剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗规范

剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗规范 （2012） 剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处得妊娠。是一 种特殊的异位妊娠。近 10 余年，随着剖宫产率的逐渐增加，CSP 发型呈上升趋 势。若 CSP 患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可 能切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害。如果 CSP 继续妊 娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加， 因此为了更好的诊治 CSP，降低其对妇女生殖健康的危害，中华医学会计划生 育学分会参考国内外相关文献，制定了剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗规范 ，建 议各级医疗和计划生育技术服务机构参照执行，并且在实践中不断积累经验， 逐步完善。 一、 CSP 临床分型 CSP 有两种不同形式，一种是胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整 体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生胎盘植入及严重 出血等并发症。另一种是胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长， 孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。 二、 CSP 的病理过程 1. 胚胎早期停止发育，胚囊剥离：（1）子宫出血：胚囊剥 离可引出子宫出血，因着床处肌层薄弱且为瘢痕组织，肌壁收缩不良，断裂的 血管不易闭合，出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉 涌，导致血压下降、休克。 （2）出血局部淤积：出血与停止发育的胚囊混合形 成包块，包块随出血增加而增大，最终导致子宫破裂，腹腔内出血。 （3）出血 流入宫腔：出血向宫腔扩展可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、 不全流产及葡萄胎等。 （4）出血淤积颈管：出血未及时流出而淤积在宫颈管内， 宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。 2. 胚胎继续发育：（1）早期子宫破裂：孕卵在瘢痕裂隙深 处着床发育，由于囊腔扩张，突破菲薄的肌层，甚至浆膜层，导致子宫破裂及 腹腔内出血。 （2）中、晚期出血：若胚囊继续发育并向峡部及宫腔生长，将会 发生胎盘前置、胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中晚期和分娩期并发症，如 晚期流产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。 三、 诊断要点 剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因胚囊种植深浅、胚胎发育情况而不同，无明 显特异性。超声检查是主要诊断依据。 1. 病史：有剖宫产史，发病时间与剖宫产术后年限及患者 年龄无关。 2. 症状：（1）早孕反应：与宫内妊娠早孕反应相同。 （2） 阴道出血：约一半患者以阴道出血就诊，阴道出血表现为以下几种不同形式： 停经后阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一 开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。人工流产术中或 术后：表现为手术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间内出现血压 下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。药物流产后：用 药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排出。药流后阴道出血持续不净或 突然增加，行清宫手术时发生大出血。 （3）伴随症状：大多数患者无腹痛，少 数为轻微腹痛。如短时间出血较多，可出现失血性休克症状。 3. 体征：大多数无特殊体征，个别病例妇科检查时发现子 宫峡部膨大。 4. 影响学及实验室检查：（1）B 超显像：B 超检查时确诊 CSP 的简便、可靠的手段，经阴道超声更利于观察胚囊大小，与剖宫产瘢痕的 位置关系以及胚囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度以指导治疗；两 种超声联合检查可以更全面了解病情。超声显像特点主要有以下几方面：子 宫腔与颈管内未见胚囊，可见内膜线。子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不 均质团块。瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。彩色多 普勒血流显像（CDFI）显示胚囊或不均质团块周围可见高低速阻血流信号，阻 力指数（RI）一般50%， 停药观察。局部应用：剂量为 5-50mg 不等，以 16-20 号穿刺针行囊内或包块 内注射。 （2）甲氨蝶呤治疗的注意事项：甲氨蝶呤治疗有效，但疗程长，并且 有治疗失败的可能。治疗期间随时可能发生严重子宫出血，必须在有条件进一 步处理的医院进行；在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监测胚囊或包 块周围血流信号的变化，定期测定血 - hCG 水平，以了解治疗效果。如治疗 效果。如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减少甚至消失。血 - hCG 下降不满意或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增 加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时；应注意随时有大出血的可能； 甲氨蝶呤有致畸作用，治疗后需数月后方可再次妊娠。 腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术：在直视下取出胚囊，直接缝合伤口 或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险，因此应有选择性地采取 这种治疗方法。对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动