二甲评审细则(县医院3-7章)

第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 评审方法 311 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身 份证号码、病历号等）管理。 【】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全 院范围内统一实施。 1、医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 2、查具体实施倩况：内、外科各抽两个科每科 5 份住院 病历并追踪门诊病历。 【】符合“” ，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、 新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 1、有无施行唯一标识管理的制度。 2、内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病 历。 3111 对就诊患者施行 唯一标识（医保 卡、新型农村合 作医疗卡编号、 身份证号码、病 历号等）管理。 【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。 2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生 儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。 1、有无具体实施的管理制度。 2、实地考察落实情况。 312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度” ，至少同时使用姓名、年龄 两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。 3121 在诊疗活动中， 严格执行“查对 制度” ，至少同 时使用姓名、年 【】 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核 对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、 1.内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认 的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属核实 落实情况。 2.现场检查制度、方法和流程。 出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床 号作为识别的唯一依据） 。 3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 3.各科抽查两名医生、护士具体落实情况。 【B】符合“C” ，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何 地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份” 。 1、查有无规章制度或程序规范。 2、现场模拟检查落实情况。 龄两项等项目核 对患者身份，确 保对正确的患者 实施正确的操作。 （重点） 【A】符合“B” ，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施。 1、查各科室落实情况。 2、查职能部门（医务、护理部门等）督导、检查、总结、 分析。（最好有简报） 313 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之 间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 【】 1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、 病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。 2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、 无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者 的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的 方法和核对流程。 4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医 务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者 姓名。 1. 查医院有无科室之间转接时患者身份识别的制度和流 程。抽查上述重点科室的制度和转接记录。 2.抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程 落实执行情况。 3、查急诊、病房等无法进行身份确认的“无名患者”有 无身份标示的方法和核对流程。 4.查新生儿病房、ICU 等执行情况,并向患者家属或陪同 人员实地了解。 3131 完善关键流程 （急诊、病房、 手术室、 、产房、 新生儿室之间流 程）的患者识别 措施，健全转科 交接登记制度。 【】符合“” ，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地 1、查有无规章制度或程序规范。2、查各科室对本科上述制度与程序执行情况是否有监管。 点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登 记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 （看监管记录） 【】符合“” ，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。 查医务处（科）护理部资料（最好有简报） 314 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科 （室） ，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语 言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带 与床头卡） 。 【】 1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有 明确制度规定。 2至少在重症医学病房 （、等） 、新生儿科 （室） 、手术室使用“腕带”识别患者身份。 1.查医院有无制度规定。 2.检查上述科室使用“腕带”识别患者身份落实情况。 【】符合“” ，并 1对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液 以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带” 识别患者身份。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 1.检查急诊抢救室、留观室和内外科各两病区使用“腕 带”识别患者身份落实情况。 2.查医务处（科）护理部具体资料。 3141 使用“腕带”作 为识别患者身份 的标识，重点是 重症监护病房、 新生儿科（室） ， 手术室、急诊室 等部门，以及意 识不清、语言交 流障碍的患者等。 【】符合“” ，并 1正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成 效。 1.科室对使用“腕带”的督查反馈有分析及改进措施， 并能具体实施；体现持续改进的成效。 2使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者 身份。 2.查有、无。 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 评审方法 321 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 【】 1有开具医嘱相关制度与规范。 2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清 流程。 1. 查内外科各两个病区有、无制度与规范。 2. 查有、无流程。 【】符合“” ，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。 查职能部门督查资料。 （最好有简报） 3211 按规定开具完整 的医嘱或处方。 【】符合“” ，并 医嘱、处方合格率95%。 查当日住院、门诊病历共 20 份，处方 100 份评价合格率。 3.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对 口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 3.2.2.1 有紧急情况下 下达口头医嘱 的相关制度与 【C】 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度 与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后 方可执行。 1.查内外科各两个病区有、无口头医嘱制度与流程。 2.抽查医生、护士各两名对制度与流程的知晓度。 3.下达口头医嘱应及时补记。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点 都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头 临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 1.查看各科室有无相关的规章制度及规范程序。 2.查各科室对本科执行上述制度情况的监管与评价资料。流程。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 1.查职能部门督查资料。 （最好有简报） 2.比较评审期内督查资料能体现管理成效，科室对督查 反馈有分析及改进措施，体现持续改进。 3.2.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接 获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告 者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3.2.3.1 有危急值报告制度与处 置流程。 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果 等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识 别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及 时向经治或值班医生报告，并做好记录。 1.查内外科各两个病区有、无制度与流裎。 2.现场查资料的完整、规范、记录信息的准确和报告、 处置、追踪的程序正确，接收报告者、处置者的复核、 签名及时间正确。 3.有处置记录和反馈。 （看病程记录） 4.抽医、护各两名对制度与流程的知晓度。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C ”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过 网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 1、查职能部门督查资料。 （最好有简报） 2现场演示。 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 科室对督查反馈有分析及改进措施，体现持续改进并取 得成效。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评审要点 评审方法 331 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3311 有手术患者术前 准备的相关管理 制度。 【】 1有手术患者术前准备的相关管理制度。 2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评 估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 1. 抽查外科 2 个科室围手术期管理制度。 2. 查次曰手术病历每科各 2 份核查程序是否正 确。 【】符合“” ，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。 查职能部门督查资料。 （最好有简报） 【】符合“” ，并 术前准备制度落实，执行率 100%。 有持续改进成效（有数字体现） ，执行率 100%。 332 有手术部位识别标示制度与工作流程。 【】 1有手术部位识别标示相关制度与流程。 2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位） 、 多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范 统一的标记。 3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有 统一明确的规定。 4患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 1.抽查外科 2 个科室有无制度与流程。 2.查次曰手术患者每科各 2 人，对双侧、多重结构、多 平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。 3.有无标记方法、颜色，标记实施者及患者参与的规定。 4.查当日手术患者送达手术室前，是否已标记手术部位。 【】符合“” ，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。 查职能部门督查资料。 （同上） 3321 有手术部位识别 标示相关制度与 流程。 【】符合“” ，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。 有持续改进成效（有数字体现） ，执行率 100%。 333 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3331 有手术安全核查 【】 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 1. 抽查外科 2 个科室有无制度与流程。 2实施“三步安全核查” ，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表 依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手 术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、 体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓 名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确 认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室 护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身 份（姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输 血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完 整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共 同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核 对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容， 并正确记录。 4手术安全核查项目填写完整。 2. 在手术室抽查当日手术病人每科 12 人，核查“三 步安全核查” ，实施情况。 3. 接上步骤查:切皮前手术医师、麻醉师、巡回护士是 否再次核对患 者身份、手术部位、手术名称、 麻醉分级等内容，并核查三方记录和签名。 4.查手术安全核查表。 【】符合“” ，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有 改进措施。 查职能部门督查资料。 （最好有简报） 与手术风险评估 制度与流程。 （ 重点） 【】符合“” ，并 手术核查、手术风险评估执行率 100%。 抽查当日手术室手术中 5-10 份病历评价。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评审要点 评审方法 341 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】 【C】 1有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫 生依从性60%。 1、查看医院手卫生管理制度。 2、现场查看 3-5 个重点部门手卫生设施（非接触式水龙 头、干手设施等）和速干手消毒剂配备及正确使用情况。 【】符合“” ，并 1、职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施。 2、手卫生依从性70%。 查看感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生设备 和手卫生依从性进行督导、检查记录，并有总结、反馈 和改进措施。 3411 按照手卫生规范， 正确配置有效、 便捷的手卫生设 备和设施，为执 行手卫生提供必 需的保障与有效 的监管措施。 【】符合“” ，并 手卫生依从性95%。 1、暗访 3 个重点部门、2 个病区以及口腔科、感染病门 诊，每个部门抽查 2 名医护人员，查看医务人员在接触 不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 2、抽查 ICU、新生儿室等手消毒剂全年领用数量，计算 每床日消耗量。 342 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 。 3421 医护人员在临床 诊疗活动中应严 格遵循手卫生相 关要求。（） 【】 1对员工提供手卫生培训。 2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作 规程等） 的宣教、图示。 3手术室等重点外科洗手操作正确率 100%。 1、查阅感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手卫 生培训资料。 2、现场查看 3 个重点部门手卫生相关要求（手清洁、手 消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 3、抽查 10 名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是 否 100%。 【】符合“” ，并 1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施。 2洗手正确率90%。 1、查阅感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生设 备和手卫生依从性进行督导、检查记录，并有总结、反 馈和改进措施。 2、抽查 10 名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是 否90%。 【】符合“” ，并 1 不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。 抽查 10 名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率是否 95%。 五、特殊药物的管理，提高用药安全 评审标准 评审要点 评审方法 351 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用 毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 【】 1严格执行麻醉药品、精神药品、 放射性药品、医疗用毒性药品及药 品类易制毒化学品等特殊药品的使 用管理制度。 2有麻醉药品、精神药品、放射性 药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊药品的存放区域、 标识和贮存方法的相关规定。 3相关员工知晓管理要求，并遵循。 【】 1查看相关制度与执行情况是否符合规定。 2查看相关规定与现场。 3抽查 3 名相关医务人员（医生、护士、药剂各 1 名）考查相关管理知识知晓 度与执行情况。 3511 严格执行麻 醉药品、精 神药品、放 射性药品、 医疗用毒性 药品及药品 类易制毒化 学品等特殊 管理药品的 使用与管理 规章制度。 【】符合“” ，并 职能部门对上述工作进行督导、检 【】符合“” ，并 查看相关规定、季度检查记录与资料。 （最好有简报） 查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“” ，并 执行麻醉药品、精神药品、放射性 药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊药品的存放区域、 标识和贮存方法相关规定，符合率 95%。 【】符合“” ，并 现场考查药库、调剂部门、临床科室（病区）该类药品管理是否符合规定。 【】 1有高浓度电解质、化疗药物等特 殊药品的存放区域、标识和贮存方 法的规定。 2对包装相似、听似、看似药品、 一品多规或多剂型药物的存放有明 晰的“警示标识” 。 3相关员工知晓管理要求、具备识 别技能。 【】 1查看相关规定，现场查看药库、调剂部门、临床科室（病区）是否符合规定。 2查看包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品目录，现场查看该 类药品管理是否符合规定。 3抽查 3 名相关医务人员考查相关管理知识与技能。 【】符合“” ，并 职能部门对上述工作进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“” ，并 查看相关规定、季度检查记录与资料。 （最好有简报） 3512 对高浓度电 解质、易混 淆（听似、 看似）、一 品多规或多 剂型药品如 在病区储存， 则必须做到 专柜加锁， 有高危药品 的标识，做 到全院统一 “警示标识” 。 【】符合“” ，并 在病区储存高浓度电解质、易混淆 （听似、看似）、一品多规或多剂 型药品，必须做到专柜加锁，有高 危药品的标识，做到全院统一“警 示标识”，符合率95%。 【】符合“” ，并 现场考查药库、调剂部门、临床科室（病区）该类药品管理是否符合规定。 352 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 【】 1所有处方或用药医嘱在转抄和执 行时有严格的核对程序，并有转抄 和执行者签字。 2有药师审核处方或用药医嘱相关 制度。对于住院患者，应由医师下 达医嘱，药学技术人员统一摆药， 护士按照规范实施发药，确保给药 安全。 3开具与执行注射剂的医嘱（或处 方）时要注意药物配伍禁忌，按药 品说明书应用。 4有静脉用药调配与使用操作规范 及输液反应应急预案。 5正确执行核对程序90%。 【】 1查看相关制度，现场抽查 2 名医务人员是否按规定执行。 2查看相关制度，现场抽查药学、护理人员各 2 名是否按规定执行。 3现场查看 2 份相关运行病历和 5 张相关门急诊处方是否符合规定，并现场抽 查 2 名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。 。 4查看相关操作规范及应急预案。 5现场抽查 5 名医务人员，考查其执行核对程序是否符合规定。 【】符合“” ，并 1建立药品安全性监测制度，发现 严重、群发不良事件应及时报告并 记录。 2临床药师为医护人员、患者提供 合理用药的知识，做好药物信息及 药物不良反应的咨询服务。 3职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施。 【】符合“” ，并 1查看相关制度与记录。 2现场询问相关科室医护人员、患者，并查看相关记录。 3查看相关规定、季度检查记录与资料。 （最好有简报） 3521 处方或用药 医嘱在转抄 和执行时有 严格的核对 程序，并由 转抄和执行 者签名确认。 【】符合“” ，并 【】符合“” ，并 正确执行核对程序90%。 现场抽查 5 名医务人员，考查其执行核对程序是否符合规定。 六、临床“危急值”报告制度 评审标准 评审要点 评审方法 361 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。 【C】 1有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、 电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值” 项目表。 3 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 1. 抽查 3 个医技科室有无制度与流程（影像、检验、 病理） 。 2. 有无“危急值”项目表。 3. 查以上科室各 2 人对上述制度与流程的知晓度。 【】符合“” ，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、 工作流程及项目表。 职能部门督查资料和科室材料，有无总结、分析和完善 该制度的工作流程及项目表。 3611 根据医院实际情 况确定“危急值” 项目，建立“危 急值”管理制度 与工作流程。 【】符合“” ，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度 的有效性进行评估。 查职能部门有效性评估资料，能否体现持续改进。 362 严格执行“危急值”报告制度与流程。 【】 1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内 容，能够有效识别和确认“危急值” 。 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者 识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核 确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。 3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 1. 查每科室 2 人对本部门“危急值”项目及内容是否 能 够有效识别和确认。 2. 见 3.2.3.1。 3. 见 3.2.3.1。 【】符合“” ，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过 网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目 的文字提示。 现场演示可否。 3621 严格执行“危急 值”报告制度与 流程。 （重点） 【】符合“” ，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 现场演示可否。 七、八见护理 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 评审标准 评审要点 评审方法 391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并 让医务人员充分了解。 【】 1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3每百张床位年报告10 件。 1. 查职能部门、内外科各两个病区有无制度与流裎。 2. 查有无制度和教育和培训资料（每年不少于一次） 。 3. 有无医疗安全（不良）事件的报告程序。 4. 统计 4 个病区床位数和年报告例数。 【】符合“” ，并 1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件， 采取防范措施。 2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3每百张床位年报告15 件。 4医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。 1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 同 C4 4. 抽查职能部门及临床科室 4 人了解知晓度。 3911 有主动报告医疗 安全（不良）事 件的制度与工作 流程。 （重点） 【】符合“” ，并 1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数 据库。 2每百张床位年报告20 件。 3改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降 低漏报率。 1.现场调网络资料。 2.统计 4 个病区床位数和年报告例数。 3.职能管理部门有无持续改进措施，职工教育、培训计 划改进实施。 392 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统 开展网上报告。 【】 1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件 呈报实行非惩罚制度。 2严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定的规 定。 1. 查医院文件和管理部门资料。 2. 查医院文件有无制度和规定，查资料看执行情况。 【】符合“” ，并 激励措施有效执行。使用卫生部医疗安全（不良）事 件报告系统报告。 1. 查管理部门资料。 2. 现场调网络资料。 3921 有激励措施鼓励 医务人员参加 “医疗安全（不 良）事件报告系 统”网上自愿报 告活动。（） 【】符合“” ，并 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安 全（不良）事件报告系统建立网络对接。 现场调网络资料。 393 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与 规章制度上进行有针对性的持续改进。 【】 1定期分析安全信息。 2对重大不安全事件进行根本原因分析。 1. 查医、护管理部门和临床科室资料。 2. 同上。 【】符合“” ，并 1利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2对改进措施的执行情况进行评估。 1.查医、护管理部门资料。 2.同上。 3931 定期分析医疗安 全信息，利用信 息资源改进医疗 安全管理。 【】符合“” ，并 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患 者安全管理方案或制度规范。 查评审前一年的分析改进原始材料和完善、优化前后的 医院文件。 十、患者参与医疗安全 评审标准 评审要点 评审方法 3101 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育， 协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 【C】 1有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务 的相关规定。 2针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康 教育，提出供选择的诊疗方案。 3宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提 供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重 要性。 1.查医院相关规定。 2.查内外科各 2 个病区的健康教育、供患者选择的诊疗 方案的相关材料。 3.病区有无鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。 【】符合“” ，并 患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。 抽查内外科各 2 个病区各 2 个患者或亲属了解请况。 31011 针对患者疾病诊 疗，为患者及其 近亲属提供相关 的健康知识教育， 协助患者对诊疗 方案做出正确理 解与选择。 【】符合“” ，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 查管理部门资料。 3102 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、 药物使用等。 31021 主动邀请患者参 与医疗安全活动。 【】 1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接 受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输 液输血前，有具体措施与流程。 2鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 1. 医院有无规定和临床科室落实情况。 查各种知情同意实施与流程的执行情况，尤其药物治疗 或输液前。 2.随机抽查门诊和住院患者各 5 人了解落实请况。 【】符合“” ，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、 反馈，并提出整改措施。 查管理部门资料和临床科窒整改措施。 【】符合“” ，并 应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医 疗安全活动”取得的成效。 查管理部门资料。 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 评审标准 评审要点 评审办法 411 有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任 人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安 全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，执行医疗质量与医疗安 全管理和持续改进相关任务。 4111 有健全的质量管 理体系，院长是 第一责任人。 【】 1医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理 委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部 门、科室质量与安全管理小组等。 2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量 管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续 改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指 1、提交以医院文件颁布的各委员会组成名单、质量管 理各职能部门人员配备一览表、各临床科室质量管理小 组名册； 2、提交医院质量管理构架图、提交可以体现院科两级 管理的客观材料； 3、检查各质量管理组织职责； 4、现场考查院领导和各部门负责人质量与安全管理相 关知识、管理职责及其落实情况。 标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职 责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 【】符合“” ，并 1各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有 记录。 2院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改 进措施执行过程中起到领导作用。 1、医院领导班子和各委员会至少每季度召开一次质量 与安全管理专题会，必要时随时开会，讨论管理中存在 的问题和持续改进的措施。 2、查看相关会议记录，在讨论和解决质量与安全问题 时，院领导和各部门负责人能科学决策。 【】符合“” ，并 1依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门， 配置充足人力。 2院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相 关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 1、设立质量控制与安全管理办公室，至少配备 2 名专 职人员，4 名兼职人员（分别负责医、护、技、院感、 药剂、门诊质量与安全管理） 2、查院长对各相关专业委员会活动支持情况（人、财、 物、培训） 4112 科主任是科室质 量与安全管理第 一责任人，负责 组织落实质量与 安全管理及持续 改进相关任务。 【】 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3.有科室质量与安全管理制度并落实。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录 科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、 感染监控医师和监控护士组成，科主任为组长，结合科 室实际制定管理制度和工作计划并落实到位，检查相关 工作记录和文字材料。 【】符合“” ，并 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出 改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本科室进行 不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指 标进行分析，提出整改意见。 【A】符合“B”，并 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再 改进意见。 查科室能否使用PDCA方法及信息化质控等工具，对前次 整改意见落实情况进行评价，提出再整改意见。 412 有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、 医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管 理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。 定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策 提供支持。 4121 有医院质量与安 全管理委员会及 各质量相关委员 会，人员构成合 理，职责明确。 【】 1院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领 导和协调各相关委员会工作。 2各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、 伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染 管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理 质量管理委员会等。 3各委员会有明确的职责与人员组成。 1、院长作为医院质量与安全管理第一责任人，将医疗 质量和安全作为科室综合目标管理的重要内容，对科室 实行综合目标管理； 2、各委员会有适宜的工作与管理制度及明确的工作职 责，并符合卫生主管部门和行业管理组织的要求； 【B】符合“C”，并 各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理 组织功能，成员兼任不超过三项。 查各委员会成员名单 【A】符合“B”，并 用案例表明医院质量与安全管理委员会发挥统领作用。 典型案例看医院质量与安全管理委员会统领相关委员会 工作情况。 【】 1各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少 于 2 次，有记录。 2各相关委员会定期向医院质量与安全管理委员会做 工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划， 提供决策支持。 1各委员会定期召开相关质量与安全会议，定期分析、 总结工作和存在的问题，每年不少于 2 次，有记录。 2各相关委员会每半年 1 次向医院质量与安全管理委 员会做工作汇报。医院制定的年度质量与安全管理目标 及计划均通过各委员会讨论决定。 【】符合“” ，并 依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量 相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域 的质量与安全工作。 查相关委员会资料。 4122 医院质量与安全 管理委员会及各 质量相关委员会 能在质量与安全 管理中发挥作用。 【A】符合“B”，并 1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记 录。 2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量 与安全管理及持续改进，效果明显。 1、查相关委员会资料 2、查有无组织间分工协作机制 4.1.3 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考 核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。 【C】 1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目 标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计 划与考核方案。 2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量 管理职能，工作有记录。 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期 （至少每季一次）检查与评估，工作有记录。 4.定期分析医疗质量评价工作的结果。 1、查相关部门工作计划、考核方案及考核记录 2、查每季度质量简报。 3、查对重点部门，关键环节和薄弱环节，每季度相关工作记 录。 【B】符合“C”，并 1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对 全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监 督职能。 2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。 3.有多部门质量管理协调机制。 4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量 缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相 应措施。 1、设立质量控制办公室，配备不少于2名专职工作人员，对 全院医疗质量进行审核、评价、监督。 2、检查医务、护理、院感等部门履职情况。 3、医疗质量督查有医务、护理、院感、药事、临床专家等多 部门参加。 4、提交运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资 料对质量与安全工作实施监控的措施及相关原始记录。 4.1.3.1 医疗、护理等管理职 能部门组织实施全面 医疗质量管理与医疗 安全管理和持续改进 方案，承担指导、检 查、考核和评价医疗 质量管理工作，严格 记录，定期分析，及 时反馈，落实整改， 并建立多部门质量管 理协调机制。 【A】符合“B”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明 显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的 医院文化。 1、比较评审期内个质量与安全控制指标，能体现持续改进与 提高。 2、查医院文化建设规划，看是否体现全面质量管理的文化理 念。 二、医疗质量管理与持续改进 评审标准 评审要点 421 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 【】 1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、 考核标准、考核办法、质量指标。 2有医疗质量管理考核体系和管理流程。 1、查医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度； 2、检查医疗质量管理考核体系，包括考核标准、考核 办法、质量指标和管理流程。 【】符合“” ，并 1落实医疗质量考核，有记录。 2对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、 总结、反馈及改进措施。 1、检查落实医疗质量考核的记录。 2、查看方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、 总结、反馈及改进措施。 4211 有医疗质量管理 和持续改进实施 方案及相配套制 度、考核标准、 考核办法、质量 指标、持续改进 措施。 【】符合“” ，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 比较评审期内质量与安全控制指标的实际数据，看能否 体现持续改进和提高。 【】 1有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术 期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准 与措施。 2有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥 镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管 理标准与措施。 3有主管职能部门监管。 1、检查相关资料，医疗质量关键环节（如危急重患者 管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 等）管理标准与措施符合诊疗规范与管理要求； 2、检查相关资料，重点部门（急诊室、手术室、血液 透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿 病房等）的管理标准与措施符合相关要求； 3、明确监管的职能部门。 4212 有医疗质量关键 环节、重点部门 管理标准与措施。 【】符合“” ，并 1相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并 落实。 1、随机抽查相关部门工作人员对本岗位相关质量管理 标准及措施的知晓率； 2、按照管理标准和措施，检查落实情况； 2职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的 落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 3、检查相关文字材料，考查主管部门对各项管理标准 与措施进行检查、分析、反馈，并提出改进措施等情况。 【】符合“” ，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 抽查关键环节和重点部门管理控制标准的实际结果，比 较评审期内有无改进和提高。 422 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 【】 1医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且 符合本院实际。 2有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心 制度。 切合医院实际制定系列医院管理规章制度，包括完善的 质量管理制度规章制度和明确的核心制度。 【】符合“” ，并 1能够覆盖本院医疗全过程。 2对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、 作废等有统一流程。 1、管理制度符合卫生部医院管理制度条款，内容 符合相关法律法规要求，能覆盖本院医疗全过程； 2、检查制度的制定、审核、批准、发布、作废等流程。 4221 根据法律法规、 规章规范以及相 关标准，结合本 院实际，制定完 善的覆盖医疗全 过程的质量管理 规章制度，并及 时更新，切实保 证医疗质量。 【】符合“” ，并 对制度能够定期修订和及时更新。 根据形势发展及时修订和更新制度，检查相关制度是否 符合最新政策要求。 【】 1落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 2有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位 相关制度。 3有主管职能部门监管。 1、通过检查病案、现场询问和阅读文字材料等，逐项 检查 14 项核心制度的落实情况。 2、查看培训资料，并现场询问 4 个科室的 10 名临床医 护人员对核心制度的知晓率； 3、检查主管职能部门对落实核心制度的监管记录。 4222 执行医疗质量管 理制度，重点是 核心制度。 【】符合“” ，并 院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 查看医院和本科室定期（每季度不少于一次）对制度的 执行情况的督导检查记录并提出整改措施。 【】符合“” ，并 用监管结果或数据来表达改进的成效。 各项整改措施落实到位，效果明显。 【】 1有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 2对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循 本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。 1、制订切合本院工作实际的各专业临床技术操作规范 和临床诊疗指南； 2、检查院科两级相关培训资料。 【】符合“” ，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 检查院科两级对各种规范、指南执行情况的督导检查记 录与整改措施。 4223 有临床技术操作 规范和临床诊疗 指南。 【】符合“” ，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充 完善。 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充 完善。检查规范和指南是否符合相关专业的最新要求 423 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度” ，强化“基础理论、基本 知识、基本技能”培训与考核。 【】 1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基” 培训内容、要求、重点和培训计划。 3有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 4有指定部门或专职人员负责实施。 1、查看医院各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 2、制定年度培训计划，包括“三基”培训内容、培训 要求、培训重点、培训对象、培训时间、培训教师等； 3、现场考核技能培训设施、设备；检查评审期内培训 经费落实情况； 4、有指定部门或专职人员负责实施。 【】符合“” ，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖 率95%。 根据培训计划，检查培训的原始资料，包括培训教材或 课件，培训记录、签到、照片、考试卷及成绩表等。要 求在岗人员培训覆盖率 95%。 4231 坚持“严格要求、 严密组织、严谨 态度” ，强化“基 础理论、基本知 识、基本技能” 培训与考核。 【】符合“” ，并 在岗人员参加“三基”考核合格率95%。 现场抽调 20 名医师进行三基能力理论考试，60 分为合 格，合格率 95%以上。 424 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不 良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 【】 1有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、 分析、处理和监控等内容。 2针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范， 严格落实，防范不良事件的发生。 3发生不良事件，相关人员主动报告，无隐瞒和漏报。 4根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。 1、检查医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、 分析、处理和监控等内容； 2、检查针对主要风险制定的管理制度、流程、预案或 规范以及落实的原始记录； 3、检查医疗不良事件主动报告制度以及报告记录； 4、检查医疗风险预警制度以及预警通告记录。 【】符合“” ，并 对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措 施。 检查对医疗风险防范流程执行情况的检查、反馈记录以 及改进措施。 4241 有医疗风险管理 方案。 【】符合“” ，并 1建立跨部门的协调与讨论机制。 2有信息化的医疗风险监控与预警系统。 3、有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程 序。 1、医疗、护理、药剂、卫材等部门由分管院领导牵头， 定期开会讨论不良事件发生情况及防范措施落实情况； 2、现场检查信息化的医疗风险监控与预警系统设置情 况 3、检查是否有将风险管理与质量管理有机结合的工作 制度与程序。 4242 落实患者安全目 标。 【】 1医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者 安全管理的基本任务。 2为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资 源。 3组织“患者安全目标”