乳腺癌早期治疗3大问题

一、 早期乳腺癌检查对女性的重要性 1.总体概况： 乳腺癌是严重危害广大妇女身心健康的常见病，随着生活水平的不断提高，在全球呈 明显上升趋势，并呈年轻化趋势。而早期发现乳腺癌的治愈率比较高，目前，就乳腺癌体 检就诊率而言，相对于已超过 70%的欧美，在亚洲的日本等国仅有 20%。因此尽早对乳房进 行自我检查以及去医院检查至关重要。全世界每年有 120130 万妇女发生乳腺癌，有 50 万死于乳腺癌 我国妇女基数大，由原来的发病较低国家，正在迈向全球高发国家的行列。如何重视 乳腺癌的筛查，做到早发现、早治疗、降低死亡率，是摆在政府和广大医务工作者面前的 重要课题！ 目前在全球范围内普遍采用的乳腺癌早期诊断的基本措施主要有三种：乳腺 X 线筛查、 临床体检以及自我检查。 2.可行性： 随着科学技术的进步和对肿瘤特性的深入了解，通过定期乳腺 X 线摄影或者磁共振检 查，大部分乳腺肿瘤能早期确诊，乳腺癌的早诊断率在 80%以上，乳腺癌患者的生存率高 达 80%90%，保乳手术率也在 60%以上;70%以上身体各部位的肿瘤通过定期正规体检及简 单易行的筛查方式也能够实现早期发现，特别是一些早期症状不明显的肿瘤。 3.重要性 乳腺癌的早诊断早治疗，是改善乳腺癌患者预后、提高生存率的关键，是提高我国女 性寿命和生活质量的重要手段。调查显示，大多数乳腺癌病人从发现乳腺肿物到成为乳腺 癌病人，时间很短，这种突变会引起病人强烈的思想和情绪的变化，其中约 53.7的病人 在得知自己患癌症时会极力否认自己生病，或怀疑诊断错误，并想法设法试图证实自己不 是患的癌症，一旦确认所患疾病，病人面临的死亡恐惧是其最承重的心理负担，因此乳腺 癌的早期诊断非常重要且具有以下优点： A. 可以使乳腺癌的确诊时间提前 24 年，从而降低乳腺癌死亡率 (年死亡风险下降 40%50%) 乳腺癌被世界卫生组织明确认为是目前可以通过普查降低死亡率的癌症之一.近年来在 一些乳腺癌高发的发达国家，其死亡率有明显下降趋势，年均约下降 1-2%，其原因主要与 筛查、早期诊断率提高以及治疗方法的改进等因素有关.因为早期乳腺癌的治愈率在 90%以 上。而中晚期乳腺癌患者，大多数不仅失去了美丽的乳房，更失去了无比珍贵的生命。 乳腺癌患者的生存率与癌症分期相关(1)。资料显示期患者 5 年和 10 年生存率分别 为 90.9%和 83.7%；II 期分别为 78.0%和 65.8%；III 期分别为 53.5%和 43.0%，而乳腺癌转 移患者（IV 期）5 年生存率（23%）低于 III 期乳腺癌患者（79%）和 I-II 乳腺癌患者（97%）， 由此表明提高乳腺癌生存率和降低死亡率的关键是早期发现。 例数 5 年存活率 原位癌 66 例 98.5% 淋巴结 975 例 83.8% 淋巴结 + 1122 例 55.4% 数据来源: 复旦大学附属肿瘤医院 B. 减少治疗成本 若中后期才确诊：治疗费用高，拖累国家、单位及家庭，因病不能正常工作，家庭收 入会明显减少。反之: 治疗费用低, 可正常工作，对个人收入影响小. 治疗费 死亡率 早期乳腺癌 小于 2 万元 小于 10% 中晚期乳腺癌 20 万元以 上 大于 50% C. 降低治疗时对身体的损害程度 若是中晚期确诊：手术创伤大，生存期短，生存质量差，须切除乳房，对心理影响大； 反之手术创伤小。生存期长，生存质量高，有极大可能可保留乳房，对心理影响小。 D. 对妇女的心理产生有益的影响，没有发现乳腺癌的女性对自己的健康状况更 有信心 二、 国际上西方发达国家目前乳腺癌早期检查的现状 1.全球乳腺癌概况 目前，全球乳腺癌的发病率已居女性恶性肿瘤的首位且逐年上升，严重威胁妇女的生 命和健康，统计表明全世界每年新发现的乳腺癌约 120 万例，每年大概有 50 万人死于乳腺 癌。其发病率在世界各地存在显著的差异，美国和北欧为高发地区，仅法国乳腺癌患者人 数就有 30 万，每年因乳腺癌死亡人数为 1.08 万。在英国，女性患乳腺癌的人群已占到十 分之一。东欧和南欧及南美其次，亚洲发病率最低，目前发病率也出现上升趋势， 全世界每年约有 135 万妇女发生乳腺癌，其中有 50 万死于该病。欧美发达国家乳腺癌 占妇女恶性肿瘤发病率的第一位 A 乳腺癌世界各国的发病率（每一千人得病比例） 129.5 108.8 108.6 106.8 94.3 84.3 76.4 60.1 37.0 Sweden US Italy Netherlands United France Germany Spain Japan Kingdom B 乳腺癌世界各国的死亡率 43.5 42.7 36.5 35.0 34.9 27.5 27.0 9.4 United Netherlands Germany Italy Sweden France US Spain Japan Kingdom C 未来发展趋势的预测 全世界每年乳腺癌发病率上升幅度 0.2-8% 增加最快的是亚洲、中欧、南美 二十一世纪乳腺癌可能成为我国的常见肿瘤 发病年龄逐趋年轻化，高发年龄 45-55 岁 2.发达国家对于乳腺癌早期检测的情况 自 1990 年以来，欧美发达国家的乳腺癌死亡率出现了下降趋势，其原因之一是源于乳 腺癌的早期诊断。相关研究表明，规范化的系统性辅助治疗与有效的早诊是欧美国家乳腺 癌死亡率下降的主要原因。欧美国家平均每 8 位 40 岁以上的女性中就有一位乳腺癌患者， 但由于这些国家已将 X 线检查和超声检查作为妇女乳腺癌筛查的主要手段，乳腺癌的早诊 断率在 80%以上，乳腺癌患者的生存率高达 80%90%，保乳手术率也在 60%以上。 美国癌症学会（ACS）于 2005 年对 2003 年版“癌症早期发现指南”作了修订，不再推 荐“定期乳房自检”作为乳腺癌的早期诊断手段。 在全球，人们已逐渐意识到，乳腺癌的早期发现和早期诊断对挽救患者的生命意义重 大。北京大学肿瘤医院放射科李洁医生告诉记者，欧美国家的乳腺癌死亡率在近 20 年逐渐 降低，研究认为这归功于两个因素：一是早期乳腺癌被大量检出，另外一个是辅助治疗的 发展。临床研究显示，早期乳腺癌综合治疗后，5 年生存率可以达到 90%以上，而中晚期乳 腺癌的治疗成本数十倍于早期治疗，治疗效果也差，5 年生存率甚至不足 30%。因此，早期 发现、早期诊断、早期治疗的原则是目前降低乳腺癌病死率的关键。 52.2 早期诊断对乳腺癌转归的影响是评价其效果最基本的内容。最有说服力的指标就是早 期诊断措施是否能够降低人群乳腺癌的死亡率。自二十世纪 60 年代开始，北美、北欧和西 欧陆续开展了一系列有关乳腺高危人群 X 线筛检的研究，结果证实乳腺 X，线筛检可以使 5069 岁的患者乳腺癌的死亡率下降 20-40，4049 岁的患者乳腺癌死亡率也可降低 20左右。上述结果导致了 WHO 将乳腺癌列为为数不多的防癌普查有效的人类肿瘤之一。 二十世纪 80 年代起乳腺微创活检空芯针活检逐渐在北美和西欧兴起并逐步运用到 乳腺癌的早期诊断中来；到了 90 年代中期又出现了真空辅助乳腺微创活检，它与空芯针活 检的区别，而其诊断的准确性也有显著的提高。与此同时影像学引导设备也朝着高精度、 智能化和人性化设计方向发展，使得亚临床病灶的组织学诊断在门诊花 20 分钟左右就能顺 利完成，并且不留明显的疤痕。 3.特例 美国 乳腺癌的疗效更多的取决于病期。提高早诊率是提高治愈率的关键，在早期乳腺癌中 导管原位癌的治愈率可达到 95%以上，并获得更多保留乳房的机会Burstein, 2004 #1。 乳腺癌普查是发达国家提高治愈率行之有效的办法。 20 世纪 60 年代初美国著名的纽约区健康保险计划（Health Insurance Plan of Greaster New York, HIP）应用乳腺临床检查和乳腺 X 线摄片对健康人群开展乳腺普查， 随访 18 年后，40 岁以上、50 岁以上、6064 岁各年龄组的乳腺癌死亡率分别下降了 25%、23%和 17%。19731980 年，美国肿瘤协会（the American Cancer Society, ACS)和 国家肿瘤研究所（the National Cancer Institute, NCI）进一步实施了乳腺癌普查方案 （the Breast Cancer Detection Demonstration Project, BCDDP）,涉及 29 个地区、 280,000 女性参加。其结论肯定了乳腺癌普查的价值：定期乳腺癌普查（乳腺 X 线摄片） 能降低乳腺癌死亡率。 今天，美国几乎所有州政府均已立法，乳腺 X 线摄片所需费用由健康保险基金支出。 此项立法的意义不仅在于确定了乳腺癌普查的价值，更重要的是以国家名义将普查纳入法 制化。此后，日本、欧美等多数国家也纷纷将 40 岁以上妇女的乳腺癌普查列入到医保计划。 目前，由于普查带来了早期病例检出率的提高，这些国家乳癌在发病率仍然上升的同时， 死亡率获得持续的下降。 三、 我国乳腺癌早期诊断现状 1.概述 在常见肿瘤中，乳腺癌居女性恶性肿瘤之首，发病率占全身各种恶性肿瘤的 7- 10%,2000-2009 年乳腺癌发病率从 29.99/10 万上升至 68.37/10 万，增长 127.98%。仅约 1-2%的乳腺患者是男性。 近些年来，乳腺癌的发病率在中国已步入快速增长期，每年以 2%3%的增长率持续 上升，目前占城市妇女恶性肿瘤的第一位，且发病年轻化趋势更加明显，30 岁以下的乳腺 癌患者已为数不少。乳腺癌在城市白领中的发病率越来越高，患者呈现明显的年轻化趋势。 其实，乳腺癌如果早期发现的话，根治的机会很大。而女性定期做超声检查和 X 线，乳腺 癌早诊断率可达 80%以上。 我国从 20 世纪 09 年代开始强调乳腺癌早期诊断的意义,并加强早期诊断技术的引 进和早期诊断观念的转变,到 21 世纪初才见不少关于 D IC S 的报告。可 见,我国乳腺癌 早期诊断整体水平与美国相比差距还是很明显的。我国每年约有 55.2 万妇女患上乳腺癌, 19.8 万妇女死于乳腺癌,平均以每年 3%的速度递增。 早诊断早治疗可减少 30%的乳腺癌死 亡率。 华山医院乳腺科主任袁永熙说，有关医学资料显示，乳腺普查检出的乳腺癌中早期癌 的比例占 57.5%，而非普查查出的癌症中早期癌的比例只占 25.1 %，多数是中晚期癌症. 研究显示，中国患者就诊年龄平均为 48.7 岁，其中，超过 1/3 的乳癌患者在 40-49 岁之间 得到确诊。乳癌的发病有着“城市化”、“低龄化”的趋势。 2.我国乳腺癌的早期诊断形势比较严峻 1.我国因乳腺癌死亡人数占全球的 11.2%，新发病例数年均增长 3-4 个百分点，高出全球 1-2 个百分点。 2.随着生活水平的提高，我国妇女乳腺癌的发病率以每年 34%的速度升高。大城市和一 些沿海发达地区，乳腺癌的发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位。农村地区乳腺癌的发病率 也在逐年升高。 3. 我国乳腺癌的发病呈现年轻化倾向： 美国人乳腺癌的高发年龄段是 5059 岁 中国人乳腺癌的高发年龄段是 4049 岁 4.我国妇女防癌意识差，乳腺癌普查不规范、不普及，发现的早期乳腺癌比率低 我国妇女乳腺癌确诊时 7080% 为中晚期乳腺癌，早期诊断率不足 20% 美国妇女乳腺癌确诊时 80% 以上是早期乳腺癌 5.在许多基层医院，乳腺癌的治疗不规范,区域差距大. 过去 20 年我国中心城市乳癌发病率增长了 109。西部地区和基层因缺乏相应设备 技术，钼靶 X 线摄片、针吸细胞学检查等技术无法推广中国人口众多，基层卫生医疗机构 钼靶与高频超声设备普及不足，诊断水平参差不齐，特别是在广大农村地区，一个行政县 可能仅有一台钼靶摄片机，以山东省为例，有很多县 40 岁以上妇女人口数量超过 10 万， 按照NCCA 乳腺癌临床指南对 40 岁以上妇女均进行钼靶摄片检查，放射科医师每天需 对 300 名妇女进行摄片，工作量将是不可想象和无法完成的. 而推广 B 超等成本相对低廉 的检查手段，同样适合东方女性乳房较小、组织较致密的特点，可以弥补目前早期发现乳 腺癌患者的设备不足问题。 3.常用检查方法 A.红外线（已基本淘汰） B.乳腺 X 线检查 C.B 超 D,CT E.MRI F.导管造影或乳管镜 E.针吸或手术活检 自检 以前医学专家和媒体都非常强调女性应该对乳腺进行自检，但美国在 2005 年对癌症早 期诊断的指南，已不再推荐将定期乳腺自检作为乳腺癌的早期诊断方法。这并不是否认自 检乳房的重要性，关键问题在于多数患者不掌握“自检手法”，导致很多肿瘤根本摸不出 来。 另外，乳房自我检查只能发现大到一定程度的肿瘤，但是对于细小，特别是处于萌芽 状态的病灶则束手无策。因此，自检只能作为发现肿瘤的一个辅助手段，更重要的还是到 医院接受定期检查。 B 超、X 线 B 超、X 线都是乳腺癌最常规的筛查诊断方法，B 超检查更适合 40 岁以下的年轻女性。 因为年轻女性的乳腺腺体一般较为致密。当 X 线成像时，致密的腺体可能使部分组织被遮 挡，这其中也包括肿瘤组织，容易漏诊微小病灶。 而 X 线更适合 40 岁以上女性，尤其是一些高危人群的筛查，如高龄初产妇、乳腺既往 有良性病变、长时间服用雌激素的人群。 4存在的问题和挑战： 我国乳腺癌筛查和早期诊断起步较晚，有关的研究也不多。虽然乳腺癌早期诊断检测 方法不断更新进步，然而，敏感性高的检测手段其特异性相对偏低， 过高的假阳性率不可 避免增加不必要的病理活检，另外也增加了患者焦虑情绪，因此如何针对不同发病风险人 群选择合适的早期诊断技术， 尽可能提高乳腺癌筛查的成本效益比， 仍然是我们面临的 重要挑战。另外， 不同地区不同级别的医疗单位具备的检查设备和专业诊断人员也不尽相 同， 筛查的质量难以保证， 因此某种程度其获得的数据和结果差别较大，难以比较。目 前，我国有关乳腺癌的筛查的研究报道多为对某一人群进行一次筛查的结果，缺乏长期有 计划的筛查研究资料， 对乳腺癌筛查中有关过度诊断、成本效益等问题缺乏深入的分析。 因此， 如何规范我国乳腺癌筛查和早期诊断流程， 如筛查人群的确定、筛查技术手 段和模式的选择、筛查频率和时间间隔、检查诊断人员需要的培训和资格的认定、如何保 证筛查的质量等，从而使筛查的成本效益比最大化， 摸索符合我国国情的乳腺癌筛查和早 期诊断模式， 仍然是我们面临的主要问题和挑战。 附录：基础知识须知 医学定义：早期乳腺癌是指肿块较小( T1 T2 期) , 临床有或无淋巴结转移, 如果有淋巴 结转移, 转移数目较少( 小于 3 个) 、不融合、活动度好, 临床影像学检查无远处转