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文档简介

出口食品农产品免验申请表 产品名称: H S 编码: 企业名称: 企业代码: 填表日期： 年 月 日 （企业公章） 国家质量监督检验检疫总局 印制 填 表 说 明 1 此表用于出口食品、农产品生产企业申请出口产品免验资格时 填写，一式四份。 2 申请表可从质检总局网站进出口食品、化妆品安全专栏中下载， 在电脑上填写、打印。或填写纸质申请表，填写时须用钢笔或签 字笔，并使用碳素或者蓝黑墨水，字迹工整、清楚。 3 如表格中有关内容填写不下，或有需要说明的其他问题，可另 行附纸填写。 4 企业经济类型包括：国有、集体、个体、私营、联营、股份、外 资、 港澳台资及其他企业。 5 表格中的有关数据和情况应据实填写。 一、企 业 基 本 情 况 企业名称 通讯地址 邮政编码 联 系 人 法定代表人 联系电话 企业注册资金 （万元） 联系传真 企业年产值 （万元） 企业年利税 （万元） 经济类型 国有 集体 个体私营 联营股份外资 港澳台资 其他 企业组织结构 情况（包括下 属公司、控股 公司及股份比 例等） 申请产品名称 注册商标 规格型号 申请产品年产 值（万元） 申请产品年出 口情况（万元） 产品执行标准 与国家标准行 业标准的关系 严于 等同于 低于 申请免验产品 生产厂及地点、 生产厂的产量 情况 二、出口食品农产品质量安全控制情况 企业信誉、 生产规模、 出口量、出 口国家、产 品质量安全 情况 出口食品、 农产品原料 种植/养殖基 地建设情况 （要特别说 明申请免检 产品原料是 否全部来自 自属基地） 企业质量安 全自控体系 建设及运行 情况 企业自检体 系建设及实 验室资质、 能力情况 （提供有关 证明材料） 企业获得卫 生注册和 HACCP 认 证等情况 （提供有关 证明材料） 三年来，申 请免验产品 的质量安全 水平（要特 别说明是否 有被进口国 检出不合格 情况发生） 三、审批意见 直属检验检疫局受理时间 年 月 日 直属检验检疫局初审意见： 局长签字： 年 月 日 （局章） 国家质量监督检验检疫总局主管部门审查意见： 司（局）长签字： 年 月 日
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