内科护理学复习重点

内科护理学复习重点 十六、脑血管疾病 （一） 、脑血管疾病的病因和危险因素 1.病因 血管壁病变：以 AS所致的血管损害最常见 血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心 房纤颤等 血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多 症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和 DIC等） 。 其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、 肿瘤）等 2 危险因素:可干预因素： 高血压、其他 、高同型半胱氨酸血症、高血脂症、 吸烟酗酒、TIA 和脑卒中史、糖尿病、心脏病 不可干预因素： （二） 、脑梗死与脑出血的区别 1.脑梗死 （1）病因 最常见的是 AS，其次为高血压，糖尿病和血脂异常等。 较少见的病因有脑动脉炎等引起的感染性血管炎； 还见于药物滥用及偏头痛、先天畸形等。 在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管 痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的 完全闭塞。 好发血管：颈内 A、大脑中 A、颈总 A、基底 A下段 （2）临床表现 1）一般特点： 以中老年多见（50-60 岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病 常在安静或休息状态下发病 部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等 发病后 13 天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状 无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（） 大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。 神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助 于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。 - 常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 - 如大脑中动脉闭塞引起三偏征 - 交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死 位于脑干。 - 特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血 管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。 3）临床类型-据起病形式 可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过 24小时，13 周内 完全恢复，不留后遗症。 完全型：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情严重，有意识 障碍。 进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。 缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在 2周后仍逐渐进展。 （3）处理原则 1）急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。 改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。 2）恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。 （4）主要护理问题、 躯体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关 吞咽困难：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关 焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关 有废用性萎缩的危险：与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关 潜在并发症 （5）护理措施 -防止脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给 脑组织 头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流量减少 监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注 量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理 -躯体移动障碍 1）肢体功能锻炼护理 按摩。 在床上活动瘫肢。鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。 运动训练 恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运 动训练由易到难。 肩关节活动 卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、 枕头等；坐位时直臂前举、外展、后伸及上举。 肘关节活动 肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个 方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。 手的灵活性、协调性和精细动作训练 用小皮球练手指的屈伸、并拢、分开 等动作；也可通过用匙、用筷、写字、梳头、系扣子等动作来训练手指。 关节的运动 反复屈伸关节、髋关节及活动足指关节，逐渐达到上抬瘫痪肢 体。 健肢的主动运动 健肢的主动运动是提高神经系统的紧张度，活跃各系统器 官的生理功能，预防并发症，改善全身健康的一种方法。 2）站、立、走的指导 随着肌力恢复，首先选取半坐卧位，以后逐步增加角度，适应后协助患者 坐于床边，床边站立，当患者能独立站立和保持体位平衡后才开始逐步练习行 走。 -用药护理 1）溶栓抗凝药物： 严格把握适应症、禁忌症 严格掌握剂量 监测意识和血压、监测出凝血功能， 防治出血倾向和颅内出血 防治栓子脱落 2）扩血管药物： 副作用：头面部胀痛、颜面发红。血压降低 监测血压 缓慢滴注 嘱病人或家属勿自行调节滴速 3) 利尿脱水药物： 剂量不宜过大、时间不宜过长、防脱水过度 致血容量不足和电解质紊乱。 4) 低分子右旋糖酐、尿激酶：过敏试验 -吞咽困难 评估吞咽困难的程度 饮食指导 防止窒息 鼻饲护理 -偏瘫 1）根据患者偏瘫侧肢体肌力的情况制定护理等级，注意偏瘫侧肢体的正确体位， 保持大关节和手的功能位。 2）肌力级，可以在扶持下行走，扶持入厕，预防摔跤。 3）肌力级以下的卧床患者需放置床档、定时协助翻身和进行肢体被动运动。 4）意识清楚，每日协助保持坐位数次，如右侧肢体偏瘫患者，应训练左手使用 餐具或练习写字。 5）情绪低落的患者应积极开展心理护理，鼓励患者进行肢体功能锻炼，并训练 生活自理的能力。 -四肢瘫 1）保持正确的体位，平卧时在肩部和髋部放置枕头或棉垫，侧卧位时使上肢呈 肩关节外展、肘关节和腕关节伸直的姿势，下肢稍屈髋、屈膝和踝关节背屈。 2）定时翻身按摩按摩。 3）尿潴留或失禁者留置尿管，4 h 开放 1 次，每日冲洗膀胱 12 次。 4）合并意识障碍者，头偏向一侧，定时扣背和吸痰。 5）每日上、下午对患者的肢体进行被动活动各 1 次，每个关节活动 35 次， 每次活动时间 1020 分钟。 6）意识清楚的患者每日可进行坐位训练数次，并根据患者的病情进行四肢瘫的 早期康复训练。 -语言沟通障碍 失语对患者生理和心理上造成的不良影响极大，有的甚至 超过运动功能障碍，语言训练越早越好。 首先帮助患者学习非语言沟通的技巧，取得患者及家属的支持，通过语言与 逻辑性的结合，训练患者理解语言的能力；其次借书写方式表达，将日常用 语、短语写在卡片上，由简到繁、由易到难、由短到长教他朗读，通过以上 方式帮助患者树立信心。 -昏迷病人的护理 昏迷病人注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身 拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。 营养支持。 安全护理。 特殊呼唤式护理 角膜护理 2.脑 出 血 (1) 病 因 高血压和动脉粥样硬化：最常见 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等 (2) 临床表现 高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征 壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见 头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧 三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 出血灶在优势半球，可伴有失语 丘脑出血（内囊内侧型出血） 占脑出血 15-24% 向外压迫内囊-三偏症状 向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变 向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发 脑干功能衰竭而死亡。 脑桥出血 小量出血：交叉性瘫痪 、凝视瘫肢 ,大量出血常破入第四脑室, 昏迷、死 亡 小脑出血：枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。 （3）处理原则 1）急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压,控制脑水肿，维持生命体征， 防止并发症，适合手术的手术治疗。 2）恢复期治疗：促进神经机能恢复 （4）主要护理问题 1） 疼痛：头痛 与出血性脑血管病致颅内压增高有关 2） 急性意识障碍 与脑出血有关 3） 躯体移动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 4） 潜在并发症：脑疝、上消化道出血 （4）护理措施 1）避免颅内压升高 绝对卧床休息 46 周,避免搬动,保持环境安静 避免各种刺激，并限制亲友探视 患者取侧卧位、颈部抬高 1530，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅 头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢（对脑血栓是否适用？） 进行各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）均需动作轻柔 避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便 2）观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化 T:发病后迅速出现高热-体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗 氧量 体温逐渐升高并呈弛张热-感染 体温下降或不升-病情危重 R：早期呼吸深而慢-如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸呼吸中枢严重受损 呼吸停止先检查是否痰液阻塞，并迅速排除 P 和 BP： 早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实 如血压、脉搏大幅度变