儿童常见心律失常的诊断与治疗

儿童常见心律失常的诊断与治疗 正常心脏的激动起源于窦房结。通过心脏传导系统，按一定的频率顺序及速度使心肌 除极。如心脏激动起源异常（频率太快或太慢） ，起搏点不正常（窦房结以外起搏） ，或有 传导阻滞或折返激动，均可引起心律失常。 一、心律失常的电生理基础： 1、 早搏和心动过速： 1） 自律性异常：由于静电位较高，阈电位较低，或 4 相自动除极斜率增加。 2） 折返激动：其形成需要三个条件： a、 折返途径 b、 单向阻滞 c、 传导延缓区域 3） 触发活动：由于早期（3 相）后除极和晚期（4 相）后除极引起。 2、 心动过缓和阻滞： 1） 心动过缓：由于窦房结自律功能受损，次级起搏点取而代之。起搏点部位越 低，心率越慢。 2） 阻滞：阻滞是由于传导组织病理性不应期延长所引起的传导延缓或阻断。 阻滞的概念包括：a、传出阻滞： b、传入阻滞： c、传导阻滞 二、临床常见的过早搏动 1、 早搏的诊断： 1） 、临床表现： a、多发生与健康小儿，于体检时偶尔发现。一般无症状，小儿心脏检查多正常。或偶 诉心悸、胸闷、心前区不适。 b、也可发生在有器质性心脏病的患儿，或因药物中毒、电解质紊乱、心脏外科手术后 以及各种严重感染等，除原发病的各种症状外可有心悸、胸闷、面色苍白、腹痛等症 状，心脏可扩大或有杂音。 c、部分有早搏的患儿可因呼吸道感染而早搏次数增加，或早搏已消失而又重新出现。 2） 、心电图表现： a、 房性早搏： # 提前出现的异位 P/波，常重叠于前一搏动的 T 波上。 # P/R 间期 0.10 秒。 # P/波后继以窄 QRS 波，与窦性搏动相似；如果伴差异性传导则 QRS 波有宽大 畸形；如果房早未下传则 P/波后无 QRS 波群。 # 代偿间歇不完全。 b、 结性（交界性）早搏： # QRS 波群形态基本与窦性搏动相似。 # QRS 波前后大多无 P/波（65%） ，或 QRS 波后有逆行 P/波（25%） ，RP /间期 同一心率的 PR 间期。 # 代偿间歇多呈完全性。 c、 室性早搏： # QRS 波提前出现，其前无异位 P 波。 # QRS 波宽大畸形，时限 0.10 秒，T 波与 QRS 波主波方向相反。 # 室性早搏后代偿间歇完全。 2、 早搏的治疗： 首次发现的早搏，需要在进行全面的体格检查及心脏相关实验室检查和 Holter 检 查后而明确诊断。 1） 、针对病因治疗： 2） 、良性早搏无症状者，定期随访，观察病情，暂不用抗心律失常药物。 3） 、病理性早搏，若早搏10 次/分，有症状者；或心电图提示多源性者；或 Holter 提 示频发或呈联律者，给予抗心律失常药物。 # 心律平（普罗帕酮）：57mg/kg/次，q6q8h, PO。 # 心得安（普萘洛尔）：1mg/kg/日，分 23 次，PO。 # 胺碘酮：510mg/kg/日，分 3 次，PO。 # 普鲁卡因酰胺：50mg/kg/日，分 4 次，PO。 对洋地黄过量或低血钾症而引起者，除停用洋地黄外，应予以口服补钾或静滴氯化钾。 顽固性心律失常的药物治疗，在治疗有效后应维持用药 36 月左右。 如因感染病灶而引起，需要给予抗生素控制感染 12 周。 三、阵发性室上性心动过速的诊断与处理 阵发性室上性心动过速是小儿时期最常见的快速型心律失常，发病机制多为折返激动。 多数无器质性心脏病，也可发生于先天性心脏病、心肌炎、预激综合征、电解质紊乱及洋 地黄中毒。感染、疲劳、精神紧张易诱发发作。 1、 诊断： 1） 、临床表现： 突然发作，突然终止。发作时心悸、气急、面色苍白、出冷汗、烦躁、呻吟，心 率多在 160300 次/分。持续发作 24 小时以上可出现心力衰竭和心源性休克。 听诊时 S1 强度完全一致，心律较固定而规则为本病的特征。 2） 、心电图特点： 规则心律，RR 间期绝对匀齐，160300 次/分，P 波异常或 PT 融合难以辨认， QRS 波大多正常，ST 段压低，T 波倒置。部分伴有房室传导阻滞或预激综合征。 2、 治疗： 1） 终止发作： a、兴奋迷走神经：刺激咽部 单侧压迫颈动脉窦 潜水反射 b、药物复律： # 主要作用于房室结，用来终止房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折 返性心动过速（AVRT） ，减慢窦房折返，房内折返和异位性房速的心室率。 洋地黄类：首选西地兰（快速饱和法）：0.030.04mg/kg。首剂饱和量的 1/2，余量分两次，每 46 小时一次。 （转律后仍然应用完） 异搏定：0.10.2mg/kg/次。一次最大量不超过 3mg。注意有心衰、传导阻滞、 低血压及新生儿禁用。小于 6 月患儿慎用。 心律平：12mg/kg/次。无效的可以 2030 分钟重复一次。 ATP：婴儿 35mg/次，儿童 715mg/次。 # 逆向性 AVRT，首选心律平，其次胺碘酮。禁用洋地黄。 # 自律性异常的异位性房性心动过速（EAT）和异位性交界性心动过速 （JET）及房内折返性心动过速可用地高辛+心得安减慢心率。 # WPW 合并室上速或房颤、房扑时，一般不应用洋地黄，如果有严重心衰， 必须用洋地黄时，宜同时加用奎尼丁或胺碘酮等延长旁路不应期的药物。 c、 食道心房调搏超速抑制，终止室上速。 2） 、预防复发： a、 药物治疗：口服维持量 612 个月。 b、 射频消融法及手术治疗：对于年龄大，反复发作，严重影响学习和生活， 药物难以控制者可以考虑此项方案。多用于 WPW 旁路消融或房室结改良。 四、室性心动过速（VT）的处理： 1、 心电图诊断： 室率 150300 次/分，QRS 波群宽大畸形，QRS 时限0.10 秒，RR 不匀齐。 有房室分离，心室夺获，室性融合波。 胸导联 QRS 波群主波方向一致。 2、 常见类型： 持续性室速 发作持续大于 30 秒不能终止 多形性室速 两种以上 QRS 形态，多变 尖端扭转型室速 双向型室速 分枝性室速 3、 治疗： 1） 、迅速纠正水、电解质平衡紊乱及酸中毒、药物中毒等引起 VT 的诱因。 2） 、有血液动力学紊乱时首选电复律，继以利多卡因静脉滴注，0.020.05mg/kg/ 分。 3）无血液动力学紊乱时应用利多卡因静注 1mg/kg/次，也可应用胺碘酮静注。 4） 、控制发作后，应用心律平或胺