondragon-Ballesteros R. Endometriosis implant in cesarean section surgical scar. Cir Cir, 2004,72:113-5. 10 Tica VI, Tomescu CL, Tomescu A, et al. Asymptomatic abdominal wall endometriosis 15 years after cesarean section. Rom J Morphol Embryol,2006,47(3):301-4. 腹壁切口子宫内膜异位症 25 例临床分析 关键词】 腹壁切口 子宫内膜 异位症 近年来随着剖宫产率的上升，腹壁切口子宫内膜异位症有增加趋势。作者自 1993 年 1 月 至 2007 年 8 月对本院收治的子宫内膜异位症患者 440 例，其中 25 例系腹壁切口子宫内膜异位 症，现将临床资料进行回顾性分析。报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 440 例子宫内膜异位症患者中腹壁切口子宫内膜异位症 25 例，占 5.68%。年龄 2639 岁 。均有 1 次剖宫产史，其中 3 例有 2 次剖宫产史，平均妊娠次数 3 次。所有病例均经病理学检 查确诊。 1.2 临床特点 25 例均系生育期年龄妇女，有剖宫产史。均有腹壁切口出现疼痛性肿块，月经前及月经 期肿块增大，可呈渐进性加重，月经后肿块缩小，疼痛逐渐减轻，经 37d 后局部疼痛消失， 具有典型周期性变化。首发症状距剖宫产 6 个月6 年。检查发现切口包块多位于皮下，固定 ，呈圆形或椭圆形，浅蓝色，边界欠清，病灶最大经线 15.0cm，增大时可有暗红色血流出 ，妇科检查均无异常。 1.3 辅助检查 25 例均行腹部彩色 B 超检查，原剖宫产瘢痕下方提示腹壁内低回声肿块，边缘不规则欠 清晰，无完整包膜，包膜内缺少血流频谱。血清 CA125 值 1 例升高为 205U/ml，余在正常范 围。 1.4 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉，切缘距肿块 23 cm。术中发现病灶向下浸及腹直肌 20 例，累 及腹膜但未侵入腹腔 3 例，暗红色出血灶 2 例。 1.5 病理检查 在增生的纤维结缔组织中可见子宫内膜腺体和间质、红细胞、炎细胞，5 例见含铁血黄素 沉着。 1.6 术后用药 服用米非司酮、月经周期第 5 天开始服药，连服 22d，12.5 mg/d ，连续 36 个月随访未 见复发。 2 结果 全部治愈。随访 3 个月8 年，平均随访时间 28 个月，无 1 例复发。 3 讨论 3.1 病因 子宫内膜异位症的发病率近年明显增高，其发病机制尚未清楚，最主要的学说是子宫内膜 种植学说，多见于生育年龄妇女，与卵巢激素的周期性变化有关1。目前多数学者认为子 宫内膜异位症又是一种自身免疫性疾病2，其发生与机体的细胞免疫和体液免疫密切相关 ，同时细胞因子在子宫内膜的黏附、种植、血管形成、发展及侵袭中起重要作用3。随着 剖宫产术的广泛应用，手术的安全性及熟练性得到提高，各级医院均在进行，妇产科医生均可 胜任剖宫产术，普遍认为手术操作简单易掌握，因此思想上产生麻痹，手术时间缩短，步骤简 单，子宫下段切口上移、无疑增加了手术的部分并发症。多数医院手术室实行一次性手术布单 ，术前应用腹贴保护皮肤，而切开腹壁后不再保护切口、切开子宫下段同时破膜，吸取羊水时 只求快速娩出胎儿，常规进行宫腔擦拭和大量冲洗，选择较高的子宫下段切口，切口全层缝合 ，均增加了子宫内膜的损伤和造成直接种植机会，多数手术医生注意到进入宫腔的敷料作到一 次性应用，但缝合子宫的针、可吸收线、器械、术者手套重复使用均可将子宫内膜带至切口处 ，造成子宫内膜种植，形成切口子宫内膜异位症。另外，随着近几年新式剖宫产的普及，一些 产科医师认为羊水有自净作用，术中未用盐水清洗腹壁切口，这可能也增